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ENFERMEDADES
EMERGENTES Y
REEMERGENTES
DAFNE MORENO PAICO
MÉDICO EPIDEMIOLOGO
Enfermedades emergentes y
reemergentes: amenaza permanente


Alrededor de 30 años, hubo un largo y sostenible
optimismo por el control y la derrota de varias
enfermedades infecciosas a nivel mundial, debido a
pasos avanzados de alta tecnología en nuevos
antimicóticos, antibióticos y vacunas eficientes y
seguras.
En los últimos años la situación sanitaria mundial ha
estado dominada por la prevalencia de las
enfermedades
transmisibles,
las
mismas
que
representan una pesada carga de morbilidad y
mortalidad para muchos países, especialmente los
subdesarrollados.
Enfermedades emergentes y
reemergentes: amenaza permanente

En los últimos 15 - 20 años, las organizaciones
internacionales (OMS y el CDC), han visto con gran
preocupación la reaparición de antiguas enfermedades o
la aparición de resistencia a las terapias estándares
para algunas enfermedades de importancia por su
morbilidad y/o mortalidad.
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
Enfermedad re-emergente aquella que en los últimos
20 años ha reaparecido produciendo un nuevo impacto.
Enfermedades infecciosas emergentes son aquellas
recién descubiertas las cuales causan serios problemas
de salud local o internacionalmente.
En los últimos 20 años se han descubierto más de 30
nuevos gérmenes productores de nuevas enfermedades
o síndromes.
En 1992, un informe publicado por el Instituto de
Medicina de las Naciones Unidas, llamaba la atención
sobre ciertos signos indicadores de que la lucha contra
las enfermedades infecciosas distaba mucho de ser un
éxito.

Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen la
infección por el HIV, agente causal del SIDA, la fiebre
hemorrágica producida por el virus Ebola, con un alto
potencial de diseminación y que ha causado pánico en
algunos países africanos; nuevas formas del cólera, la
enfermedad de los legionarios, la enfermedad de Lyme,
el síndrome pulmonar por hantavirus, la colitis
hemorrágica con síndrome hemolítico urémico debido a
E. coli enterohemorrágica, la nueva variante de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, que se considera
asociada con la encefalopatía espongiforme bovina,
entre otras.
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
Enfermedades reemergentes se consideran aquellas
supuestamente controladas, en franco descenso o
prácticamente desaparecidas, que vuelven a constituir
una amenaza sanitaria y que frecuentemente
reaparecen en proporciones epidémicas.
La tuberculosis ha sido un ejemplo de enfermedad
reemergente, en parte debido a la asociación con la
infección con el VIH a nivel mundial; el cólera en el
continente americano, donde no se reportaba desde
hacía más de 100 años; la peste en la India y Perú; el
dengue que se ha expandido en la mayoría de los
países de América Latina. Enfermedades prevenibles
por vacunas como la difteria y la poliomielitis afectan
nuevamente a naciones que llevaban años sin ellas por
descenso en las coberturas de inmunización,
deficiencias técnicas, graves problemas económicos u
otros del orden social.

Con la aparición de enfermedades exóticas en países
desarrollados, se incrementa la resistencia a los
antimicrobianos a causa del amplio y mal uso, hasta tal
punto que la farmacorresistencia se está convirtiendo en
uno de los principales obstáculos para el control de
estas infecciones. La emergencia o reemergencia ante
estas enfermedades está, además, influenciada por: el
deterioro de la infraestructura de la salud pública, los
cambios demográficos, el crecimiento de la población y
de su estructura etárea; los cambios conductuales como
la promiscuidad sexual y la drogadicción; las
alteraciones ecológicas como la deforestación, los
movimientos internacionales de personas con el traslado
de microbios de una región a otra y el transporte de
mercancías.
Panorama mundial
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Desde 1992, la alarma se ha extendido por el mundo
entero. La OMS han instado a los estados miembros a
fortalecer la vigilancia para una rápida detección de
enfermedades reemergentes y a la pronta identificación
de las nuevas.
Las enfermedades infecciosas que ocasionan el 25 %
de todas las atenciones médicas a nivel mundial
amenazan a la salud pública y contribuyen de modo
importante a elevados costos de la atención sanitaria, a
nivel mundial continúa siendo la principal causa de
muerte.
Panorama mundial
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
El paludismo se mantiene como una gran carga sanitaria
para la humanidad; por año se diagnostican entre 300 y
500 millones de casos, poco más de 2 000 personas
corren el riesgo de contraerlo; con más del 90 % de los
casos en el África, al sur del Sahara. Los cálculos sobre
la mortalidad son de 1,5 a 2,7 millones de defunciones.
El SIDA ha continuado su tendencia ascendente y los
estimados de ONUSIDA para diciembre de 1997 eran de
30,6 millones de personas viviendo con el VIH/SIDA,
con 16 000 infecciones por día. Se señala que para el
2010 se habrá duplicado o triplicado la mortalidad en los
menores de 5 años.
Panorama mundial
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
El cólera resurge con fuerzas en distintas regiones del
mundo. Incursionando en las Américas con más de un
millón de casos y en África 55 000 y 33 000
defunciones; también, aparece en Asia un nuevo biotipo,
el vibrión colérico 0139. Brotes devastadores ocurren en
los campos de refugiados de Ruanda así como en
Afganistán, Brasil, Guinea-Bissau y Somalia en los
últimos años.
La peste ha causado serios estragos en la India. La
fiebre amarilla en Kenya, la fiebre del Valle de Riff en
Egipto, el dengue en centro y suramérica, con 240 000
casos y en Australia, la fiebre hemorrágica boliviana en
Bolivia. Otras fiebres hemorrágicas como las producidas
por virus Marburg y Ebola han causado verdaderos
desastres en los países africanos. El más reciente brote
por virus Ebola en Uganda causó más de 100 casos,
con una letalidad superior al 50 %.
Panorama mundial

Algunas enfermedades prevenibles por vacunas como la
difteria y la poliomielitis, han reaparecido con fuerza en
territorios de la antigua Unión Soviética. Enfermedades
consideradas
exóticas
para
muchos
países
desarrollados han aparecido como la enfermedad de
Chagas en EE.UU. y Canadá, vinculadas con las
transfusiones de sangre procedente de inmigrantes.
Situación en las Américas

El cólera regresó al continente americano en
proporciones epidémicas en el año 1991 y se mantiene
de forma endemoepidémica en muchos países. La OPS
ha calculado más de 200 000 millones de dólares para
controlar la pandemia en la región, la que está vinculada
a factores como el saneamiento público, el tratamiento
inadecuado de las aguas y el alto grado de pobreza.
 En el Perú durante los últimos 40-50 años se han
presentado casos de peste humana y en el último
decenio han presentado brotes epidémicos.
 La malaria en los últimos 10 años tiene una incidencia
anual alrededor del millón de casos. Se estima que 298
millones de personas, el 37,9 % del total de la población
de las Américas viven en zonas donde las condiciones
ambientales son propicias para la transmisión de la
malaria
Situación en las Américas

Si bien el dengue y el dengue hemorrágico tienen un
alcance mundial, su surgimiento como importante
problema de salud pública ha sido muy notable en las
Américas, donde desde 1989 a 1993 el número de
casos aumentó 60 veces en comparación con el
quinquenio anterior. Hoy se ha tornado hiperendémico
en muchos países de las zonas tropicales del continente
americano. En los últimos 10 años, se han presentado
epidemias importantes en países de la región después
de un período de más de 50 años en los que la
enfermedad estuvo casi ausente.
Situación en las Américas


La OPS calcula más de 1,5 millones de personas
infectadas por el virus del SIDA y la coinfección con la
tuberculosis por lo que constituye un importante
problema para la salud pública de la región.
En años recientes se han descubierto nuevos virus
patógenos entre los que se cuentan a los causales de
las fiebres hemorrágicas argentina, boliviana y
venezolana.
La
fiebre
amarilla
afecta,
fundamentalmente, a 5 países de la zona tropical,
ocurren brotes pequeños en la población expuesta.
Reapareció de forma notable en Perú en 1995, cuando
apareció el brote más grande de la historia de este país
con una letalidad de casi el 50 %.
Situación en el Perú

La Epidemia del Cólera de 1991, que se extendió por 5
años no sólo en el Perú sino en toda América Latina. La
reaparición de V. cholerae en la región después de 100
años, produjo un impacto notable en nuestra deteriorada
economía de ese momento; sin embargo, el uso racional
del conocimiento científico de ese momento sobre esta
enfermedad y sobre su causa más importante de
muerte, la insuficiencia renal aguda fue manejada en
forma adecuada, lo que permitió una baja letalidad.
Situación en el Perú

Nuevas tecnologías en el diagnóstico nos permiten cuantificar
un problema de salud en la población y además minar los
factores de riesgo de enfermedades y/o de morir por una
enfermedad. La fasciola hepática es un parásito reconocido
en el Valle del Mantaro, a través de la ingesta de verduras de
tallo corto como los berros y otros.
 En el artículo (Scielo) "Fas2 Elisa y la técnica de
sedimentación rápida modificada por Lumbreras en el
diagnóstico de la Infección por Fasciola hepática", permite
identificar pacientes de Junín; que junto a la zona de Cusco y
Puno son 3 áreas endémicas de un parásito que no sólo
produce malestar clínico, sino otras veces produce problemas
de necesidad quirúrgica y aún septicemia a partir de
obstrucción biliar, cuando tenemos tratamiento de alta
eficiencia (95% de cura) con dosis única de Triclabendazole
para curar esta parasitosis.
Situación en el Perú

La resistencia antimicrobiana es un problema aún más
creciente. El uso exagerado y abusivo de antibióticos,
especialmente de amplio espectro; la automedicación
por períodos cortos de antibióticos para infecciones
habitualmente virales o leves, el uso inadecuado de
antibióticos especialmente en la "supuesta infección" de
muchos procedimientos quirúrgicos y ginecológicos que
no los requiere; el uso común de antibióticos en
animales, etc. han condicionado diversos y graves
problemas, como la tasa mundial creciente de
resistencia a la penicilina del neumococo y que en el
Perú se estima entre 2-8% de resistencia intermedia.
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El problema de la resistencia de Mycobacterium
tuberculoso (TBC-MDR) a la terapia estándar como se
ha reconocido en Rusia, Letonia, Lituania y la India; así
como en Argentina que tienen cifras mayores al 5%, han
obligado a enfatizar que el diagnóstico temprano y el
tratamiento directamente observado (DOTS) son las
armas más importantes para reducir esta opción. El
Perú con la segunda tasa de infección tuberculosa en la
región y un Programa Nacional de Control de
Tuberculosis reconocido y premiado por la OMS ha
demostrado que en condiciones de países del Tercer
Mundo, esta medida debe seguir siendo fortalecida.
La epidemia del SIDA y su relación con tuberculosis, así
como la crisis económica que no permite tener cultivos y
estudios de resistencia, han mostrado que en el Perú la
cifra de 3% o más de TBC-MDR es importante,
especialmente en el Cono Norte de Lima donde estimo
que es del orden 5-7% pero que llega a 10-15% en
pacientes con SIDA.
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
Esta resistencia antimicrobiana, también afecta a los
hongos como la candidiasis en pacientes con SIDA o
con neutropenia. La cándida se está haciendo resistente
a los azoles, por su uso indiscriminado, seleccionando
cepas de cándida no-albicans (glabratta y tropicalis,
etc.).
En el área parasitaria, en el Perú donde hay más de
200,000 casos de Malaria y en algunas zonas el 40% de
ellos son por P. Falciparum, parásito que fue reconocido
en toda la Amazonía, tiene una resistencia de más de
60% a Cloroquina y entre 30-50% de resistencia a
(Fansidar. Estas condiciones nos obligan a buscar
nuevos esquemas, más costosos y con nuevos efectos
adversos.

Los cambios ecológicos han permitido observar cambios
en la epidemiología de algunas enfermedades como la
bartonellosis que apareció en el Cusco de manera
nueva, presentando los nativos cusqueños formas
clínicas (anemia severa), como si fueran "viajeros no
inmunes".
Enfermedades Emergentes, se definen como nuevas infecciones
descubiertas en los últimos 30 años o enfermedades antiguas, cuyo
agente etiológico recién ha sido descubierto.
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

Los factores más importantes reconocidos son:
1. El aumento notable de la población creando Mega-ciudades.
2. Las migraciones nacionales e internacionales asociadas a
guerra, crisis económicas, etc.
3. Los cambios ecológicos inducidos por el hombre como la
deforestación de la amazonía.
4. Los viajes internacionales y la oportunidad de moverse de
lugares aislados a ciudades en tiempos tan cortos; ahora en menos
de un día se puede viajar de un lugar remoto de Africa a Londres o
de un lugar aislado de la amazonía a Nueva York.
5. El cambio en las costumbres sexuales y comportamiento sexual
de todas las culturas y religiones.
6. La tecnología nueva de alimento y el consumo de productos, con
potencial de transmitir enfermedades nuevas.

De las últimas 50 enfermedades nuevas, un número
importante se han descubierto o estudiado en América Latina.
En nuestro país, la descripción original del Dr. J. Naranjo
G.(Universidad Peruana Cayetano Heredia) se confirma
existencia por Ynés Ortega y col. Cyclospora cayetanensis en
pacientes con SIDA o niños malnutridos.
 La presencia del SIDA con todo su impacto a nivel
internacional y también en nuestro país, se ha reconocido
que tiene 20 años de su descubrimiento pero ya se convirtió
en uno de los 3 agentes infecciosos que producen más
muertes anuales, especialmente en el Tercer Mundo.
 Otro virus, que es el primer retrovirus que se aisló en 1980 en
el curso de "epidemia" de leucemia en el Sur del Japón y en
pacientes con linfoma en USA, el HTLV-1. Este virus produce
infección permanente y está presente en el Perú,
básicamente por la migración de población africana en la
época del tráfico de esclavos hace más de 400 años y que
permitió llevar este virus a diversas zonas del Perú; una
segunda migración corresponde a población japonesa
ubicada en el Perú sólo hace 100 años.

Esta infección, por HTLV I, endémica en nuestro país, se
asocia a 3 problemas:
 1.Asociación con Paraparesia espástica tropical, donde
nuestro país tiene más allá de 15 estudios, inicialmente
conducidos por L. Trelles.
 2.Asociación con Linfoma/Leucemia de Célula T (ATLL)
reconocido en el Perú como una causa importante en
linfomas no Hodgkin. El 10% de pacientes con
Linfoma/No Hodgkin tienen HTLV I.
 3.Inmunodepresión que produce formas severas de
strongyloidiasis, de acarosis ("Sarna noruega"), micosis
superficial severa, onicomicosis, etc.

Otras enfermedades nuevas son temidas por su alta
mortalidad,
tal como el Ebola en Africa y las
enfermedades meníngeas en América Latina, así como
el Virus Guanarito de Venezuela. La Amazonía se
convierte en reservorio de potenciales infecciones
provenientes de animales silvestres; un caso estudiado
es el impacto de la deforestación de la amazonía con
cambios ecológicos que creó condiciones de crecimiento
de número de casos de arbovirus en Loreto (Oropuche,
Mayaro y otros). Otros cambios hicieron visible las
infecciones por Hantavirus descubierto en las reservas
indias del Sur de USA pero ahora, detectado en Chile y
Argentina.

Nuevas tecnologías alimenticias, también han generado
nuevos problemas: las infecciones por E. coli
enterohemorragica 0156, producto de síndrome
Urémico-Hemolítico en niños, ha sido reconocido como
una causa importante en el consumo de hamburguesas
de centros de "consumo de comida rápida". Esta
condición ha sido señalado en Lima pero su impacto
mayor se ha visto en Buenos Aires y Santiago de Chile.
La década de los 90 se vio afectada por la epidemia de
la Encefalopatía bovina spongiforme ("de las vacas
locas") en Europa, produciendo una nueva enfermedad
con un nuevo tipo de partícula: los prion.

Finalmente, las nuevas amebas de vida libre que se
encuentran en aguas contaminadas (ríos, acequias,
lagunas, etc.) producen ocasionales muertes por
invasión del SNC. En el Perú, se tiene la más larga
experiencia con la especie recién descrita en 1990:
Balamuthia mandrillaris. Más de 55 casos probables han
sido detectados en los últimos 10 años, con una
mortalidad casi del 100%. Estos casos provienen de
Lima, Piura e Ica.
ENFERMEDADES EMERGENTES Y REEMERGENTES AGRUPADAS
SEGÚN
AGENTE ETIOLÓGICO
Virales
Influenza A virus(H5N1)
- SARS
-Dengue
-EEB/CJ (Encefalopatía
espongiforme
bovina/Creutzfeld Jacob)
-Encefalitis de origen
zoonotico (Virus Hendra y
Nipsh)
-Fiebre amarilla
-Fiebre del Nilo Occidental
-Fiebre Ebola
-Hantavirosis
-Hepatitis C
-Hepatitis B
-Otras Hepatitis
- Virus de la
Coriomeningitis Linfocitaria
-Rotavirosis
--Otras
Bacterianas
Bruselosis
-Cólera
-Cólera (0139)
-Difteria
-Ehrlichiosis
-Enfermedad de Lyme
-Enfermedades con
microorganismos con
resistencia antimicribiana
en aumento.
-Enfermedad Invasora por
Streptococcus pyogenes
Fiebre Q
-Legionelosis
-Leptospirosis
-Peste bubonica
-Rickettsiosis
- SAMR adquirido en la
comunidad
-Síndrome urémico
hemolítico
- Gastritis por Helicobacter
pylori
-Salmonelosis
- Otras
Parasitarias
- Amebas de Vida libre:
Balamutiasis,
Acantamebiasis y
Naegleriasis
-Blastocistosis
-Babesiosis
-Criptosporidiosis
-Ciclosporiosis
-Enfermedad de Chagas
-Entrongilodosis
-Isosporiasis
-Leishmaniasis
-Microsporidiasis
- Malaria o Paludismo
Resistente
-Pediculosis
-Sarna
-Toxoplasmosis
-Hidatidosis
- Toxocariasis
- Loxoscele
- Triquinosis (Trichinella
spiralis )
-Otras
Micóticas
-Aspergilosis
-Criptococosis
-Feohifomicosis
-Hialohifomicosis
-Histoplasmosis
-Pneumocistosis
-Zigomicosis
- Otras
Causas
4.
5.
6.
7.
8.
Cambios en el comportamiento y demografía humana.
El impacto de la nueva tecnología y la industria.
El desarrollo económico y los cambios en la utilización
del suelo
Aumento en el comercio y viajes internacionales
Adaptación y cambios en la biología microbiana
El deterioro en los programas de salud pública
Desigualdades sociales
Bioterrorismo

Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias U.S. 1992.
1.
2.
3.
¿Qué es el RSI?

Conjunto de normas y procedimientos
acordados por 193 países para limitar la
propagación internacional de epidemias y
otras emergencias de salud pública;
 incrementar la seguridad de la salud pública
global;
 minimizar interferencias a los viajes, el
comercio y las economías.
Reglamento Sanitario Internacional

En síntesis
• Desarrollo
laborioso:
•
Asambleas
Mundiales de la
Salud
 Impulso
debido a:
• SARS
• Bioterrorismo
• Gripe Aviar
Cambio de Paradigma
• De control de fronteras hacia contención de la fuente
• De la lista de enfermedades hacia todas amenazas de salud pública
• De medidas preestablecidas hacia respuestas adaptadas
Reglamento Sanitario Internacional
Títulos










Título I: Definiciones, Finalidad y Alcance,
Principios, y Autoridades Responsables
Título II: Información y Respuesta de Salud Pública
Título III: Recomendaciones
Título IV: Puntos de Entrada
Título V: Medidas de Salud Pública
Titulo VI: Documentos Sanitarios
Título VII: Tasas Sanitarias
Título VIII: Disposiciones Generales
Título IX: Lista de expertos del RSI, Comité de
Emergencias y Comité de Examen
Título X: Disposiciones Finales
Fortalecimiento de las Capacidades Nacionales
Fortalecer los Sistemas Nacionales de Vigilancia
• Línea cronológica
2 años + 3 + (2) + (hasta 2)
2007
2009
Planificación
2012
2014
2016
Implementación
“Lo antes posible pero a más tardar cinco años después de la entrada en vigor…”
(Artículos 5, 13)
Prevención y respuesta ante emergencias
internacionales de Salud Pública



Fortalecer los sistemas mundiales de alerta y
respuesta de la OPS/OMS
Fortalecer la gestión de riesgos específicos
Artículo 5 al 14
 Vigilancia
 Notificación
 Información: Compartir
 Consultas
 Otros Informes
 Verificación
 Aportación de información por OPS/OMS
 Determinación de Emergencias de S.P. de
importancia internacional
 Respuesta de Salud Pública
 Cooperación OMS con otras organizaciones
Artículo 4 Autoridades responsables
 1. Cada Estado Parte designará o establecerá un Centro Nacional
de Enlace para el RSI y a las autoridades responsables, dentro de
su respectiva jurisdicción, de la aplicación de medidas sanitarias de
conformidad con el presente Reglamento.
 2. Los Centros Nacionales de Enlace para el RSI deberán poder
recibir en todo momento las comunicaciones de los Puntos de
Contacto de la OMS para el RSI a que hace referencia el párrafo 3
de este artículo. Las funciones de los Centros Nacionales de Enlace
para el RSI incluirán:
 a) enviar a los Puntos de Contacto de la OMS para el RSI, en
nombre del Estado Parte de que se trate, comunicaciones urgentes
relativas a la aplicación del presente Reglamento, en particular
 las previstas en los artículos 6 a 12; y
 b) difundir información a las unidades pertinentes de la
administración del Estado Parte de que se trate, incluidas las
responsables de la vigilancia y la presentación de informes, los
puntos de entrada, los servicios de salud pública, los dispensarios y
hospitales y otros departamentos del gobierno, y recibir información
de ellas.
Artículo 6 Notificación
 1. Cada Estado Parte evaluará los eventos que se
produzcan en su territorio valiéndose del instrumento de
decisión a que hace referencia el anexo 2. Cada Estado
Parte notificará a la OMS por el medio de comunicación
más eficiente de que disponga, a través del Centro
Nacional de Enlace para el RSI, y antes de que
transcurran 24 horas desde que se haya evaluado la
información concerniente a la salud pública, todos los
eventos que ocurran en su territorio y que puedan
constituir una emergencia de salud pública de
importancia internacional de conformidad con el
instrumento de decisión, así
como toda medida
sanitaria aplicada en respuesta a esos eventos. Si la
notificación recibida por la OMS comprende algo que
sea de la competencia del Organismo Internacional de
Energía
Atómica
(OIEA),
la
OMS
notificará
inmediatamente al OIEA.

2. Una vez cursada la notificación, el Estado Parte
seguirá comunicando a la OMS información oportuna,
exacta y suficientemente detallada sobre la salud
pública de que disponga relativa al evento notificado,
con inclusión, en lo posible, de definiciones de los
casos, resultados de laboratorio, origen y tipo del riesgo,
número de casos y defunciones, condiciones que
influyen en la propagación de la enfermedad y las
medidas sanitarias aplicadas; y notificará, cuando sea
necesario, las dificultades surgidas y el apoyo necesario
en la respuesta a la posible emergencia de salud pública
de importancia internacional


Artículo 7 Notificación de información durante eventos
imprevistos o inusuales
Si un Estado Parte tiene pruebas de que se ha
producido un evento imprevisto o inusual, cualquiera
que sea su origen o procedencia, que podría constituir
una emergencia de salud pública de importancia
internacional, facilitará a la Organización Mundial de la
Salud toda la información concerniente a la salud
pública. En esos casos, se aplicarán en su totalidad las
disposiciones previstas en el artículo 6.

En resumen, las enfermedades re-emergentes y
emergentes son de gran importancia para el país. Las
instituciones de salud, los centros académicos, los
centros de investigación, etc., deben trabajar
coordinadamente en la vigilancia adecuada, diagnóstico
temprano y prevención satisfactoria. La coordinación
debe ser nacional e internacional ya que la globalización
de las Enfermedades Infecciosas, así lo exige.