SCHIZOFRENE PSYCHOSE Prof. Dr. Jozef PEUSKENS Universitair Centrum St. Jozef K.U. Leuven
Download ReportTranscript SCHIZOFRENE PSYCHOSE Prof. Dr. Jozef PEUSKENS Universitair Centrum St. Jozef K.U. Leuven
SCHIZOFRENE PSYCHOSE Prof. Dr. Jozef PEUSKENS Universitair Centrum St. Jozef K.U. Leuven Schizofrene psychose • Bekend, - misvattingen (oorzaak, sympt., behandeling) - negatief stigma (gevaar, vreemd) - positief: artistiek, nonconvent. • Frequente stoornis, jonge patiënten, Chronisch verloop • Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoek Nieuwe inzichten m.b.t. behandeling • Belang van vernieuwende behandelstrategieën Tragedie schizofrenie • • • • • Catastrofale aandoening Neiging chronisch verloop 10% suïcide Frequent 0,5 tot 1% van de bevolking “Kanker” van de psychiatrische aandoeningen Psychiatrische hospitalisatie - België (‘89) Diagnosen • 15000 Adults : - 5500 psychosis : 36 % - 1450 affective : 9,6% - 1755 ment.hand.: 11,7% - 2000 dem./org. : 13,3% - 1400 alc./drugs : 9,3% Psychosen, epidemiologie en verloop • E. Kraepelin – – – – – Dementia praecox Vroegtijdig begin Chronisch verloop Toenemende invalidering en cognitieve disfuncties Eén oorzaak Psychosen, epidemiologie en verloop • E. Bleuler – – – – Schizofrenie Groep van schizofreniëen Partieel herstel mogelijk Fragmentatie van denkproces Psychosen, epidemiologie en verloop • K. Schneider – Psychotische ervaring – Symptomen van eerste orde • Specifieke hallucinaties • Specifieke wanen – Discrete fenomenen – Basis voor PSE, ICD en DSM Psychosen, epidemiologie en verloop • Krimp-en-groei-concept 1900 - 1987 • Grote internationale verschillen – I.P.S.S. W.H.O. – US -UK-project, Cooper – DSM-consensus 1 Psychosen, epidemiologie en verloop IPSS Manie Depressieve aandoeningen Persoonlijkheids stoornissen Diagnosen in US Schizofrenie Neurosen diagnosen in UK DIAGNOSTISCHE CRITERIA : SCHIZOFRENIE (D.S.M.-IV) • • • • KARAKT. SYMPTOMEN : - HALLUCINATIES - WANEN - GEDESORGANIS. SPRAAK, GEDRAG - NEGATIEVE SYMPTOMEN - GEDURENDE 1 MAAND SOCIAAL, PROFESSIONEEL DYSFUNCTIONEREN DYSFUNCTIONEREN EN SYMPTOMEN MEER DAN 6 MAAND UITSLUITEN VAN ORGAN. OF AFFECT. PATH., DRUGGEBRUIK Symptomen • Orde uit chaos : – Positieve versus negatieve symptomen • Positieve symptomen : – Verstoring of overmaat van normale functie • Negatieve symptomen: – Verminderen of verdwijnen van normale functie Symptomen Positieve symptomen • Symptoom • Gewijzigde functie Hallucinaties Wanen Desorganisatie Spraakstoornissen Perceptie Denkvermogen Controle over activiteiten Denken en taal Symptomen • Positieve symptomen: – – – – – – Hallucinaties Wanen Formele denkstoornissen Bizar gedrag Opwinding Agitatie Symptomen Negatieve symptomen • Symptoom • Gewijzigde functie Spraakarmoede Afgevlakt affect Avolitie Anhedonie Sociale teruggetrokkenheid Vloeiend denken en spreken Emotionele expressie Gedrevenheid en motivatie Emotionele respons Sociaal gedrag Symptomen • Negatieve symptomen – – – – – – – Anhedonie Apathie Avolitie Verminderde aandacht Emotionele afvlakking Gebrek aan initiatief Spraakarmoede Symptomen • Belang van negatieve symptomen – Oorzaak van psychosociaal disfunctioneren en beperkingen zijn – Problemen met : • • • • • • Educationele prestaties Professioneel functioneren Contact met anderen Intimiteit Aangaan van relaties Geringe respons op behandeling Symptomen • Chronische negatieve symptomen – – – – – – Beste predictor van ongunstige outcome Gerelateerd aan cognitieve disfunctie Beperkt sociaal functioneren Beperkt sociaal netwerk Meest belastend voor familie en verzorgers Beperkte subjectieve ervaring en lage kwaliteit van leven Co-morbiditeit • Depressie bij schizofrenie – – – – Tot 75% van de patiënten Prodromale fase Tijdens acute fase Na de episode • Onthulde depressie (Knight ‘81) • Akinetische depressie (Van Putten ‘78) • Postpsychotische depressie (McGlashan ‘ 76) Co-morbiditeit • Misbruik van middelen in de loop van het leven (Mueser, 1990) – – – – – – Alcohol 30 - 40 % Cannabis 45 - 66 % Stimulantia 11 % Hallucinogenen 20 % Sedativa 3 - 11 % Opiaten 2 - 6 % Symptomen • Cognitieve disfunctie en deficits – Subtiele disfunctie tijdens kinderjaren – Progressieve disfunctie 2 tot 3 jaar vóór eerste psychotische episode (in alle gevallen?) – Verloren bij psychotische episode – Stabilisatie / non-progressie in de tijd of erger bij elke episode ? Symptomen Positieve symptomen wanen hallucinaties desorganisatie Sociale / Professionele Negatieve symptomen afgevlakt affect alogie avolitie disfunctie anhedonie interpersoonlijke vaardigheden werk zelfzorg Cognitieve symptomen aandacht geheugen executieve functie Affectieve symptomen depressie angst en spanning dysforie Schizofrenie • Prevalentie (aantal in de bevolking) 0,2 - 1 % (België: 0,25 - 0,35 %) Ziekterisico doorsnee bevolking 1 % • Eerste psychotische episode: adolesc., jonge volw.(18-30j) - onderbreking: - opleiding, prof. inschakeling - relaties, soc. netwerk - voorbereiding zelfst. funct. - symptomen ernstig, meestal hospitalisatie • Na eerste episode /hosp.: moeilijke reïntegratie - resterende psych. symptomen (drugs !) - deficits: sociaal, affectief, cognitief - ontgoocheling, depressie, suicide - 80 % herval, rehospitalisatie DIFFERENTIELE DIAGNOSE • • • • AFFECTIEVE PSYCHOSE : - MANISCHE EPISODE - PSYCHOTISCHE DEPRESSIE KORTDURENDE, REACTIEVE PSYCHOSE KADEREND IN EEN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS (BORDERLINE) DRUGGEBRUIK : - INTOXICATIE PSYCHOSE - SCHIZOFRENIE UITLOKKEND VERERGEREND ORGANISCHE PSYCHOSE SCHIZOPHRENIA: STAGES OF DEVELOPMENT The development of functional psychotic disorder Schizophrenia; A process, with the psychotic breakdown being a stage In the development of the illness DYSFUNCTION Premorbid Phase ADMISSION High risk of serious psychotic breakdown, aggressive behaviour or suicide Prodromal Phase Psychotic Phase Relapse Chronic Phase PSYCHOSIS 0 15 17 Onset of illness Onset of episode I 30 Remission II Relapse III AGE IV Verloop en resultaat • Schizofrenie : een fasische aandoening • • • • • Prodromale tekens Eerste psychotische episode Remissie / relapse Stabiel Chronisch Early course of schizophrenia: Phases and definitions Birth First signs of illness vulnerability to schizophrenia premorbid phase Verloop en resultaat B ? deficit processes, primary prodromal phase • fig. 1 p. 5 module 1 Onset of psychosis deficit processes, secondary A ? active untreated phase First treatment active treated phase Remission residual phase First signs of relapse ? relapse prodromal phase ? A = duration of untreated psychosis B = duration of untreated illness Psychotic symptoms relapse phase Verloop van schizofrene psychose (1) • Voor de adolescentie: psychomot., soc. tekorten, beperkte lich., neurologische tekens. • Eerste problemen, waarschuwingssignalen - slechter functioneren (school, werk) - sociale isolatie (familie, vrienden, ….) - ongewoon gedrag, kleding, interesses - “eigen” opvattingen, interpretaties - beïnvloeding, krachten, opdrachten - zelfverwaarlozing (eten, slaappatroon),Druggebruik! • Psychotische episode Early course of schizophrenia: Phases and definitions Birth First signs of illness vulnerability to schizophrenia premorbid phase Verloop en resultaat B ? deficit processes, primary prodromal phase • fig. 1 p. 5 module 1 Onset of psychosis deficit processes, secondary A ? active untreated phase First treatment active treated phase Remission residual phase First signs of relapse ? relapse prodromal phase ? A = duration of untreated psychosis B = duration of untreated illness Psychotic symptoms relapse phase Verloop en resultaat - Prodromen • Typisch maar aspecifiek • Niet alle prodromen leiden tot een acute episode • Veranderingen in affect – Achterdocht, depressie, angst, irritabiliteit, stemmingsschommelingen, gevoelens van spanning, kwaadheid • Veranderingen in cognitie – Vreemde ideeën, vaagheid, moeilijkheden met concentratie of geheugen • Veranderingen in socioprofessioneel functioneren Verloop en resultaat - Prodromen • Veranderingen in perceptie van zichzelf, van anderen en van de wereld • Fysieke en perceptuele veranderingen – Slaapstoornissen, verandering van eetlust, somatische klachten, verlies van energie of motivatie, perceptuele stoornissen Verloop en resultaat Eerste psychotische episode • De meeste eerste acute episoden worden voorafgegaan door prodromale symptomen. • Occasioneel heeft de eerste psychotische episode een acuut begin zonder merkbare prodromen. • Eerste psychotische episoden kunnen voor langere tijd onopgemerkt blijven. • De symptomen nemen met de tijd dramatisch toe, zowel in frequentie als in intensiteit • De duur van een onbehandelde psychose is gebonden aan het klinische en globale outcome op lange termijn. Verloop van schizofrene psychose (2) • Eerste psychotische episode - Progressief erger, incident Psychose: stoornis waarnemen, denken, affect, gericht handelen, taal … - Wanen: foute opvattingen, niet weerlegbaar (missie, achtervolging, afkomst, mogelijkheden, relaties, vreemde krachten, beïnvloeding) - Hallucinaties: waarneming zonder prikkel, (stemmen horen, visioenen, smaak/geur, lichaam) - Controle impulsen, activiteit, affecten, gestoord - Desorganisatie gedrag, spraak, agressie Psychose • Ernstige stoornis van psychisch functioneren in * meerdere aspecten - bewustzijn, aandacht - waarneming, (illusies, hallucinaties) - denken (wanen,…) - affecten (wisselend, euforie, depressie) - planning, impulscontrole, activiteit (remming, opwinding, desinhibitie, agressie, zelfverwaarlozing, bizar,….) • Beperkt, wisselend, geen ziekte-inzicht • syndroom kadert in verschillende psychiatrische somatische aandoeningen Acute psychotische episode urgentie • Angst, opwinding, patiënt en familie • gestoorde waarneming, denken, affect.impulscontrole onaangepast, onvoorspelbaar • Gevaar : - zelfverwaarlozing, agressie, suïcide - socioprofressionele, familiale integratie - geen ziekte-inzicht • “Psycho-toxisch” : hoe langer onbehandeld hoe slechter prognose • Oorzakelijke pathologie (organ., drugs,…) Diagnostische evaluatie • Moeilijk - opwinding, agressie, urgentie - interacties met omgeving - geen pathognom.tekens • Belangrijk - start van lange termijn behandeling (schizofrenie, affect.stoornis) - psychotherapeutisch, farmacologisch - somatische pathologie ---> funct.psychose • Middelen - anamnese - heteroanamnese - lich., psych.onderzoek - med.techn. : specifieke lich.afwijkingen toxicologische screening INDICATIE TOT HOSPITALISATIE • • • • DIAGNOSTISCHE EVALUATIE (LICHAMELIJKE STOORNIS, PROBLEMEN STARTEN BEHANDELING) ERNST SYMPTOMEN : - ANGST, OPWINDING, ACHTERDOCHT - AUTO-, HETERO AGRESSIE? ONTREMMING - WANEN, (BEVELS)HALLUCINATIES - ZELFVERWAARLOZING, WEIGERING BEHANDELING VOORGESCHIEDENIS : - IMPULSIEF GEDRAG, AGRESSIE, SUICIDAAL - GEEN THERAPIETROUW - TRAAG BEPERKT SUCCES VORIGE BEHAND; GEEN FAMILIALE, SOCIALE OPVANG EVALUATIE VAN GEVAAR (1) • ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM - ORGANISCHE PATHOLOGIE, DRUGGEBRUIK - AFWEZIG ZIEKTE-INZICHT, GEEN THERAPIETROUW - WANEN : ACHTERVOLGING, SYSTEEM, BEVESTIGING ZOEKEND - HALLUCINATIES : BEVELSHALLUCINATIES,… - STEMMING - DEPRESSIE (SUICIDE) - ONTREMMING, MANIE (SEX, FINANC., AGR.) - IMPULSCONTROLE : AGRESSIE, ONTREMMING, FUGUE - BIZAR, CHAOTISCH GEDRAG, ZELFVERWAARLOZING EVALUATIE VAN GEVAAR (2) • ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM • LEEFSITUATIE : PSYCHOSOC. MARGINALISATIE (HULP, WOONST, …) • VOORGESCHIEDENIS : - NON COMPLIANCE, FUGUE - AGRESSIE, SUICIDE - DRUG-, MEDICATIEGEBRUIK Verloop en resultaat Post-psychotische periode • Patiënten na een eerste episode: 90% remissie met adequate behandeling na 1 jaar • Tijd voor herstel gem. 1 maand (28 d.) • 1 op 3 patiënten ontwikkelt postpsychotische depressieve symptomen. • Goede follow-up van zowel de patiënt als zijn familie zijn noodzakelijk. Verloop van schziofrene psychose (3) • Beperkte groep patiënten (+) klachtenvrij, recidiefvrij (20-30 %) • Residuele symptomen:- wanen, hallucinaties, gedragsprobl - beperkingen zelfstandig funct. werken,soc.rolgedrag(30-40 %) • Therapieresistent: wanen, hallucinaties prominent (10-15 %) Clinical course of schizophrenia during 5-year follow-up First episode (n=48) All schizophrenia (n=107) 1 23% 16% 2 35% 32% 3 8% 9% 4 34% 43% Watt et al, 1983 Prognose • Sociaal : 1/3 goede sociale aanpassing • Professioneel : - 50-70% majeure deficits -15% (40%) full-time werk • Ziekenhuisverblijf : - 80% minstens 1 opname - 65-80% heropname • Symptomen : 10-25% asymptomatisch in follow-up • Verloop : - eerste 5-10 jaar flucturerend - dan stabiel of lichte verbetering • Suïcide : 10% 10 jaar na eerste episode • Psychiatrische patiënten : schizofrenen slechtste prognose Prevalentie • • • • Studies geven cijfers van 0,6 tot 17/1.000 Grootste consensus tussen 3 and 10/1,000 Geringe geografische variantie Enige uitzondering: Noord-Zweden (17/1.000) • België 2,5/1.000 schizofrenie volgens DSM-III-R Prevalentie tijdens het leven • Studies geven cijfers van 0,3 tot 3,7 percent • Consensus 1% • 1 op 100 personen zal in de loop van hun leven aan schizofrenie lijden Risicofactoren • • • • Risicoleeftijd tussen 20 en 30 Mannen vroeger dan vrouwen Groep vrouwen met laattijdig begin Frequentie M = V Risicofactoren • Komt voor in alle culturen • Verschillen tussen landen voornamelijk door diagnostische verschillen • Lagere socio-economische klassen • Effect, maar geen oorzaak (sociale drift) Risicofactoren • Risico-individuen – Familiale antecedenten van psychotische stoornissen – Kwetsbare persoonlijkheid (bijv. schizoïde, schizotypische persoonlijkheid, beperkte premorbide aanpassing) – Voorgeschiedenis van cerebraal trauma – Voorgeschiedenis van verloskundige complicaties/perinataal trauma – Misbruik van middelen – Subjectieve en functionele verandering in de persoonlijkheid Oorzaken Schizofrenie • Kraepelin - Bleuler - Alzheimer (1890 - 1910) - Dementia praecox (schizofrenie): hersenziekte - Geen duidelijke, contradictorische resultaten • Schizofrenie: - diagnose vervaagd (1920-1970) - problemen - in (zeer) vroegkinderlijke ontwik. (Freud, Klein, Sullivan, Lacan,…) - familiestructuur, opvoeding - binding moeder, afwezig vader - afwijkende structuur, communicatie • Schizofrenie: - bestaat niet, geen ziekte (1960-1970) - bijzondere gaven, bevrijdigende tocht • Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoek - Schizofrene ontwikkelingsstoornis hersenen Nieuwe onderzoeksmogelijkheden • Erfelijkheid • Biochemisch: - neurotransmitter/receptor - intracellulair mechanismen • “Neuro imaging” - structuur: CT scan, NMR - functie: 02 gebruik, bloedtoevoer, glucoseverbruik - biochemische processen - transmitter/receptor • Electrofysiologie: neuron. electr. activiteit • Neuropsychol. onderzoek: cognitieve mogelijkheden Genetica • Familiestudies – Psychose meer frequent in families van patiënten met schizofrenie – Morbiditeit neemt toe met graad van verwantschap – Toename morbiditeit 5 tot 10 maal – Meta-analyse Kendler 1997 • 9,7 maal hoger risico bij verwanten van eerste graad Genetica • Adoptiestudies – Weggeadopteerde kinderen v. moeders met schizofrenie • 5% schizofrenie (vs. 1% bij controles) – Weggeadopteerde kinderen vs. nietgeadopteerde kinderen v. moeders met schizofrenie • Identieke incidentie Genetica • Interacties gen / omgeving – Psychosociaal • Gevaar voor schizofrenie bij geadopteerde kinderen is groter in minder goed functionerende families. • Kinderen van moeder met schizofrenie lopen een hoger risico in kibboets dan in een gezinsmilieu. Hersenstructuur en -functie Structurele veranderingen • Toegenomen ventrikel- / hersenenverhouding op C.T. en M.R. – – – – teruggevonden in de meeste studies 10% vermindering corticale dikte aanwezig bij het begin van de aandoening evolutie of statisch ? • Temporale structuren • Limbische structuren • Frontale structuren Lateral ventricle volume in patients with schizophrenia vs. controls n=22 Percentage increase in volume (schizophrenia vs. controls) 100 * A B C D 50 D C 0 A Anterior horn *p=0.003 B Ventricle body Posterior horn Temporal horn Adapted from Crow et al., 1989 3D reconstructie normaal ventrikel 3D reconstructie vergroot ventrikel Failure of normal cellular organisation in the prefrontal cortex Normal Patients with schizophrenia Selemon et al., 1995 Hersenafwijking: oorzaak - gevolg • Microscopische afwijkingen - Minder neuronen, onvoldoende vertakt - Onvoldoende migratie, verkeerde lokalisatie - Geen “ontstekingsreactie”, geen lidtekens (gliosis) • Macroscopisch: - Grootte van sulci; ventrikels neemt niet toe - Atrofie (grotere sulci, ventr.) voor en bij 1e episode - Ontwikkelingsstoornissen hersenen frequenter Hersenactiviteit: metabolisme • Meting: - Bloedtoevoer: - radioact. O2, Xenon..(PET,SPECT) - verandering magn. veld (f NMR) - Glucoseverbruik: fluorodesoxyglucose (FDG) • Resultaat: - rust: hypofrontaliteit - opdracht: - minder aktivatie front. cortex (WCST) - verschillend aktivatie - deaktivatiepatroon - afwijkende interactie hersengebieden • “Hole” hypothese naar “Whole” hypothese - afwijkend neuronaal netwerk Hypofrontaliteit Neuronale communicatie • Boodschap neuron - neuron - scheikundige stof vrijgezet: transmitter - bindt zich op celwand zonder neuron: receptor gevolg: aktivatie/inhibitie • Tientallen transmitters • Meerdere typen receptoren voor 1 transmitter • effect verschillen i.f.v. neuron, plaats-type, toestand • Binding transmitter (radioact.) - receptor te visualiseren - plaats - mate van bezetting van receptor Schizofrenie: hyperactief “Dopamine” systeem • Delay-Deniker (1960) - “neuroleptica”: minder opwinding, wanen, hall. Effectieve antipsychotische therapie • Carlsson: neuroleptica blokkeren dopamine receptor • Activatie van dopamine activiteit (amfetamine) beeld gelijkend op schizofrenie • Neuroleptica: - hoe beter binden met DA receptor hoe beter antipsychotisch effect - 60-70 % bezetting DA receptor: antipsychot. > 80 % bezetting DA receptor: neveneffecten (Parkinson, TD, ….) Nuancering Dopamine Hypothese • Verschillende DA banen: mesolimbisch: wanen, hallucinaties, DA hyperactief mesocorticaal: neg. symptomen DA hypoactief nigrostriataal: motoriek remming DA: neveneffecten • Geen duidelijke (globale) hyperactiviteit DA • Interactie, modulatie andere systemen (serotonine, ….) Neurofysiologie - Neuropsychologie • Electrische aktiviteit neuronen in antwoord op stimulus ——› geëvokeerde potentialen afwijkend verwerking van sensor informatie, opdrachten • Oogvolgbeweging: afwijkend • neurocognitief: aandacht, perceptie, geheugen, execut. functie, mot. vaardigheden, multipele afwijkingen Psychologische en maatschappelijke theorieën • Psychoanalyse – Theoretische conceptualisering zonder veel empirische argumenten – Reconstructie van persoonlijke geschiedenis – Freud, Klein, Bion, Lacan, ... Psychologische en maatschappelijke theorieën • Gezinstherapie – – – – – – – – Schizofrenogene moeder (Fromm-Reichman) Maritaal schisma (Lidz) Ongedifferentieerd gezin (Bowen) Double-bind (Bateson) Communicatieve stijl (Wynne) Intergenerationeel proces (Bosormenyi-Nagy) Paradoxicaal gezinsspel (Selvini) EE-research Cerebrale ontwikkelingsstoornis Schizofrenie • Structurele afwijkingen - functionele weerslag - statische afwijking • Genetische factoren • Omgevingsfactoren: - zwangersch.ziekten: infectie, (pre)eclampsie, placenta, voedsel, stress - pre-, perinatale complicaties • Kwetsbaarheid voor schizofrenie Omgevingsfactoren • “Minor physical anomalies” • Zachte neurologische tekens – Reflecteren discrete disfuncties in prenatale ontwikkeling – Vorming C.Z.S. 12 -16 weken • Geboorte in winter en lente • Influenza in tweede trimester Omgevingsfactoren • Obstetrische complicaties (O.C.) – – – – Meer totaal O.C. Meer ernstige O.C. Globale Odds Ratio Lager geboortegewicht, meer prematuren, meer ernstige traumata – Hypothese: zuurstoftekort t.h.v. hippocampus – Meer bij mannen, effect overwegend bij negatieve familiale voorgeschiedenis – Meer bij geboorten in lente en winter Neurodevelopmental model van psychose • Limbische structuren • Prefrontale cortex • Evolutie in de tijd • Maturatie van hersengebieden • Verbindingen en banen • Stresserende periode in vroege volwassenheid Neurodevelopmental model van psychose Etiologie van schizofrenie ontwikkelingsdefect in de mediale temporale kwab defect in gen of genetische expressie voeding, anoxie, infectie, hemorragie placentale insufficiëntie 0 3 6 foetus (maanden) geboorte 2 perinataal schizofrenie organische aandoening, misbruik van middelen 15 45 volwassenheid (jaren) Voor eerste psychotische fase • Minor physical anomalies • Soft neurological signs • Later bereiken ontwikkeling mijlpalen (later zitten, gaan, praten) Minder vlot op school; sociaal angstig, verkiezen solitair spel (Britse Cohort Studie) Premorbid deficits in schizophrenia Premorbid deficits in schizophrenia Grade equivalent score 10 * 8 * * 6 * * 4 * * 2 Controls (n=24) Individuals who later developed schizophrenia (n=58) Grade level 0 0 1 *p<0.001 vs. controls 2 3 Grade 4 5 6 7 Reiter et al., 1995 The Israeli draft board study IQ distribution Schizophrenia Controls Percent 50 25 0 1 2 3 4 5 Score 6 7 8 9 Gevolgen voor behandeling • Vroegtijdig opsporen: preventie - specifieke, sensitieve tekens/afwijkingen wijzend op cerebrale ontwikkelingsstoornis • Biologische achtergrond - psychose - belang van antipsychotica - kwetsbaarheid (hersenletsel) stabiel profylaxis nodig • Verdere behandeling: langdurig bijsturen, betrekken familie, sociale context - manipuleren (omgevings)stress - voorzien in aangepaste opvang, steun kwetsbaarheidsmodel Genetisch-Somatisch Psychosociaal premorbiede kwetsbaarheid Premorbied Stress Acute episode Acute psychotische decompensatie Psychosociale Evolutie op lange termijn invloeden Relapse Remissie Deficits Positieve symptomen Negatieve Symptomen Wanen Hallucinaties Gedesorg. spraak/gedrag Affect vervlakking Alogie, anhedonie avolitie Soc. Profess. dysfuncties Interpers. relaties Zelfzorg Werken Cognit. symptomen Aandacht, geheugen Executieve functies Affect. Symptomen dysforie, depressie hopeloosheid, suïcidaal gedrag Biopsychosociale interventies • Biologische behandeling – Antipsychotica: acuut en onderhoud – Andere middelen • Psychologische behandeling – Individuele psychotherapie: steunend, analytisch, CBT, psycho-educatie… – Coping en sociale vaardigheden • Sociale begeleiding – Familie interventie – Rehabilitatie Neuroleptics • Effective “antipsychotic” treatment (hallucinations, delusions, thought disturbances) • Prevention of psychotic relapse – first episode, multi-episode, long-term remission – relapse rate with neuroleptic treatment: 10–20% without neuroleptic treatment: 70–90% Antipsychotica: algemeen • “De gegevens over de werkzaamheid van geneesmiddelen zijn zo duidelijk dat elke arts of psychiater die ze bij een patiënt met schizofrenie niet probeert, waarschijnlijk incompetent is. Geneesmiddelen zijn niet het enige ingrediënt, maar zij zijn wel het meest essentiële.” F E Torrey, 1983 Historiek, klinische doeltreffendheid 70 60 50 40 placebo drug 30 20 10 0 worse no change minimally improved much improved Placeb-controlled relapse prevention studies including both first-episode and multi-episode schizophrenics Author N Relapse after 1 year On placebo (%) Trochinksy et al. (1962 43 63 On neuroleptics (%) 4 Leff and Wing (1971) 35 80 35 Hogarty et al. (1974) 374 68 31 Chien (1975) 47 86 12 Rifkin et al. (1977) 73 75 5 Müller (1982) 50 72 8 Summary 622 74 16 Antipsychotica: algemeen • Depotpreparaten – Toediening per maand = 10 to 20 maal dagelijkse dosis in haloperidolequivalenten – Regelmatig contact met behandelend team – Dwang – Onvrijwillige patiënten – Recht op het weigeren van medicatie – 15 % vermindering van recidiefpercentages (Glazer, 1992) Antipsychotica: algemeen • Problemen met klassieke neuroleptica – Beperkt effect op negatieve symptomen – Beperkt effect op cognitieve symptomen – Beperkt effect op affectieve symptomen USA : aantal opgenomen patiënten 560 550 540 530 520 510 500 490 480 470 460 450 440 430 420 Beginning of widespread use of psychopharmaceuticalsa 554 545 532 558,9 551,4 548,6 545,2 541,9 535,5 527,5 519,5 512,5 515,6 504,6 490,8 488,5 489 476 475 462 452,3 426,2 1946 48 50 52 54 56 58 60 1946-1967 62 64 66 NADELEN VAN KLASSIEKE NEUROLEPTICA • Effectiviteit : - psychot.symptomen: - 10-20% therapieresistent tot 50% resid. symptomen - beperkt/nadelig m.b.t. negatieve, depress. symptomen cognitieve deficits • Neveneffecten : Parkinsonisme, akathisie, tardieve dyskinesie Neuroleptic Induced Deficit : “Zombie” Hyperprolactin., gewichtstoename,… • Minder mogelijkheden tot psychosociale rehabilitatie, meer stigma Lage therapietrouw, frequent herval, rehospitalisatie Beperkte soc. professionele integratie, lage QoL Bijwerkingen • EPS : Parkinsonisme – Bradykinesie, rigiditeit, tremor – 20 - 40 % – Binnen de 3 maanden na de start van behandeling – Stigmatiserend want zichtbaar, hindert rehabilitatie inspanningen – Behandeling : dosis reductie, anticholinergica Bijwerkingen • EPS : Dystonie – Acute vorm is erg hinderlijk en beïnvloedt compliance negatief – Tot 25% afhankelijk van product en dosis – Laryngeale & faryngeale dystonie : gevaar op verslikken – Vroeg na start van behandeling – Behandeling : anticholinergica Bijwerkingen • EPS : akathisie – – – – – – Subjectieve en motorische component 20 - 25 % Vroeg na het starten van de behandeling Jonge mannen Dosis afhankelijk Behandeling : aanpassen dosis; veranderen AP; propanolol; benzo Bijwerkingen • EPS : Tardieve Dyskinesie (TD) – Onwillekeurige repititieve bewegingen : oraal, perioraal, extremiteiten en romp – 20 - 40 % na langdurige blootstelling – Slechts 10% ernstig – Vrouwen, oudere patiënten, diabetes – Behandeling : Aanpassen dosis AP; dosis reductie (kan dyskinesie uitlokken of verergeren); anticholinergica beperken Bijwerkingen • Hormonale bijwerkingen – Menstruatieproblemen tot 90% – Galactorrhea tot 20% bij vrouwen – Transiënte verhoging prolactine-spiegels in 50% van de gevallen – Osteoporose bij oudere patiënten – Informatie over blijvende vruchtbaarheid Bijwerkingen • Alfa-adrenerge receptoren – Orthostatische hypotensie (5 - 20%) – Oudere patiënten : valpartijen – Seksuele dysfunctie (tot 60%) • Histaminerge receptoren – Sedatie – Oudere patiënten Bijwerkingen • Acetylcholinereceptoren – – – – – Mictieproblemen Constipatie Gezichtsproblemen (tot 25%) Droge mond (tot 60%) Cave glaucoom, prostaatproblemen Bijwerkingen • NIDS “Ik had geen gevoelens meer. Ik gaf nergens meer om. Niets kon mij beroeren - zelfs de dood van mijn ouders niet. Ik vergat hoe het was om gelukkig of ongelukkig te zijn. Was het goed of was het slecht? Het was niets.” Bijwerkingen • Neuroleptic Induced Deficit Syndrome, NIDS – “Mentale bijwerkingen van neuroleptica”, geen algemeen aanvaarde definitie (Lewander, 1994) – Effect op affectieve,cognitieve en motivationele functies – Symptomen: sedatie, gevoel van vertraging, gebrek aan motivatie, gebrek aan initiatief, onmogelijkheid zich te concentreren, afwezigheid van emotionele respons, onverschilligheid tegenover omgeving, dysforie, ... Belang nieuwe antipsychotica • Breder therapeutisch spectrum effect op refract., residuele psychotische symptomen verminderen, voorkomen van neg., depres. symptomen cognitieve deficits • Geen (minder) extrapyramidale neveneffecten, NIDS, hyperprol. • Herstel, verbeteren van psycho-affectieve en cognitieve mogelijkheden -Deelname in psychosociale rehabilitatie programma • Grotere therapietrouw, minder herval en rehospitalisatie • Betere socioprofessionele reïntegratie, grotere Q.O.L. Preventie eerste psychotische episode ? • Kwetsbaarheid opsporen : geen specifieke markers (neurofysiol. ?) Aandacht voor prodromen : - affect, cogn., perceptie (triest, bizar, veranderd, moe,…) - socialisatie, verminderen functioneren Risicofactoren : - adolescentie, persoonlijkh., familiale belasting - voorgeschiedenis : gestoorde ontwikkeling (cerebraal, - druggebruik, stressoren • Gespecialiseerd, nauwkeurig opvolgen Farmacologische preventie ? SNELLER BEHANDELEN VAN EERSTE PSYCHOSE • Eerste psychotische symptomen tot interventie : 1 - 3 jaar • Vroeger interveniëren omdat psychose is Psycho-sociotoxisch : - zelfbeleving, angst, zelfverwaarlozing - belasting familie, relaties - verlies schoolse, prof. context Cerebrotoxisch : - cerebrale veranderingen - minder effect antipsychotische medicatie, hogere dosis, langer toedienen meer non-responders, meer herval • Nieuwe antipsychotica : sneller gebruikt, minder neveneffecten, beter aanvaard EERSTE FASE VAN SCHIZOFRENIE KRITISCH • KRITISCHE EPISODE : -EERSTE CONTACT MET ZIEKTE, BEHANDELING -IMPACT OP PSYCHOSOCIALE, PROFESS. ONTWIKKELING -MEER FLORIDE SYMPTOMEN, EVOLUEREND EERSTE 5-10 JR. -RECIDIEF FREQUENTIE : 80% BINNEN 2-5 JAAR -SUÏCIDE FREQUENTIE : 10% EERSTE 10 JAREN -BELANG v. THERAP. RESPONS, COMPLIANCE, HERVALPREV. • ACUUT, NEURODEGENERATIEF PROCES Feiten over schizofrenie • Slechts een kleine groep patiënten blijft zonder behandeling vrij van herval • Deze groep patiënten kunnen we niet identificeren • Herhaald herval heeft dramatische psychosociale gevolgen voor patiënt en zijn familie Consensus : neuroleptische onderhoudsbehandeling is geïndiceerd voor alle schizofrene patiënten Uitzondering : onzekere diagnose (?); nevenwerkingen erger dan de gevolgen van een herval. PSYCHOTISCH RECIDIEF • “CEREBROTXICITEIT” v. PSYCHOSE • PSYCHOT. SYNDROOM : • VERLIES EFFECT MEDICATIE: HOGERE DOSIS, LANGERE DUUR MEER NEVENEFF., MEER TD • INDIVIDUEEL BELEVEN : MEER TRAUMAT. , CONFRONTEREND DEPRESSIE, SUÏCIDE • VERLIES SOCIO-PROFESSIONELE INTEGRATIE • GROTERE BELASTING VOOR FAMILIE MEER AGRESSIE, DISRUPTIE (LANGERE) REHOSPITALISATIE Bijsturen van de behandeling voorkomen van recidief • Herkennen - van psychosociale stressoren - van familiale, emotionele belasting kritische houding, overbetrokkenheid - “early warning signs” (EWS) vroege tekens van herval Non-Compliance • Algemene redenen voor Non-Compliance : – Medicatie gebonden- Bijwerkingen – Patiënt gebonden – Andere - Toedieningswijze - Complexiteit van behandeling - Ontkenning van ziekte - Hinder door bijwerkingen - Stigma - Oppositie van familie - Toegang tot behandeling Psychotherapeutische interventies • Individuele begeleiding, steun, informatie • Training van vaardigheden - sociaal, cognitief - omgang met stress • Cognitieve training, verbeteren van informatieverwerking • Herstructureren denken (psychisch beleven) • Professionele inschakeling Interventie van de familie • Gevoelens binnen de familie na de diagnose: – Ontkenning – Rouw / verdriet – Schuld – Vrees voor stigmatisatie – Verwardheid Expressed Emotion • Attitude van familieleden t.o.v. patiënt • Uitspraken, houding - kritisch - overbetrokken • Maat voor belasting in de omgeving Hoge EE, geïnact. buitenshuis, geen medicatie --------------> GROOT HERVAL RISICO Lage EE, +, act. Buitenshuis, medicatie --------------> LAAG HERVAL RISICO Subgroups Original EE study 1. On Drugs 12% Low EE 13% Total Group 2. Not On Drugs 15% < 35 H 28% High EE 51% Nine-month relapse rate of total group of 128 schizophrenic patients. Low EE = 71 patients; high EE = 57 patients > 35 H 69% 3. On Drugs 15% 4. Not On Drugs 42% 5. On Drugs 53% 6. Not On Drugs 92% Aspecten van effectieve familie-interventie • Geven van informatie, regelmatig bijsturen (belang van stress, medicatie, kwetsbaarheid) • Scheppen grenzen tussen de generaties • Verbeteren van communicatie • Vergroten van probleemoplossend vermogen (oplossen van concrete problemen, op concrete manier) • Verlagen van verwachtingen, stellen van haalbare doelen • Reduceren van contact, meer fys. en psych. ruimte voor familie en patiënt • Vergroten van sociaal netwerk van familie en patiënt Implicaties voor de behandeling Psychosociale factoren bij relapse Levensgebeurtenissen CUMULATIEVE STRESS HOOG Majeur Mineur Relapse“drempel” Dagdagelijkse levensgebeurtenissen Omgeving met lage stress LAAG 1 JAAR TIJD 2 JAAR Implicaties voor de behandeling Psychosociale factoren bij relapse CUMULATIEVE STRESS HOOG Dagdagelijkse levensgebeurtenissen Relapse “drempel” Omgeving met hoge stress LAAG 1 JAAR TIJD 2 JAAR Rehabilitatie, gemeenschapsgerichte zorg • Focus op : - aanpassen van individu en omgeving - coping, vaardigheden, probleem oplossen • Netwerk van: continue omvattende gecoördineerde individuele aangepaste programma’s • vermijden van : - overstimulatie (recidief risico) - onderstimulatie (regressie, deficit) • De-institutionaliseren • Homeless: - groter aantal meer jongeren, vrouwen - 50% psychotisch, majeure pathol. - ex-residenten, jongeren nooit behandeld (Bachrach ‘92, Scott’93) • Transinstitutionalisatie: toename psych. patiënten - in hostels - gevangenis (Pepper’92, Weller’92) • Reductie aantal bedden (London) - 150% bezetting van acute (0,42 per duizend) acuut - geen opvang voor psych. patiënten Rehabilitatie • D. Bennett “Het proces van het helpen van een fysiek of psychiatrisch geïnvalideerd persoon om het beste van zijn/haar residuele mogelijkheden te maken en optimaal te functioneren in een zo normaal mogelijke context” Psycho-sociale rehabilitatie • Effectief in behandeling chronische patiënten • Effect langdurig intramuraal programma minstens gelijk aan extramuraal: sociaal, professioneel • Grotere tevredenheid patiënt, familie • Minder rehospitalisatie extramurale groep • Kosten extramuraal kleiner/gelijk intramuraal – (Stein e.a., Hoult e.a., Leff ….) Psychosociale rehabilitatie (Bachrach, 1992) • Maximum aan mogelijkheden ontwikkelen Individueel aangepaste interventies • Belang van omgevingsfactoren • Beklemtonen van mogelijkheden van patiënt • Herstellen van hoop • Nastreven van professionele inschakeling, dagactiviteit • Omvattende zorg • Patiënten worden betrokken (niet voor maar met) • Continu, aanhoudend proces in tijd, over settings heen Rehabilitatie • Een stabiel leven van goede kwaliteit in een omgeving die een gevoel van zinvolheid geeft • Verschuiving van symptomen naar mate van functioneren en kwaliteit van het leven • Evolutie van aan episoden gebonden zorg naar continue zorg, aangepast aan de specifieke noden van de patiënt, zo lang hij/zij dit nodig heeft • • • • • • Rehabilitatie van chronische patiënten Voortdurende symptomen Geringe zelfwaardering Weinig sociale vaardigheden Geringe professionele vaardigheden Gevoeligheid voor stress Stress als gevolg van de status van psychiatrische patiënt • Disfuncties variëren met de tijd • Vervreemding van de maatschappij