Transcript handout

PIKKUKESKOSEN
SYÖMISEN JA ÄÄNTELYN
KEHITYS
Helena Törölä, 2013
Helena Törölä
Puheterapeutti,
FT
OYS, Lasten ja
nuor ten klinikka
KESKOSTEN ÄÄNTELYN KEHIT YKSESTÄ
 Keskoset saavuttavat kanonisen jokelluksen vaiheen
nuorempina kuin täysiaikaisina syntyneet lapset
(Eilers et al., 1993).
 Keskoset tuottavat vähemmän tavujokellusta kuin
täysiaikaiset lapset (Oller et al., 1994).
 Keskoset eivät jokeltaessaan pidennä lopputavua,
kuten täysiaikaiset lapset (Goldfield, 1999)
- tämän on arveltu johtuvan keskosten täysiaikaisia
lapsia nopeammasta hengitysrytmistä sekä
varhaisvaiheiden hengitysvaikeuksista.
Helena Törölä, 2013
KESKOSTEN ÄÄNTELYN KEHIT YKSESTÄ
Kroonisen keuhkosairauden
(bronkopulmonaalinen dysplasia, BPD) on
arveltu vaikuttavan keskosen tuottamien
tavujaksojen lukumäärään kanonisessa
jokelluksessa.
 Toisaalta myös niiden keskosten, joilla ei ole
BPD:aa, on sanottu tuottavan täysiaikaisia
lapsia vähemmän kanonista jokellusta
(Rvachew et al., 2005).
Helena Törölä, 2013
KESKOSTEN ÄÄNTELYN KEHIT YKSESTÄ
Keskosvauvojen kyvystä erottaa äidinkieli
muista kielistä on ristiriitaisia mielipiteitä
(Herold, Höhle, Walch, Weber, & Obladen,
2008; Peña, Pittaluga, & Mehler, 2010).
Myös auditiivisen prosessoinnin häiriön on
sanottu voivan aiheuttaa keskosille
vaikeuksia tuottaa erilaisia ääntelyitä
(Bisiacchi, Mento, & Suppiej, 2009; Fellman,
Kushnerenko, Mikkola, Ceponiene, Leipälä, &
Näätänen, 2004).
Helena Törölä, 2013
E R I TTÄ I N E N NENA I KA I SINA SY N T Y NEID E N L A S TEN
Ä Ä N TE LYN K E H I T YS T Ä YS IA I KA IS INA SY N T Y NEID E N
L A STEN VA STA AVA A N K E H I T YKSEE N V E RRATTUNA
18 alle 1000 g syntyessään painanutta
lasta
- keskimääräinen syntymäpaino 880 g
(670 g – 1020 g)
- keskimääräinen kehitysikä syntyessä
27 viikkoa (23 – 30 viikkoa)
11 terveen täysiaikaisena syntyneen
lapsen kontrolliryhmä
Helena Törölä, 2013
KESKOSTEN TERVEYSTIETOJA
 RDS (respiratory distress syndrome)
 BPD (keskosen krooninen keuhkosairaus)
 SGA (ikään nähden pieni syntymäpaino)
 Hapenpuute
 PVL (periventrikulaarinen leukomalasia)
 IVH ≥ III° (aivoverenvuoto)
17
4
3
3
2
2
 Nenä-mahaletkua käytetty 37 viikon kehitysikään
(vaihteluväli 35—53 viikon kehitysikä)
Helena Törölä, New York, 26 October, 2012
AINEISTON KERÄÄMINEN
Videointi
Aineiston kerääminen aloitettiin
keskoslasten ollessa 37 viikon
kehitysiässä ja täysiai-kaisten lasten
osalta heti syntymän jälkeen.
Videot kuvattiin kahden viikon välein
kolmen kuukauden (korjattuun) ikään
asti ja sen jälkeen kerran kuukaudessa
ensisanaan asti.
Helena Törölä, 2013
IÄT
Keskosten iät on ilmaistu korjattuna
ikänä.
Kaikki lapsiryhmän taitojen saavuttamisiät on ilmaistu mediaaneina.
Helena Törölä, 2013
ÄÄNTELYN KEHIT YS OLLERIN (2000)
LUOKITUKSEN MUKAAN
Fonaatiovaihe
Primitiivisen artikulaation vaihe
Laajennusvaihe
Kanoninen vaihe:
- Kanoninen jokellus
- Varioiva jokellus
Integraatiovaihe
Helena Törölä, 2013
FONAATIOVAIHE
Keskoset
Täysiaikaiset
Itku
Vallalla seurannan alusta alkaen
Normaali fonaatio
-”Ähinä
-”Narina
-”Hankausääni
1.5 kk ki
1.5 kk
Kaikki ääntelytyypit esiintyivät kaikilla lapsilla
Helena Törölä, 2013
PRIMITIIVISEN ARTIKULAATION VAIHE
Vaihe saavutettiin
Taidon saavutti
Mielihyvä-ääntely
Diftongimainen fonaatio
Vokaalimainen fonaatio
Ingressiivinen fonaatio
Mielipahaääntely
Kujertelu
Hankausääni + normaali
fonaatio
Keskoset
2.5 kk
(1 .5 – 3 kk)
N
Täysiaikaiset
2 kk
(1 .5 – 2.5 kk)
N
17
9
16
8
18
16
10
11
11
9
11
11
18
11
Helena Törölä, 2013
LAAJENNUSVAIHE
Vaihe saavutettiin
Taidon saavutti
Keskoset
5 kk
(4 – 6 kk)
N
Keskeytyvä fonaatio
Puhaltaminen
Päristely
Marginaalijokellus
Äänen ääriominaisuuksien harj.
Artikulaatioelimistön ääriom. harj.
Fonaatiotavoilla leikittely
18
10
14
18
18
10
14
Helena Törölä, 2013
Täysiaikaiset
5 kk
(4 – 6 kk)
N
11
7
11
11
11
7
10
KANONINEN VAIHE
 Kanoninen jokellus
Taso saavutettiin
Keskoset
8 kk
(6 – 10 kk)
N
Taidon saavutti
V esim. [i.i.i.], [ei.ei.ei]
KV esim. [ga.ga.ga], [ma.ma.ma]
KVK esim. [mam.mam.mam]
VK esim. [en.en.en]
VKV esim. [ugu.ugu.ugu]
Täysiaikaiset
8 kk
(6 – 10 kk)
N
16
8
18
11
16
8
10
5
4
6
Helena Törölä, 2013
KANONINEN VAIHE
 Varioiva jokellus
Taso saavutettiin
Keskoset
9 kk
(8 – 12 kk)
N
Taidon saavutti
Interjektio
Non-glossable
V.CV esim. [o.ta], [ei.je]
CV.CV [ma.ja], [ka.to ]
VC.CV [en.ti], [ak.ka]
CVC.CV [teh.ti], [heik.ki ]
CV.VC [ki.am], [dee.daa.ded.]
CV.CVC [kia.kam], [ne.hen]
Pälpätys
Helena Törölä, 2013
18
8
15
18
16
14
3
3
10
Täysiaikaiset
10 kk
(8 – 12 kk)
N
10
2
10
8
5
1
0
2
5
ENSISANAVAIHE
Keskoset
Protosana
Ensisana
12 kk
13 kk
(11 – 15)
Täysiaikaiset
11 kk
11 kk
(9 – 12)
Kaikki lapset saavuttivat ensisanavaiheen.
Ero ensisanan tuottamisessa oli ryhmien
välillä merkitsevä (p 0.004)
Helena Törölä, 2013
KESKOSTEN JA TÄYSIAIKAISTEN LASTEN
VÄLINEN ERO ÄÄNTELYN TAIDOISSA
 Keskoset jättivät väliin useita sellaisia
ääntelytyyppejä, joita täysiaikaiset lapset tuottivat,
erityisesti: ¤ diftongimainen fonaatio
¤ ingressiivinen fonaatio
¤ puhaltaminen
¤ artikulaatioelimisten ääriominai suuksien kokeileminen
mutta: ¤ keskoset tuottivat useammanlaisia tavu yhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysi aikaiset lapset
Helena Törölä, 2013
ÄÄNTELYAKTIIVISUUS
Keskoset tuottavat täysiaikaisia lapsia
enemmän ääntelyä fonaatiovaiheen aikana kyse epäkypsyydestä.
Jokaisen ääntelyvaiheen alussa keskoset
ensin vähentävät ääntelyään ja sitten vasta
lisäävät sitä täysiaikaisten lasten toimiessa
päinvastoin.
Kummankin ryhmän lasten ääntelyn määrässä
oli eroja – oli videointeja, jolloin lapsi oli
täysin hiljaa tai hän äänteli hyvin vähän (alle
6 ilmausta).
Helena Törölä, 2013
Helena Törölä, 2013
ÄÄNTELYAKTIIVISUUS
Siirtyminen ääntelyn vaiheesta toiseen
näytti olevan keskosille työlästä.
Myös täysiaikaisina syntyneet lapset
olivat hiljaisia joidenkin kuvausten
aikana – erityisesti kun heillä oli
infektio.
Kummankin lapsiryhmän lasten välillä
oli suuria yksilöllisiä eroja.
Helena Törölä, 2013
YHTEENVETO
 Keskoset ääntelevät täysiaikaisina syntyneitä lapsia
enemmän fonaatiovaiheen aikana – sen jälkeen
siirtymät ääntelyn vaiheesta toiseen olivat hitaita.
 Keskosten ääntely on yksipuolisempaa kuin
täysiaikaisina syntyneiden lasten ääntely, vaikka
lapset saavuttivat ääntelyn eri tasot samassa
(korjatussa) iässä.
 Keskoset tuottavat täysiaikaisia enemmän
tavuyhdistelmiä ennen ensisanaa kuin täysiaikaisina
syntyneet lapset.
 Keskoset saavuttavat ensisanavaiheen merkitsevästi
täysiaikaisina syntyneitä lapsia myöhemmin.
Helena Törölä, 2013
YHTEENVETO
Ero ennenaikaisina ja täysiaikaisina syntyneiden lasten
puheenkehityksessä on nähtävissä jo ennen ensisanavaihetta.
Helena Törölä, 2013
KESKOSEN SYÖMISEN KEHIT YKSESTÄ
 Erittäin ennenaikaisina syntyneet lapset kokevat varhaisen
tehohoidon aikana monenlaisia hoitotoimia, joilla on
negatiivinen vaikutus heidän syömiskehitykseensä (Arvedson,
Clark, Lazarus, Schooling, & Frymark, 2010; Pridham,
Steward, Thoyre, Brown, & Brown, 2007).
 Siirtyminen letkuravitsemuksesta suun kautta syömiseen on
usein vaikeaa ja aikaa vievää (Amaizu, Shulman, Schanler, &
Lau, 2008).
 Keskosen syömään oppimisessa on kyse oraalimotoristen
liikemallien hallitsemisesta, nielemisen ja hengittämisen
koordinoimisesta ja fysiologisen tasapainon saavuttamisesta
(Thoyre, Shaker, & Pridham, 2005).
Helena Törölä, 2013
KESKOSEN SYÖMISEN KEHIT YKSESTÄ
 Erityisesti erittäin pienipainoisina syntyneillä lapsilla on
suuri syömisongelmien riski (Arvedson & Brodsky, 2002).
 Syntymähetken kehitysikä vaikuttaa merkittävästi
syömisen kehitykseen ja syntymänjälkeisen
sairaalahoidon kestoon (Jadcherla, Wang, Vijayapal, &
Leuthner, 2010).
 Myös lievemmin ennenaikaisilla lapsilla on todettu
olevan syömisvaikeuksia 12 kk:n iässä (DeMauro, Patel,
Medoff-Cooper, Posencheg, & Abbasi, 2011).
Syömiskehitys on kypsymisprosessi
(Browne & Ross, 2011).
Helena Törölä, 2013
LISÄÄ METODISTA
 Aineisto kerättiin videoimalla vauvan syömistä.
 Tavallisimmin äiti syötti vauvaa.
 Mitään erityisiä ruokailuvälineitä ei vaadittu
käyttämään syöttötilanteessa.
 Äidille ei annettu syöttämisohjeita, eikä hänen
syöttämis-taitojaan arvioitu.
 Lapsille tarjottiin iänmukaista ruokaa, enimmäkseen
valmis-ruokia.
 Keskosvauvojen äitejä ohjattiin syöttämisasioissa
sairaalassa seurantakäynneillä. Täysiaikaisten
lasten äidit saivat ohjeita lastenneuvolakäynneillä.
Helena Törölä, 2013
LISÄÄ METODISTA
Vauvan imiessä tuttipulloa tämä oli syöttäjän
sylissä, sosetta tarjottaessa baby sitterissä tai
syöttötuolissa syöttäjän ollessa hänen
edessään.
Koko syöttötilanne kuvattiin siten, että lapsen
leuka ja kasvot olivat näkyvissä.
Helena Törölä, 2013
ARVIOINTIMENETELMÄT
 Imemisen arvioinnissa käytettiin NOMAS arviointimenetelmää (Neonatal Oral Motor Assessment
Scale)
 Leuan ja kielen motorisia liikemalleja soseen ja kiinteän
ruuan syömisen yhteydessä arvioitiin käyttäen
liikemalliluetteloa, joka on koottu eri menetelmistä,
kuten Paediatric Oral Skills Package (Brindley, Cave,
Crane, Lees, & Moffat, 2001) ja Morrisin & Kleinin (1987)
syömistaitojen kuvauksesta
 Lisäksi poimittiin syömistilanteessa esiin tulleet lapsen
käyttäytymispiirteet
Helena Törölä, 2013
NOMAS
Luokittelee varhaisen imemisen normaaliin,
jäsentymättömään (disorganized) ja
poikkeavaan (dysfunctional).
Arvioidaan leuan ja kielen toimintaa 2
minuutin ajan aterian alusta.
Voidaan arvioida sekä imetystä että
pulloruokintaa.
Arviointimenetelmän käyttö vaatii
kouluttautumisen ja kokeen hyväksytyn
suorittamisen.
Helena Törölä, 2013
LIIKEMALLILUETTELO
 LEUKA
Normaalit liikemallit
- Mutustelu
- Lateraalinen liike
- Diagonaalinen liike
- Diagonaalinen rotaatio
- Sirkulaarinen rotaatio
Poikkeavat liikemallit
- Tooninen pureminen
- Työnnällys
- Taakseveto
- Epästabiilius
- Voimakas yhteen pureminen
- Deviaatio
Helena Törölä, 2013
LIIKEMALLILUETTELO
 KIELI
Normaalit liikemallit
- Suckling-imeminen
- Sucking-imeminen
- Mutustelu
- Lateraaliliikkeet
Poikkeavat liikemallit
- Liioiteltu kielen ulos työntö
- Kielen työnnällys
- Kielen taakse vetäytyminen
- Kielen epäsymmetria
- Hypotoninen kieli
- Rajoittuneet kielen liikkeet
Helena Törölä, 2013
ORAALISTEN TOIMINTOJEN LUOKITTELU
 Tahdonalainen imeminen
 Mutustelu
 Orastava pureskelu
 Lateraalinen leuan liike (LJM)
 Lateraalinen kielen liike (LTM)
 Diagonaalinen leuan liike (DM)
 Kehittynyt pureskelu
 Leuan diagonaalinen rotaatio (DRM)
 Leuan sirkulaarinen rotaatio (CRM)
Helena Törölä, 2013
LIIKEMALLIT
 Huulten ja poskien liikemalleihin ei kiinnitetty
huomiota
 Oraalimotorinen liikemalliluettelo kattaa vain
motoriikan
 aluksi niiden merkitys syömiselle on varsin pieni
leuan ja kielen toimintaan verrattuna
 niiden toimintaa pienellä lapsella on erittäin vaikea
luotettavasti arvioida
Helena Törölä, 2013
SYÖMISEN ARVIOINTI
Oraalimotoriikan liikemallit kuvaavat
pelkästään motorista toimintaa.
Tietoa syömiseen liittyvistä sensoriikan
piirteistä tarvittiin motoriikan lisäksi =>
kuvailtiin syömistilannetta
Muista kuin motorisista syömisongelmista
käytettiin nimitystä behavioraaliset syömisongelmat.
Helena Törölä, 2013
SYÖMISEN ARVIOINTI
Imemisvaiheessa vain yhtä keskosvauvaa imetettiin, loput saivat maitonsa
tuttipullosta.
9 täysiaikaista vauvaa imetettiin ja 2 imi
maitonsa tuttipullosta.
Keskoset siirtyivät soseruokiin nuorempina kuin täysiaikaiset lapset.
Helena Törölä, 2013
TULOKSET
Varhainen imeminen (suckling)
Keskosten imeminen oli joko jäsentymätöntä
(N=16) tai poikkeavaa (N=3), täysiaikaisten
joko normaalia (N=9) tai jäsentymätöntä
(N=2).
Tahdonalainen imeminen
Kummankin ryhmän lapset saavuttivat
vaiheen tahdonalaisen imemisen vaiheen
(sucking) 2 kk:n iässä (vaihteluväli 1.5 – 3
kk).
Helena Törölä, 2013
TULOKSET
Mutustelu
Mutustelun taito ilmeni keskosilla aiemmin
kuin täysiaikaisilla lapsilla.
Soseiden aloitusikä
Mutustelu
Keskoset
1.5 kk
3 kk
(vaihteluväli 1 – 4 kk)
Täysiaikaiset
5 kk
(vaihteluväli 1.5 – 3 kk)
5 kk
(vaihteluväli 4 – 7 kk)
Helena Törölä, 2013
(vaihteluväli 4 – 8 kk)
TULOKSET
Orastava pureskelu
Keskoset
LJM
5 kk
LTM DM
5 kk 6 kk
(vaihteluväli 2.5 – 7)
Täysiaikaiset
5 kk
5 kk 5 kk
(vaihteluväli 4 – 8 kk)
Helena Törölä, 2013
TULOKSET
Kehittynyt pureskelu
Keskoset
DRM
7 kk
CRM
8 kk
(vaihteluväli 5 – 9 kk)
Täysiaikaiset 7 kk
(vaihteluväli 7 – 10 kk)
8 kk
(vaihteluväli 6 – 10 kk) (vaihteluväli 7 – 11 kk)
Helena Törölä, 2013
TULOKSET
Syömistilanteen kuvaus
Useimmat keskoset (15/19) käsittelivät
soseen imien 1 – 3 kk:n ajan, täysiaikaisista
lapsista vain 2 teki niin 1 kk:n ajan.
Tämä saattoi johtua siitä, että soseita alettiin
tarjota keskosille varhemmin kuin täysiaikaisille lapsille.
Helena Törölä, 2013
TULOKSET
Behavioraaliset syömisvaikeudet
 esiintyi puolella keskosista ja vain kahdella
täysiaikaisella
 esiintyi kaikilla niillä lapsilla, joilla oli ollut poikkeava
imemismalli
Esimerkiksi:
 ruokaa tippui suusta ja syöminen oli sotkuista ja se kesti
kauan
 sekä lapsi että syöttäjä tulivat kärsimättömiksi syömis tilanteen edetessä
 lapset olivat herkkiä ruuan lämpötilan, koostumuksen ja
maun suhteen
 syöttämisen oli oltava nopeatempoista ja sen oli
tapahduttava oikealla hetkellä
Helena Törölä, 2013
YHTEENVETO
Keskoset omaksuivat samat oraalimotoriset
liikemallit samassa iässä kuin taysiaikaiset
lapset, mutta puolet heistä kärsi
behavioraalisista syömisvaikeuksista.
Jäsentymätön tai poikkeava imemismalli ei
ennustanut viivästymää tai motorisilla
arviointimenetelmillä mitattavissa olevaa
vaikeutta syömistaitojen oppimisessa.
Helena Törölä, 2013
YHTEENVETO
Behavioraaliset syömisvaikeudet näyttivät
johtuvan herkkyydestä oraalisille ärsykkeille.
Koostumuksesta toiseen siirtyminen oli
keskosille vaikeaa.
Yksi syy keskosilla ilmenneisiin
syömisvaikeuksiin saattoi olla soseiden
varhainen aloitus.
Pelkkä motoristen syömistaitojen arviointi
antaa keskosten syömistaitojen oppimisesta
harhaanjohtavan kuvan.
Helena Törölä, 2013
LÄHEMMIN:
 1 . Törölä, H., Lehtihalmes, M., Heikkinen, H., Olsén, P., &
Yliherva A . (2012). Early vocalisation of preterm infants with
extremely low birth weight (ELBW), part I: From birth to
expansion stage. Clinical Linguistics and Phonetics, 26 (4),
330–344.
 2. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Heikkinen, H., Olsén, P., &
Yliherva A . (2012). Early vocalisation of preterm infants with
extremely low birth weight (ELBW), part II: From canonical
babbling up to the appearance of the first word. Clinical
Linguistics and Phonetics, 26 (4), 345 –356.
 3. Törölä, H., Lehtihalmes, M., Yliherva, A ., & Olsén, P. (2012).
Feeding skill milestones of preterm infants born with
extremely low birth weight. Infant Behavior and Development,
35 (2), 187–194.
Helena Törölä, 2013