Le vertigini o Maria Stella Padula “capogiri”, “giramenti di testa”,

Download Report

Transcript Le vertigini o Maria Stella Padula “capogiri”, “giramenti di testa”,

Le vertigini o

“capogiri”, “giramenti di testa”, “mi gira tutto”, “la stanza sembra girare”, “mi sento cadere”;…

Maria Stella Padula

Medico di Medicina Generale Modena

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso clinico



Un Paziente di 60 anni, va dal medico perchè da 20 gg. Mentre cammina si sente tirare sempre piu’ verso destra quando cammina, senza una vera e propria vertigine.



Non segni uditivi associati.

Formazione Specifica di MG Bologna

Un meccanico di 58 anni si presenta dal suo medico per brevi episodi vertiginosi. Gli episodi, iniziati circa una settimana prima, sono scatenati da specifici movimenti, come girarsi nel letto, coricarsi o alzarsi dal letto, flettersi sulla schiena, rialzarsi, etc. Un episodio lo ha risvegliato dal sonno. Gli episodi iniziali erano associati a nausea ed a vomito. Il paziente lamenta inoltre ora capogiri aspecifici e difficolta’ a mantenere l’equilibrio durante la deambulazione.

Cupulolitiasi Labirintite Cervicopatia panico

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso clinico

 Donna di 35 anni che lamenta da circa due anni improvvise vertigini oggettive della durata di pochi minuti, accompagnate da acufeni non ben lateralizzati e senso di orecchio chiuso, soprattutto nei periodi premestruali. Si associano nausea, cefalea ed astenia, ipoacusia.



Meniére



Cervicopatia



TIA



labirintite

Formazione Specifica di MG Bologna

DEFINIZIONE

 Il termine

vertigine: da

“

vertere

”, significa “ girare ”; la vertigine vera si accompagna di regola ad un’illusione di

movimento

Formazione Specifica di MG Bologna

VERTIGINE

E’ un’ erronea sensazione di movimento  del corpo rispetto all’ambiente che lo circonda (vertigine soggettiva)  dell’ ambiente rispetto al soggetto (vertigine oggettiva)

Distintinzione clinica



pseudovertigini

 le

vertigini propriamente dette

che si distinguono

in periferiche

(labirinto e n. vestibolare) e

centrali

Formazione Specifica di MG Bologna

È vertigine ?

 La vertigine oggettiva è un’illusione di rotazione (dovuta ad uno squilibrio di attività fra n. vestibolare destro e sinistro)  La vertigine è sempre temporanea  La vertigine è sempre peggiorata dai movimenti del capo  C’è nistagmo ...

Formazione Specifica di MG Bologna

Se non è vertigine

 Può essere:  Lipotimia (sensazione di imminente perdita di coscienza)… cardiovascolare, da ipoglicemia  Disequilibrio (compare solo quando il paziente cammina)  Sensazione di testa leggera (da iperventilazione, deficit sensoriale multiplo, ansia) Formazione Specifica di MG Bologna

perchè attenzione ...

 Se è vero che:  gli attacchi di panico sono una causa comune di “capogiro”  È anche vero che:  Pazienti con vertigine vera non diagnosticata come tale (“solo un po’ di stress”) possono sviluppare un disturbo da attacchi di panico. Formazione Specifica di MG Bologna

V

ertigini e Medicina Generale



È molto frequente nell’ASSISTENZA PRIMARIA:

“… il medico generale è il primo medico a vedere il paziente e prende

decisioni iniziali su qualsiasi problema,

indipendentemente dall’organo…” Formazione Specifica di MG Bologna

in MG

davanti ad un paziente che presenta un disturbo non ben definito



bisogna sospettare di tutto, fino quando non si è dimostrato il contrario….perché la maggior parte delle malattie gravi ha un esordio simile a malattie assai frequenti e banali… perchè

la stragrande maggioranza delle consultazioni avviene per malattie banali… Formazione Specifica di MG Bologna

studi universitari

 viene insegnato che le cause di vertigini sono la malattia di stenosi aortica e più comuni Ménière, la l’insufficienza vertebro basilare;  nella così realtà le cose non stanno proprio Formazione Specifica di MG Bologna

Cause di vertigine

al VI posto dei 20 disturbi più frequenti in MG 0,5-1% dei pazienti in MG in 1 anno 4 3 2 5 13 14 22 32 VPPB Funzionali Def. Vest.

Cerebel Meniere Vasc Ipot Ort Altro

Formazione Specifica di MG Bologna

obiettivo

 IL medico di medicina Generale di fronte al paziente che lamenta “vertigine”, essendo il primo medico consultato, deve avere un diagnostico corretto orientamento perché da esso dipendono le successive tappe diagnostiche e terapeutiche; Formazione Specifica di MG Bologna

Obiettivo:

il MMG deve saper

distinguere le vertigini “vere” da tutte le altre numerose sensazioni erroneamente definite come tali

, 

saper interrogare il paziente



eseguire alcuni test clinici specifici presso lo studio e il domicilio del paziente;



richiedere eventuali esami strumentali e inviare dallo specialista quando necessario



Deve monitorare il paziente nel tempo.



Rassicurare il paziente occupandosi del suo problema;

Formazione Specifica di MG Bologna

Compito del MMG

1- differenziare



la “pseudovertigine” dalla vertigine “vera”



la vertigine centrale dalla periferica

Formazione Specifica di MG Bologna

Compito del MMG

2 impostare un corretto iter diagnostico

, inviare il paziente dallo specialista se necessario … perché dal suo primo intervento, dipendono le successive tappe diagnostiche e terapeutiche

 3 impostare una terapia sintomatica Formazione Specifica di MG Bologna

Percorso logico per la diagnosi sintomi

sospetto di sede della

lesione(centrale periferica)

natura del danno

tipo di approccio clinico, diagnostico e terapeutico.

Formazione Specifica di MG Bologna

Etiopatogenesi Pensare prima alle cause più frequenti e banali….

Formazione Specifica di MG Bologna

in MG

davanti ad un paziente che presenta un certo disturbo



bisogna sospettare di tutto, fino quando non si è dimostrato il contrario….perché la maggior parte delle malattie gravi ha un esordio simile a malattie assai frequenti e banali… perchè

la stragrande maggioranza delle consultazioni avviene per malattie banali… Formazione Specifica di MG Bologna

Principali cause di vertigine



Periferiche



Centrali



Sistemiche

Formazione Specifica di MG Bologna

per mantenere l’equilibrio devono infatti essere salvaguardate due condizioni:



il controllo visivo,

cioè la possibilità di mantenere la fissazione dell’oggetto fermo o in movimento (

variare posizione degli occhi, con i movimenti del capo, del collo e del corpo);



il controllo della posizione del corpo nello spazio e dei suoi segmenti corporei tra di loro (per

gli input labirintici, visivi, uditivi, propriocettivi e tattili plantari) Formazione Specifica di MG Bologna

Etiopatogenesi

Formazione Specifica di MG Bologna

Le due condizioni si realizzano grazie alla funzione integrata di: 1.

segnali sensoriali periferici

(recettori periferici dell’apparato vestibolare e nervi afferenti), che informano circa la posizione del corpo nello spazio circostante

riconoscimento ed integrazione di questi segnali ad opera del sistema nervoso centrale (S.N.C.: nc del Tronco cerebrale e Corteccia)

Formazione Specifica di MG Bologna

Le due condizioni si realizzano grazie alla funzione integrata di: 3- esecuzione del programma motorio adattativo,

attraverso

i nervi

per il trasporto degli ordini dal centro alla periferia e muscoli, tendini ed articolazioni deputati all’esecuzione degli ordini.

Formazione Specifica di MG Bologna

1 3 3 1 4 Formazione Specifica di MG Bologna 2 1

per mantenere

il controllo visivo sull’ambiente richiede il cambio

di posizione degli occhi ( in coerenza con i movimenti del capo, del collo e del corpo);

Informazioni periferiche da

1 

Segnali labirintici dalle 3 coppie di canali semicircolari e delle macule e utricoli



Segnali retinici



Segnali propriocettivi (dai m.cervicali )

Formazione Specifica di MG Bologna

1 3 3 2 1 1 1

Informazioni periferiche da



Segnali labirintici dalle 3 coppie di canali semicircolari e delle macule e utricoli



Segnali retinici



Segnali propriocettivi (dai m.cervicali )

4 Formazione Specifica di MG Bologna

per mantenere

il controllo visivo sull’ambiente richiede il

cambio di posizione degli occhi, in coerenza con i movimenti del capo, del collo e del corpo);

Tali segnali vengono inviati (afferenze) ai  Nc. Vestibolari del Tronco encefalico 2 E controllati e modulati dal cervelletto Tali segnali vengono coordinati e coniugati nei 2 occhi per azione del FLM 3 Formazione Specifica di MG Bologna

1 3 3 2 1 1 1 Tali segnali vengono inviati (afferenze) ai 2- Nc. Vestibolari del Tronco encefalico E controllati e modulati dal cervelletto Tali segnali vengono coordinati e coniugati nei 2 occhi per azione del FLM 4 Formazione Specifica di MG Bologna

il controllo della posizione del corpo nello spazio e dei suoi segmenti corporei tra di loro (POSTURALE)



per

gli input labirintici, visivi, uditivi, propriocettivi e tattili plantari che partono dai NC VESTIBOLARI e RETICOLARI TC, da cui si originano i fasci VESTIBOLO –SPINALI del 4 che vanno a dare imput alle cellule dei motoneuroni delle corna anteriori del Midollo cervicale e dorsale, corna lat. di tutto il midollo Formazione Specifica di MG Bologna

3 3 1 2 1 1 1 da input labirintici, visivi, uditivi, propriocettivi e tattili plantari che partono dai NC VESTIBOLARI e RETICOLARI del TC, da cui si originano i fasci VESTIBOLO –SPINALI che vanno a dare imput alle cellule dei motoneuroni Del midollo spinale 4 Formazione Specifica di MG Bologna

Processi di adattamento o di compenso vestibolare

Non bisogna confondere la guarigione di una malattia dalla scomparsa dei sintomi in presenza di una lesione che ha distrutto il labirinto di un lato il sistema nervoso utilizza la diminuzione dell’attività spontanea nel labirinto sano per riconoscere una rotazione della testa verso il lato della lesione

Formazione Specifica di MG Bologna

Principali cause di vertigine



Periferiche



Centrali



Sistemiche

Formazione Specifica di MG Bologna

Periferiche

 

vertigine posizionale benigna

, tipo

vertigine post traumatica

; “cupulolitiasi”; 

Vestibolopatiaperiferica

(labirintite,neuronite vestibolare);   

vertigine farmaco-indotta

diuretici come la furosemide); (aminoglicosidici, salicilati,

sindrome di Ménière

(idrope endolinfatica).

labirintite infiammatoria

(lue, vasculiti); 

patologie focali

tumori ecc.) (otiti acute e croniche, colesteatomi, Formazione Specifica di MG Bologna

Centrali:

 . ischemia ed infarto del sistema vertebro-

basilare

(soprattutto nei pazienti anziani); 

tumori e lesioni

(traumi, lesioni vascolari) della fossa cranica posteriore (in particolare tumori dell’angolo ponto cerebellare); 

malattie demielinizzanti

(sclerosi sindromi paraneoplastiche, ecc); 

neuropatie del cranio

dell’8 ° nervo; multipla, con coinvolgimento  epilessia temporale; 

crisi cefalalgiche

Formazione Specifica di MG Bologna

Sistemiche:



iatrogene

(antiepilettici, ipnotici e sedativi, antiipertensivi, alcool, analgesici, ormoni); 

malattie infettive

(meningiti virali e batteriche, infezioni sistemiche); 

patologie endocrine



vasculiti

(diabete, ipotiroidismo); (LES, vasculiti da farmaci); 

altre condizioni

policitemia, osseo, ecc.)

sistemiche

disprotidemia, morbo di (anemia, Paget Formazione Specifica di MG Bologna

Quadri clinici più frquenti

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso clinico 3,



Donna di 30 anni, ansiosa, con cefalea nucale e marcato senso di instabilita’. Si associano violente vertigini ai movimenti bruschi del capo e nell’alzare le braccia (ad esempio per stendere). Il tutto e’ insorto dopo un tamponamento stradale

Esiti di colpo di frusta?

S. da indenizzo?.

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso clinico 4



Paziente di 60 anni, che da 20 gg. si sente tirare sempre piu’ verso destra quando cammina, senza una vera e propria vertigine.



Non segni uditivi associati.

Lesione del tronco cerebrale?

Cerebellare?

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso clinico 5



Bambino di 8 anni, con vertigini improvvise rotatorie e senso di instabilita’, della durata di pochi secondi ma recidivanti da alcuni mesi. Soffre anche di dolori addominali ricorrenti, enuresi, crampi alle gambe. E’ stato operato di appendicectomia d’elezione.

Equivalenti Emicranici?

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso 6



Uomo di 50 anni con sensazione frequente di ‘sprofondare’, soprattutto a letto, ma talora anche in piedi, della durata di pochi secondi, talora associata a parestesie dolorose di un’emifaccia. Diabetico, con cervicoartrosi e sbalzi ipertensivi



Polineuropatia metabolica?(diabete, alcoolismo, A.perniciosa.)

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso

clinico

Donna di 50 anni con vertigini oggettive sempre piu’ frequenti della durata di alcune ore, con vomito, acufeni, ipoacusia fluttuante e senso di pienezza auricolare.

Sta bene solo al buio, immobile.

E’ ipertesa, ansiosa e ipertiroidea.

Meniére?

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso clinico



Donna di 35 anni che lamenta da circa due anni improvvise vertigini oggettive della durata di pochi minuti, accompagnate da acufeni non ben lateralizzati e senso di orecchio chiuso, soprattutto nei periodi premestruali. Si associano nausea, cefalea ed astenia, ipoacusia.

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso

 Uomo di 45 anni che lamenta violente vertigini, spesso con risveglio notturno, di tipo oggettivo rotatorio, scatenate soprattutto dal tentativo di alzarsi o di guardare verso uditivi. Il tutto l’alto. Non sintomi e’ iniziato circa una settimana dopo un intervento chirurgico in narcosi.

Cupulolitiasi?

Formazione Specifica di MG Bologna

Vertigine posizionale PB

 È la causa più comune di vertigine (circa 30%)  La storia è tipica:  “Quando mi sono alzato/a da letto questa mattina…”  “Ogni volta che mi giro nel letto…”  “Ogni volta che bevo dal rubinetto…” Formazione Specifica di MG Bologna

VPPB

 Nella maggioranza dei casi la VPPB si manifesta con attacchi che durano diverse settimane e mostrano remissione spontanea con possibili recidive dopo mesi o anni.

 Il paziente con ripetuti attacchi di vertigine ed esame obiettivo normale di regola ha una VPPB Formazione Specifica di MG Bologna

La VPPB

 È dovuta al movimento di “otoconi” quasi sempre nel canale semicircolare posteriore (canalolitiasi).

 Quando gli “otoconi” su depositano sulla cupola si parla di cupololitiasi.

 La terapia consiste in manovre liberatorie che comportano lo spostamento degli otoconi di 180 ° dalla posizione che provoca vertigine.

Formazione Specifica di MG Bologna

pensare alle patologie più comuni per

età del paziente

 L’

insufficienza vertebro-basilare cervicale

vengono indicate e l’

artrosi

spesso a sproposito, come causa di vertigini, anche quando queste sono l’unico sintomo ed addirittura nei giovani:  Eco-Doppler dei tronchi sopra aortici sono spesso richiesti inutilmente!.

Formazione Specifica di MG Bologna

Infarto cerebellare

 Il paziente con vertigine periferica sta in piedi ad occhi aperti (paz. Cerebellare no)  Nell’infarto cerebellare il nistagmo può essere verticale, bidirezionale e non è soppresso dalla vista.

 Se il test del movimento rapido del capo è negativo il paziente può avere un infarto cerebellare.

Formazione Specifica di MG Bologna

Sindrome di Wallemberg

 Se la vertigine è dovuta ad un infarto del tronco ci saranno sempre altri segni neurologici:  Deficit cerebellare  Deficit di sensibilità termo-dolorifica  Sindrome di Horner  Paralisi IX-X n.c.

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso

 Donna di 55 anni che riferisce al medico capogiri per i quali e’ caduta piu’ volte, soprattutto di notte ed al mattino al risveglio e si e’ ferita mentre si lavava la faccia. Il capogiro peggiorava ad occhi chiusi. Non lamentava ne’ vertigini parestesie a calza agli arti inferiori. Tutte le indagini ne’ ipoacusia, ma saltuariamente di pertinenza vestibolare erano negative.

Polineuropatia?

Formazione Specifica di MG Bologna

Cosa fare in pratica?

Formazione Specifica di MG Bologna

Cosa fare in pratica?

Visitare il paziente:

Ascolto (anamnesi) ed esame obiettivo Formazione Specifica di MG Bologna

CARATTERISTICHE DA RICERCARE

 Età e sesso  Malattie in atto e pregresse  Fattori favorenti (assunzione di farmaci, variazione della pressione arteriosa, infezioni virali)  Sintomi associati (fenomeni neurovegetativi, turbe visive, uditivi, neurologici sistemici, vascolari e metaboliche)  Modalità di presentazione, tempo di insorgenza, durata e ripetitività Formazione Specifica di MG Bologna

Modalità di presentazione, tempo di insorgenza, durata e ripetitività

 Improvvisa o graduale  Da giorni, da settimane, da mesi…  Attacchi singoli, violenti, isolati  Attacchi ripetuti, contenuti  Intensità lieve, moderata, forte  Altro sintomi associati, oltre quelli neurovegetativi Formazione Specifica di MG Bologna

Attacchi di vertigine ripetuti

 È vertigine  È VPPB?

 È Meniere?

 Le diagnosi improbabili Formazione Specifica di MG Bologna

Esame obiettivo del MMG



Ricerca nistagmo spontaneo



Romberg e Unterberger

(deviazioni toniche dalla parte della scossa rapida del nistagmo: causa periferica)  Indice naso e calcagno ginocchio (S. cerebellare: causa centrale, con deviazioni toniche omolaterali dalla parte contraria alla scossa rapida) Formazione Specifica di MG Bologna

Percorso

con esempio pratico

 Donna di 80 anni riferisce  “instabilità alla deambulazione da dieci giorni circa, maggiormente accentuata alla mattina ed in attenuazione durante il corso della giornata;  episodi ripetuti di diarrea da una settimana..” Formazione Specifica di MG Bologna

domande da farsi

   si tratta di vertigine vera o pseudo vertigine?

    vertigine oggettiva o soggettiva?

quali elementi anamnestici sono rilevanti per la diagnosi?

Formazione Specifica di MG Bologna

domande da farsi

   quali sintomi importanti per la diagnosi?

  quali domande da fare sono utili per confermare l’ipotesi diagnostica ?

  quali manovre sono utili per dimostrare il tipo di vertigine, domicilio del paziente?

in studio o al Formazione Specifica di MG Bologna

ANAMNESI: TIA amnesico 4 anni prima Ipertensione arteriosa in tx Intolleranza glicidica di recente riscontro Episodio TVP K mammella Artrosi ginocchio dx Cervicalgia assume

ace inibitori, calcioantagonisti, ticlopidina, statine, en

( “al bisogno,dice la pz,cioè quando mi sveglio ad esempio a metà notte e non riesco proprio a riaddormentarmi”….) Formazione Specifica di MG Bologna

1 -Domande al paziente per approfondimento diagnostico  Le era già successo in precedenza o è un sintomo “nuovo” per lei?

 · (V le girava tutto o era lei a girare ertigine oggettiva/soggettiva?)  · E’ mai caduta a terra? Ha mai perso conoscenza?

Formazione Specifica di MG Bologna

2 - Domande al paziente per approfondimento diagnostico  Le è capitato di vedere doppio?  di fare fatica a parlare (o che gli altri le riferissero una difficoltà di linguaggio improvvisa?)  di non ricordare più niente per un breve periodo di tempo?  di urtare senza accorgersene contro le cose sempre dallo stesso lato? …o di avere alterazioni della sensibilità (ex…) Formazione Specifica di MG Bologna

3 - Domande al paziente per approfondimento diagnostico   Ha avuto altri sintomi di accompagnamento: nausea-vomito, sudorazione, cefalea…?

  Sordità o tinnito…..?

  Ha avuto una sindrome da raffreddamento (sinusiti, otiti, faringotonsilliti… nelle settimane precedenti?

Formazione Specifica di MG Bologna

4 - Domande al paziente per approfondimento diagnostico     Ha dolore al collo?

Ha assunto qualche farmaco diverso dai suoi abituali? o in tempi e dosaggi differenti???

  Ha subito traumi o cadute?

Formazione Specifica di MG Bologna

Quali Ipotesi ritieni più probabili 1.

Recidiva TIA?

Sbalzo PA?

Effetto collaterale farmaco: (Tavor?) Disordini glico-metabolici (glicemia/elettroliti..)

Formazione Specifica di MG Bologna

Quale E.O. e quali esami?



Quali segni cercheresti, quali manovre



Quali esami bioumorali richiederesti?



Quali esami strumentali?



Quale piano di intervento?

Formazione Specifica di MG Bologna

Quale percorso?

     

Chiederesti una consulenza specialistica?

Manderesti la Paziente in P.S con urgenza?

Daresti alla Paziente un altro appuntamento per rivalutarla dopo averla trattata al bisogno?



Daresti un farmaco per ridurre i sintomi?

Formazione Specifica di MG Bologna

VALUTAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E DEL POLSO

OTOSCOPIA

Formazione Specifica di MG Bologna

RICERCA DEL NISTAGMO (Ny)

Formazione Specifica di MG Bologna

Esame clinico BEDSIDE EXAMINATION

Insieme di test clinici utilizzabili a scopo diagnostico ma soprattutto a finalità terapeutiche/ riabilitative o di follow-up.

Attraverso statici si sottosistemi l’utilizzo di test dinamici e valuta l’integrazione dei sensoriali nonché la variazione nel tempo del test.

Formazione Specifica di MG Bologna

BEDSIDE EXAMINATION II

Test Statici:



Romberg

    

Romberg sensibilizzato Indice – naso e calcagno - ginocchio Single leg stance Test dinamici: Test di Fukuda Turn up and go

Formazione Specifica di MG Bologna

(

BEDSIDE EXAMINATION II) Test Statici: Nistagmo di posizione/ posizionamento Manovra di Dix- Hallpike (testa iperestesa e ruotata su un fianco) testa iperestesa (posizione di Rose) Head-shaking test Ny diretto con la fase lenta diretta verso l’orecchio affetto (periferico) Ny verticale (centrale) di solito down beating

Formazione Specifica di MG Bologna

Dix- Hallpike sinistra

Dix- Hallpike

Eppley vs. Semont

Esame clinico con Dimostrazioni pratiche Dott. M.Trani

Formazione Specifica di MG Bologna

Lavoro di gruppo Casi clinici

Con piste di discussione

Formazione Specifica di MG Bologna

•

IL CASO CLINICO DESCRITTO PRESENTA VERTIGINE VERA O PSEUDO-VERTIGINE?

•

IL CASO CLINICO DESCRITTO PRESENTA VERTIGINE OGGETTIVA O SOGGETTIVA?

•

QUALI ELEMENTI ANAMNESTICI SONO RILEVANTI PER LA DIAGNOSI?

•

QUALI SINTOMI ORIENTANO ALLA DIAGNOSI?

•

QUALI DOMANDE SONO UTILI PER CONFERMARE L’IPOTESI DIAGNOSTICA ?

•

QUALI MANOVRE SONO UTILI PER DIMOSTRARE IL TIPO DI VERTIGINE, IN STUDIO O AL DOMICILIO DEL PAZIENTE?

Formazione Specifica di MG Bologna

Una paziente di 25 anni lamenta da 4 giorni una sintomatologia di tipo influenzale aggravatasi durante la sera precedente per l'insorgere di una intensa sintomatologia neurovegetativa associata crisi vertiginosa tuttora persistente. Non emergono sintomi cocleari ipoacusia, sensazione di pienezza auricolare, acufeni). Non riesce mantenere la posizione eretta e afferma di sentirsi più a suo agio restando immobile sul fianco sinistro. Invitata ad alzarsi in piedi cade verso la sua destra. E evidente un nistagmo di III grado verso sinistra.

Obiettività Otoscopia: membrana timpanica nella norma bilateralmente Test di Romberg: caduta verso destra.

Ricerca di nistagmo: nistagmo spontaneo verso sinistra non esauribile, inibito alla fissazione. Il nistagmo si accentua particolarmente sul fianco destro.

2a tappa Esame vestibolare: importante iporeflettività vestibolare destra esame audiometrico: nella norma Impedonzometria: nella norma Potenziali evocati uditivi: nella norma Visita neurologica: normale RMN (o TC con m.d.c) encefalo: nella norma

In sintesi

Dati clinico- anamnestici rilevanti: Romberg cade verso dx NIstagmo spontaneo: 111° sinistro, orizzontale rotatorio non esauribile, inibito alla fissazione. Rinforzo del nistagmo in posizione supina con rinforzo apogeotropo sul fianco destro.

Anamnesi di patologia virale Assenza di sintomatologia cocleare Assenza di sintomatologia neurologica Diagnosi: perdita improvvisa della funzione vestibolare destra (neurite) da probabile patologia virale Terapia: In fase acuta: antivirali, si associano antiemetici, Terapia successiva con cicli ripetuti di betaistina dicloridrato associate neurotrofci.

Esercizi di riabilitazione vestibolare.

Formazione Specifica di MG Bologna

2-Un paziente di 45 anni si è recato la sera precedente al Pronto Soccorso lamentando una improvvisa crisi vertiginosa di forte intensità. La vertigine perdura dall'esordio e si associano sintomi neurovegetativi (nausea, vomito, sudorazione). Paziente lucido e collaborante non riferisce episodi sincopali. Non riesce a mantenere la posizione eretta e afferma di sentirsi più a suo agio restando immobile sul fianco destro. Invitato ad alzarsi in piedi cade verso la sua sinistra. Riferisce inoltre da 2 ore ipoacusia soggettiva lieve a sinistra.

All'anamnesi emerge un episodio di TIA 4 mesi fa risoltosi completamente; è in trattamento preventivo con terapia anticoagulante. Nel volgere di 24 ore il paziente presenta una attenuazione della sintomatologia vertiginosa ma un aggravamento della ipoacusia.

Obiettività Otoscopia: membrana timpanica nella norma bilateralmente. Test di Romberg: caduta verso sinistra.

Nistagmo spontaneo verso destra non esauribile, inibito dalla fissazione.

Il nistagmo si accentua soprattutto sul fianco sinistro.

Otoscopia: nella norma Esame vestibolare: iporefìettività vestibolare sinistra Esame audiometrico grave ipoacusia percettiva pantonaie sinistra Impedenzometria: Ty normale, riflessi stapediali non evocati a sinistra Visita neurologica: normale Sintesi Dati clinico anamnestici rilevanti Romberg verso sin Nistogmo spontaneo verso destra, orizzontate rotatorio di III grado non esauribile, inibito alla fissazione. Rinforzo del nistagmo in posizione supina con rinforzo apogeofropo su/ fianco sinistro (lato dove la sintomatologia si aggrava).

Ipoacusia sinistra e anamnesi di TIA RMN (o TC con m.d.c.) encefalo: esiti ischemici Diagnosi : perdita improvvisa della funzione coclea - vestibolare sinistra da probabile patologia Ischemica Terapia : in fase acuta prosegue terapia con anticoagulanti, si associano antiemetici.

Terapia successiva con cic/i ripetuti di betaistina dicloridroto (8 mg x 2 x 3 volte die per 20 giorni al mese) associata a neurotrofici, oltre alla profilassi con anticoagulanti. Esercizi di riabilitazione vestibolare.

3-Un paziente di 65 anni è stato svegliato improvvisamente nella notte dalla comparsa di una vertigine oggettiva di forte intensità che si è risolta in alcuni secondi. Ad ogni successivo tentativo di alzarsi dal letto o di girarsi sul fianco, in particolare verso destra, la sintomatologia si riacutizzava assodandosi a nausea e conati di vomito. Dopo diversi tentativi con movimenti lenti riesce a raggiungere la posizione eretta pur lamentando una forte instabilità pasturale e l'impossibilità di compiere movimenti laterali bruschi o di flesso-estensione dei capo, pena la comparsa di una nuova crisi vertiginosa.

Visita a domicilio: costretto a restare immobile a letto. Mobilizzandolo sul fianco destro si nota lo scatenamento della crisi vertiginosa e di nistagmo esauribile in alcuni secondi.

Obiettività Otoscopia nella norma.

Nistagmo spontaneo assente.

Al posizionamento sul fianco destro comparsa di vertigine e nistagmo esauribili in pochi secondi.

Otoscopia: nella norma Esame vestibolare: Romberg indifferente, alla manovra di Dix Hallpike a destra comparsa di nistagmo a breve latenza verticale rotatorio, ad andamento parossistico, esauribile in 30 secondi, che inverte al ritorno alla posizione seduta.

Esame audiometrico: nella norma Impedenzometria: nella norma Sintesi Dati clinico - anamnestici rilevanti Vertigine, dello durata di pochi secondi, scatenata dal posizionamento, in particolare in seguito a movimenti di flessoestensione o di lateralitò del capo, Assenza di sintomatologia cocleare. Non sintomi neurologici Diagnosi : vertigine parossistica posizionale benigna del canale semicircolare posteriore di destra Terapia: manovre liberatorie ed eventuale riabilitazione se si ripete

4-Una paziente di 34 anni lamenta episodi di vertigine ad insorgenza improvvisa da circa un mese , preceduti da sensazione di ovattamento auricolare associato ad un ronzio inizialmente lieve e saltuario, di cui non comprende l'origine (orecchio dx>sin) e successivamente continuo e localizzato nitidamente all'orecchio destro. In passato non aveva mai accusato tale sintomatologia. Agli episodi vertiginosi si associa una intensa sintomatologia neurovegetativa (nausea, episodi di vomito, sudorazione profusa). La paziente è agitata e, pur non avendo al momento una sensazione di vertigine intensa, si sente notevolmente instabile e lamenta lieve ipoacusia destra. La sintomatologia è meno fastidiosa se la paziente evita i movimenti della testa e preferisce stare ad occhi chiusi sul fianco sinistro.

Interrogando la paziente si rileva che le vertigini vere sono di tipo aggettivo; duravano inizialmente pochi minuti, mentre negli ultimi 2 episodi la sintomatologia si è protratta per circa 2 ore; l'acufene e la sensazione di ovattamento aumentano di intensità durante le crisi . La paziente quindi ha delle difficoltà a svolgere le normali attività quotidiane angosciata dalla possibilità di una crisi vertiginosa mentre è alla guida o in un luogo dove non può avere immediata assistenza.

Obiettività I Otoscopia: membrana timpanica nella norma bilateralmente. Romberg e Unterberger: indifferente.

Ricerca di nistagmo: spontaneo e di posizione assente. Head Shaking Test (HST): non significativo.

Otoscopia: nella norma Esame vestibolare: iporefìettività vestibolare destra Esame oudiometrico: ipoacusia percettiva destra sui toni gravi di media entità Impedenzometna: nella norma RMN (con m.d.c.) dell'encefalo: nella norma sintesi Dati clinico-anamnestici rilevanti - Pregressi episodi recidivanti di vertigine vera della durata da 20 minuti - Si associa ipoacusia caratterizzata da ovattamene auricolare e acufeni omolaterali e sintomatologia neurovegetativa di solito intensa, In fase intercritica Romberg e Unterberger indifferente; nistagmo spontaneo, di posizione e di posizionamento assente.

Diagnosi: idrope endolinfatlca (malattia di Menière) destra Terapia : - in fase acuta : antiemetici, betaistina dicioridrato, diuretici - in fase intercritica : dieta iposodica, betaistina dicioridrato Se dopo 6-9 mesi la sintomatologia non regredisce, permanendo numerose crisi di intensità e durata rilevanti si suggerisce la terapia ablativa (labirintectomia chimica con gentamicina transtimpanica, labirintectomia chirurgica o neurectomia selettiva su componente vestibolare delI'VIII n.c.).

Caso clinico 5



Paziente di 60 anni, che da 20 gg. si sente tirare sempre piu’ verso destra quando cammina, senza una vera e propria vertigine.



Non segni uditivi associati.

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso 6



Uomo di 50 anni con sensazione frequente di ‘sprofondare’, soprattutto a letto, ma talora anche in piedi, della durata di pochi secondi, talora associata a parestesie dolorose di un’emifaccia.

Diabetico, con cervicoartrosi e sbalzi ipertensivi

Formazione Specifica di MG Bologna

Caso n.9

 Donna di 55 anni che riferisce al medico capogiri per i quali e’ caduta piu’ volte, soprattutto di notte ed al mattino al risveglio e si e’ ferita mentre si lavava la faccia. Il capogiro peggiorava ad occhi chiusi. Non lamentava ne’ vertigini ne’ ipoacusia, ma saltuariamente parestesie a calza agli arti inferiori. Tutte le indagini di pertinenza vestibolare erano negative.

Formazione Specifica di MG Bologna

Trattamento



rassicurare il paziente e poi intervenire



Quanto e quando e’ urgente



Quanto e quando si puo’ aspettare



Può guarire spontaneamente

Formazione Specifica di MG Bologna

Trattamento

 Essendo la vertigine un disturbo a genesi complessa  il

trattamento

dovrà essere

sintomatico,



eziopatogenetico,

 

riabilitativo

F.U nel tempo

Formazione Specifica di MG Bologna

Cosa fare nella VPPB?

 Spiegare sempre al paziente cosa gli sta succedendo in modo chiaro:  Che il problema non è nel cervello, ma nell’orecchio.

 Imparare a fare la manovra liberatoria di Semont e/o quella di Epley.

 Inviarlo all’otorino solo se la manovra non riesce. Formazione Specifica di MG Bologna

Il test di Dix-Hallpike - dx

Formazione Specifica di MG Bologna

Dix-Hallpike - 2

Formazione Specifica di MG Bologna

Dopo la manovra

 Aspettare 10 min prima di andare a casa  Dormire semi-seduto per 2 notti  Evitare dentista, parrucchiere, ecc.

Formazione Specifica di MG Bologna

Se la manovra fallisce

 Esercizi di Brandt Daroff  Mattino: 5 volte x 3 volte al giorno Formazione Specifica di MG Bologna

Il pz. con disturbi dell’equilibrio

 Le cause possono essere molteplici. Fra quelle più frequentemente dimenticate:  Deficit vestibolare bilaterale (ad esempio da Gentamicina)  Idrocefalo a p.n.

 Paralisi sopranucleare progressiva  Tumori in fossa posteriore Formazione Specifica di MG Bologna

Prima di iniziare il trattamento bisogna tener presente che :

non si tratta di una malattia ma di un sintomo; se il sintomo non è invalidante ed è di breve durata a volte basta rassicurare il paziente e metterlo a riposo e al buio; l’apparato dell’equilibrio, ha notevole capacità di adattamento (differente in base all’età), somministrando subito farmaci sedativi si interferisce con l’adattamento Iniziare presto il trattamento riabilitativo Formazione Specifica di MG Bologna

Prima di iniziare il trattamento bisogna tener presente che :

  nelle vestibolopatie ricorrenti (come nella malattia di Menière) alla terapia sintomatica va aggiunta una terapia preventiva;   evitare di tener fermo a letto il paziente far riprendere

escludendo

le normali abitudini

attività rischiose per traumi

di vita,  iniziare appena possibile metodiche rieducative specifiche, per la postura e la marcia e vestibolari , insieme allo specialista.

Formazione Specifica di MG Bologna

Prima di iniziare il trattamento bisogna tener presente che :

 individuare e risolvere gli eventuali problemi osteoarticolari e muscolari concomitanti;  monitorare i risultati della terapia  impostare il follow up per verificare il miglioramento e l’adattamento, oppure procedere a una rivalutazione diagnostica.

Formazione Specifica di MG Bologna

bisogna tener presente la continuità di cura



il compito del MMG, non si esaurisce con la scomparsa del sintomo continua con il controllo nel tempo del

paziente questo sintomo può essere l’inizio di una malattia che si evidenzia solo in un secondo tempo!!

Formazione Specifica di MG Bologna

In conclusione

 La maggior parte delle vertigini sono benigne  Le vertigini sono una causa molto frequente di ricoveri inappropriati.

 Qualunque medico deve poter distinguere (e trattare) le vertigini benigne e indirizzare allo specialista solo quelle potenzialmente pericolose.

Formazione Specifica di MG Bologna

Il MMG deve sapere

 QUANTO E QUANDO E’ URGENTE  QUANTO E QUANDO SI PUO’ ASPETTARE  SE RICOVERARLO Formazione Specifica di MG Bologna

QUANTO E’ URGENTE

    

Presenza di sintomi neurologici Instabilità nella marcia Cefalea Nausea e vomito, intensa vertigine instabilità Paziente pregresso anziano debilitato, stroke, e cardiopatico, pluripatolgie,

Formazione Specifica di MG Bologna

QUANDO SI PUO’ ASPETTARE

      

Assenza neurologici di Cammina cefalea e sintomi Giovane VPPB tipica Meniere Neurite vestibolare Ma … nel dubbio sempre vedere il paziente

Formazione Specifica di MG Bologna

pensare subito alle patologie più più comuni per età del paziente

le più comuni per il MMG:

l’iperventilazione (ansia), la vertigine posizionale benigna, l’ipotensione posturale (anche iatrogena), la nevrite vestibolare la labirintite acuta virale.

Formazione Specifica di MG Bologna

I messaggi da portare a casa - 1

 Nel paziente con attacchi ripetuti di vertigine  Ricerca sempre la vertigine posizionale  Impara la manovra di Semont e/o di Epley  Richiedi un esame audiometrico  Scordati dell’insufficienza vertebro-basilare  Eventuale trattamento anti-emicranico Formazione Specifica di MG Bologna

I messaggi da portare a casa - 2

 Nel paziente che ha il primo attacco di vertigine acuta spontanea  Nell’anziano pensa anche all’infarto cerebellare (fai un esame neurologico)  Se non c’è un sospetto di infarto cerebellare non inviare il paziente al PS  nel bambino pensare a una forma centrale o a un equivalente emicranico Formazione Specifica di MG Bologna

Ricordare di non trascurare il paziente con “v.psicogene”

I messaggi da portare a casa - 3

 Nel paziente con disturbi del’equilibrio 

Pensa alle forme da farmaci, cioè alla tossicità vestibolare



Pensa al tumore in fossa posteriore



Pensa che l’esame clinico accurato, seguito da eventuali esami strumentali mirati possono far diagnosi



Nelle forme croniche c’è l’opportunità di riabilitazione grazie ai fenomeni di adattamento del sistema

Formazione Specifica di MG Bologna

I messaggi da portare a casa - 4

 Nel paziente con “capogiro”, data la grande frequenza del disturbo in MG e alla continuità di cura

il paziente “non ben gestito” torna e ritorna da noi sempre…

Formazione Specifica di MG Bologna

bisogna tener presente la continuità di cura



il compito del MMG, non si esaurisce con la scomparsa del sintomo continua con il controllo nel tempo del

paziente questo sintomo può essere l’inizio di una malattia che si evidenzia solo in un secondo tempo!!

Formazione Specifica di MG Bologna

GRAZIE per L’ATTENZIONE

Domande ?

GRAZIE per L’ATTENZIONE

Domande ?