Transcript 感染性心内膜炎 Infective Endocarditis 汉大学人民医院心内科

感染性心内膜炎
Infective Endocarditis
武汉大学人民医院心内科
概述
概念
微生物感染 赘生物形成
受累部位
瓣膜 间隔缺损部位 腱索 心壁内膜
分类
急性（数天） 亚急性（数周至数月）
自体瓣膜 人工瓣膜 静脉药瘾者
Outlines
• Conception
Infection of microbes , ecphyma formation
• Sites involved
Valves, septal defects, chorda tendineae
• Categorizations
Acute, subacute
Allovalves, prosthetic valve
病因
细菌感染为主
急性
金黄色葡萄球菌
亚急性 草绿色链球菌 菌谱复杂
真菌 衣原体少见
静脉药物滥用者 金黄色葡萄球菌 50%
人工瓣膜 凝固酶阴性葡萄球菌
金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌
Etiology
• Bacterial infection
Acute :
Staphylococcus aureus
Subacute: Streptococcus viridans and others
Rarely caused by eumycete or chlamydia infection
Intravenous drug abusers: half were caused by
staphylococcus aureus
Prosthetic valve patients: Staphylococcus aureus,
Gram-Negative bacillus
发病机制
血流动力学因素
亚急性多见于器质性
心脏病
赘生物位于血流从高
压腔到低压腔形成湍
流和射流的下游
高速射流冲击心脏或
大血管内膜处并致损
伤
感染性心内膜炎内面观—赘生物
MR时二尖瓣心房面
AR时主动脉瓣心室面
Pathogenesy
• Abnormal haemodynamics
• Organic heart disease
• High speed afflux
发病机制
典型的非细菌性血栓性心内膜炎
非细菌性血栓
性心内膜炎
内皮受损
高凝状态
赘生物很少超
过0.5cm
非细菌性血栓性心内膜炎
Pathogenesy
典型的非细菌性血栓性心内膜炎
Non-bacterial
embolic
endocarditis
Endothelial
damage
Hypercoagulabal
e state
Ecphyma<0.5cm
非细菌性血栓性心内膜炎
发病机制
非细菌性血栓
性心内膜炎
SLE患者
扁平状赘生物附
于瓣膜及腱索，
心内膜
急性风湿热
疣状赘生物附于
瓣膜闭合处边缘
非细菌性血栓性心内膜炎
Pathogenesy
Non-bacterial
embolic
endocarditis
SLE patients
Acute rheumatic
fever
非细菌性血栓性心内膜炎
发病机制
短暂性菌血症
皮肤粘膜 内外科、牙科操作
人工瓣膜置换术 注射毒品
细菌感染无菌性赘生物
细菌数量 毒力 侵袭力 粘附力
急性感染性心内膜炎
机制不清 正常瓣膜 金黄色葡萄球菌
Pathogenesy
 Transient bacteremia
Skin ,mucosa operation
Prosthetic valve replacement, Drug injection
 Bacterial infected ecphyma
Bacterial number, toxicity, invasiveness, adhersion
Acute endocarditis
Unclear mechanism, normal valves,
Staphylococcus aureus
发病机制
静脉内药物滥用者
右心室入口—三尖瓣
人工瓣膜
术后第一年
人工主动脉瓣 人工二尖瓣
机械瓣 生物猪瓣
Pathogenesis
Intravenous drug abuser
Right ventricle—tricuspid
Prosthetic valve
One year after operation
Aortic valve prosthesis ,mitral valve
prosthesis
Mechanical prosthetic valve ,biological
valve
病理
心内感染
赘生物
结节状
菜花状
息肉状
感染性心内膜炎
主动脉瓣上有一红棕色的赘生物
Pathology
Endocardia
infection
Ecphyma
nodosity
cauliflower
polyiform
Infective endocarditis
Marron ecphyma can be found in
aortic valve
病理
心内感染
瓣叶破损穿孔
腱索断裂
感染性心内膜炎
不规则的红棕色赘生物位于
主动脉瓣瓣尖并造成损害
Pathology
Endocardia
infection
Valve leafle
damaged
Rupture of
chordae
tendin
Infective endocarditis
Irregular marron
ecphyma can be found in
aortic valve
病理
感染性心内膜炎
从二尖瓣扩散至
室间隔及三尖瓣并
形成瘘管
局部扩散
瓣环—乳头肌—心肌—传导系统—心包
Pathology
Infective
endocarditis
Fistula from
mitral valve to
interventricular
septum and tricuspid
 Local diffusion
Valve ring—Columna papillares—Myocardium—
Conducting system—Pericardium
病理
赘生物脱落
导致栓塞
组织器官梗死
脓肿
动脉壁坏死 动
脉瘤
Pathology
Ecphyma shedding
embolism
infarction
abscess
aneurysm
病理
血源性播散
菌血症 迁移性脓肿
免疫系统激活
脾肿大 肾小球肾炎 各种免疫性炎
症
Pathology
Blood disseminateion
Bacteremia, immigrated abscess
Immune system activation
Enlarged spleen, glomerular
nephritis, immune inflammation
临床表现
全身感染的表现
发热
急性
高热
亚急性 弛张热
器官功能衰竭
非特异性 脾肿大 贫血
一般表现 乏力 厌食 关节肌肉痛
Clinical manifestation
 General infection
Fever
Acute, hyperpyrexia
Subacute, remittent fever
Organ dysfunction
Non-specificity, enlarged spleen, anemia
General manifestation :debilitation, anorexy,
arthro-courbature
临床表现
原有心脏病的表现 80~85%
心脏杂音变化
外周表现 50%
瘀点瘀斑
线形出血 Osler结节
Janeway结节 Roth点
赘生物脱落的表现 20~40%
机体任何部位的栓塞
Clinical manifestation
Cardiopathic manifestation 80~85%
Cardiac murmur variation
Periphery manifestation: 50%
Petechia, filate hemorrhage, Osler nodus,
Janeway nodus, Roth point
 Manifestation of ecphyma amotion: 20~40%
Embolism
临床表现
• 瘀点
非特异
肢端皮肤、
粘膜、球结
膜
Clinical manifestation
• Petechia
Non-specific,
in acro-skin, mucosa
and bulbar conjunctiva
临床表现
线状出血
Clinical manifestation
Linear
hemorrhage
临床表现
Janeway 结节
小型红斑
无压痛
位于手掌、足底
Clinical manifestation
Janeway odus
Small erythema
Absence of tenderness
In palm and thenar
临床表现
Osler结节
指趾的肉质部位
小而柔软
无特征性
Clinical
manifestation
Osler nodus
Digital ending
Small and tender
Irremarkable
并发症
 心脏
心力衰竭 急性心梗 心肌脓肿 化脓性心包炎
心肌炎
 动脉瘤 亚急性
 迁移性脓肿
脾脏脓肿 急性
 神经系统
脑卒中 脑动脉瘤 脑脓肿 脑膜炎
 肾脏 免疫复合物性肾小球肾炎 肾功能不全
Complication
 Heart
Heart failure, AMI, myocardial abscess ,
empyema of pericardium, myocarditis
 Aneurysm
 Migrated abscess, spleen abscess,
 Nervous system
Stroke, brain aneurysm, brain abscess,
meningitis
 Kidney : immune complex glomerulonephritis,
renal inadequacy
实验室检查
 血液检查
血培养 每小时抽血一次
共三次
贫血
白细胞
血小板 血沉（55mm/h)
免疫复合物和补体 类风湿因子 免疫球蛋
白定量
冷球蛋白 C反应蛋白
 尿液检查
血尿 蛋白尿
 X线检查
Laboratory examination
 Blood examination
Hemoculture, haemospasia once an hour
anemia, blood sedimentation（55mm/h)
immunocomplex, complemen, rheumatoid
factor,immune globulin, CRP
 Uronoscopy
hematuria, proteinuria
 X-ray
实验室检查
 超声心动图
赘生物 敏感性 特异性
瓣膜周围感染的扩大
心肌脓肿
TTE 28% 98%
TEE 87% 95%
赘生物大小、范围、活动度
直径大于10mm
Laboratory examination
Echocardiogram
ecphyma
periphery infection of valves
myocardial abscess
TTE 28% 98%
TEE 87% 95%
诊断
临床表现 血培养阳性 既往心脏病 赘生
物 杂音的改变
鉴别诊断
亚急性
急性
风湿热
败血症
SLE 左房粘液瘤
Duke诊断标准
2主要标准
5次要标准
1主要标准+3次要标准
Diagnosis
 Clinical manifestation :positive hemoculture,
heat disease history, changing murmur of ecphyma
 Differential diagnosis
Subacute: rheumatic fever ,SLE , left atrial myoxoma
Acute:
septicaemia
 Duke diagnostic criteria
2 major criteria
criteria
5 minor criteria
1 major criteria +3 minor
诊断
DUKE诊断标准
主要标准
血培养两次阳性
心内膜受累依据
超声心动图发现
赘生物
瓣膜结构改变
新的瓣膜反流
次要标准
基础心脏病疾病或静
脉药物滥用
发热>38°C
血管表现
免疫学反应
细菌学依据
超声心动图提示
诊断
DUKE诊断标准
 Major criteria
Positive hemoculture
twice
Endocardium damage
Echocardiogram:
ecphyma
valve damage
newly valvular
regurgitation
Minor criteria
Heart disease history or
intravenous drug abuse
Temperature>38°C
Angio-manifestation
Immune reaction
Bacterial infection
Hint from
Echocardiogram
治疗
抗生素的治疗
用药原则：早期、充分、静脉用药、
根据药敏试验选用药物
病原体不明 急性
金黄色葡萄球菌
亚急性 链球菌
已知病原体 针对用药
方案 青霉素 半合成青霉素 +氨基糖甙
类
Treatment
 Antibiotic treatment
Medication principles：early、sufficient、
intravenous、basis on susceptibility test
Unclear pathogen: Acute--Staphylococcus aureus
Subacute-- streptococcus
Clear pathogen: direct medication
Scheme: penicilin , semisynthetic penicillin
+aminoglycosides
治疗
并发症的治疗
外科治疗
赘生物的摘除 10mm
瓣环脓肿
反复复发 血培养持续阳性
瓣膜严重反流致心力衰竭
真菌性心内膜炎
Treatment
 Complications
 Surgical therapy
excrescent extration,10mm
valve ring abscess
relapse repeatedly, persistent positive hemoculture
valvular regurgitation induced heart failure
fungal endocarditis
预防
保持良好的口腔卫生
预防性应用抗生素
患者的危险分层
 高危患者 人工瓣膜 既往IE病史 发绀性先心
心脏手术伴血流动力学异常
 中危患者 二脱伴反流 老年人退行性心脏病
 低危或无危险患者 二脱无反流 房缺 原有心
脏手术
Prevention
 Keep oral health
 Antibiotics
Risk levels
 High risk: prosthetic valve, IE history, cyanosis
congenital heart disease, heart surgery with
abnormal hemodynamics
 Moderate risk: mitral prolapse with contraflow,
retrogression heart disease
 Low risk : mitral prolapse with no contraflow, ASD
预防
手术操作的分类
会引起牙龈或粘膜出血的口腔操作
扁桃体摘除术
胃肠道手术
胆囊手术
尿道手术
阴道子宫切除术
Prevention
Careful operation procedure
Stomato-operation
Tonsils extration
Gastrointestinal operation
Operation on gallbladder
Operation on urethra
Colpohysterectomy
预后
未治疗的患者
急性
4周
亚急性
超过6月
近期及远期预后
心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞
革兰氏阴性杆菌和真菌 心肌脓肿
Prognosis
Untreated patients
Acute
4 weeks
Subacute
more than 6 months
Near and long-term prognosis
Heart failure, renal failure, embolism
Gram-Negative bacillus and
eumycete:myocardialabscess
心包疾病
PERICARDIAL DISEASE
概 述
心包的正常功能
• 心脏在胸腔内的固定
• 减少心脏与周围组织的摩擦
• 阻止炎症和肿瘤向心脏播散
• 限制心脏的急性扩张
Outline
Pericardial function
• Heart fixation
• Reduce friction between heart and periphery tissue
• Prevent heart disseminateion of inflammation
and tumor
• Constraint heart acute dilatation
心包炎（pericarditis）
• 最常见的心包病变
• 全身疾病表现之一
分期
• 急性期
6周以内
• 亚急性期
• 由邻近组织病变蔓
延而来
6周至6月
• 慢性期
6月以上
心包炎（pericarditis）
• Most frequently happened
• Manifestation of general
Stages
• Acute
Less than 6 weeks
• Subacute
disease
• Spread from tissue in
vicinity
6 weeks to 6 months
• Chronic
More than 6 months
急性心包炎 （acute pericarditis）
• 心包脏层和壁层急性炎症
• 以胸痛、心包摩擦音和心电图改变为特
征的综合征
• 可同时合并心肌炎和心内膜炎
急性心包炎 （acute pericarditis）
• Acute inflammation of epicardial and parietal
layer of pericardium
• A syndrome with chest pain, pericardial friction
rub and ECG changes
• Combined with myocarditis and endocarditis
病 因
• 感染性心包炎
结核性、细菌性、病毒
性、真菌性、其他
• 非感染性心包炎
急性非特异性、肿瘤性、
急性心肌梗死性、尿毒
症性、放射损伤性、邻
近器官引起
• 自体免疫性或过敏性 过敏性、风湿性疾病、
药物性、创伤性
Etiology
• Infectious pericarditis
Tuberculosis, bacterium,
virus, eumycete and
others
• Non-infectious pericarditis acute non-specificity,
tumor, AMI, uremia,
radiation injury
• Autoimmunity and hypersensibility
Hypersensibility,
rheumatism, medicine,
traumatic occlusion
病 理
• 急性纤维蛋白性心包炎（干性）
纤维蛋白、白细胞和内皮细胞
• 渗出性心包炎（湿性）
液体明显增多
浆液纤维蛋白性
浆液血性
出血性
化脓性渗液
Pathology
• Acute fibrinous pericarditis
Fibrin, leucocyte and endotheliocyte
• Pericarditis with effusion
Fluid
Fibrin serosity
Blood serosity
Hemorrhagic
Maturate
病 理
纤维素性心包炎形态
• 纤维蛋白的沉积物
淡红色
线状
• 黄色渗出液
• 见于尿毒症、急性心肌梗塞、
急性风湿性心脏炎
Pathology
Fibrinous pericarditis
• Fibrin sedimentum
salmon pink
linear
• Yellow effusion
• In uremia, AMI, acute
rheumatic carditis patients
病 理
浆液性心包炎形态
• 未见纤维蛋白渗出物
• 黄色渗出液
• 炎性细胞
液体中
心脏表面
• 以积液为主，少数情况下可引起
心包填塞
Pathology
Pericarditis with effusion
• No fibrin effusion
• Yellow effusion
• Inflammation cells
effusion
heart
• Pericardial tamponade
病 理
粘连性心包炎
从心外膜表面直到心包可见
细小的纤维素性渗出物的沉
积物，这是纤维素性心包炎
的典型表现
Pathology
Adhesive pericarditis
Cellulose effusion can be
found from epicardium to
pericardium, it is typical
fibrinous pericarditis
病 理
急性纤维素性心包炎
• 心包膜表面粗糙，干燥，由
此产生心包摩擦音
• 见于尿毒症、急性心肌梗死、
急性风湿性心脏炎
Pathology
Acute fibrinous pericarditis
• The surface of cardiac pericardium is crude
and dry, pericardial friction rub can be
heard
• Pericardial friction rub
• In uremia, AMI, acute rheumatic carditis
patients
病 理
出血性心包炎
• 出血性心包炎的心脏外观呈
红色，表面粗糙
• 大多由转移性肿瘤和结核引
起，结核还可引起肉芽肿性
心包炎从而导致心包钙化，
最终发展成缩窄性心包炎
Pathology
Hemorrhagic pericarditis
• Red and rough
• Mainly caused by tumor and
tuberculosis, granuloma can be
induced
by
tuberculosis ，
constrictive pericarditis can be
developed at last
病 理
化脓性心包炎
• 可见黄色渗出物积于心包腔
的低处
Pathology
Pyopericarditis
Yellow effusion accumulate at
the low place of cavitas
pericardialis
病理生理
心包积液
心包腔压力上升
舒张期充盈减少
心搏出量减少
代偿
静脉压增高
收缩力增强
动脉血压下降
心率增快
Pathophysiology
Hydropericardium
Cavitas pericardialis pressure
Diastolic filling
Cardiac output
Arterial blood pressure
Compensation
Increased venous
pulse pressure,
faster heart rate
临床表现：症状
 全身症状
与病因相关
 心前区疼痛
纤维蛋白性阶段主要
症状
疼痛剧烈
与体位有关
 心包积液压迫症状
呼吸困难
咳嗽
声音嘶哑
吞咽困难
 心脏压塞
严重呼吸困难
急性循环衰竭和休克
Clinical manifestation:symptom
 Oppression symptoms
 General symptom
Related with primary disease
cough
 Precordialgia
Main symptom
fibrious stage
hoarse voice
in
with
dysphagia
 Cardiac tamponade
Severe dyspnea
Severe pain
Related
position
dyspnea
body
Acute circulatory failure and
shock
临床表现：体征
心包摩擦音
• 搔刮样，粗糙，高频，与心音无关
• 胸骨左缘第三、四肋间最明显
• 深吸气、坐位前倾时增强
• 积液量增多时，减弱或消失
• 急性纤维蛋白性心包炎的典型体征
临床表现：体征
心包积液体征
心包填塞体征
• 心尖搏动减弱或消失
• 心动过速
• 心浊音界向两侧扩大， • 颈静脉怒张
心音低而遥远
Kussmaul征
• 心包叩击音
• 奇脉
（pericardial knock） • 体循环淤血
• Ewart征
Clinical manifestation：physical sign
Sign of hydropericardium
• Apex beat attenuated or
disappeared
• Enlarged cardiac dullness,
low heart sound
• Pericardial knock
• Ewart sign
Sign of pericardial
tamponade
• Cardiac tachycardia
• Jugular varicosity
Kussmaul sign
• Paradoxical pulse
• Congestion of systemic
circulation
实验室检查
生化检查
• 无特异性
• 感染性心包炎常有
白细胞计数 中性粒细胞明显升高、血沉加快
X线检查
•
•
•
•
心影呈水滴状或烧瓶状
透视下心脏搏动减弱或消失
肺部无明显充血而心影显著增大
有助于肺结核或肿瘤性心包炎的诊断
Laboratory examination
Biochemistry
• Non-specificity
• Increase lencocyte, neutrophil count and ESR
X-ray
•
•
•
•
Dropwise or flask-like heart shadow
Heart beat attenuated or disappeared
Enlarged heart shadow
Helpful in the diagnosis of pulmonary tuberculosis and
neoplastie pericarditis
X-ray
心电图
• ST段呈弓背向下抬高伴T波动态改变
• 肢导联QRS波群低电压
• P、QRS、T波电交替
• P-R段压低
• 心律失常
窦性心动过速
房早、房速、房扑或房颤、房室传导阻滞
ECG
• ST elevation and dynamic T wave alteration
• Low-voltage QRS
• P、QRS、T wave electrical alternations
• P-R depression
• Cardiac arrhythmia
Sinus tachycardia
Atrial premature beat, atrial tarchycardia, flutter or
fibrillation
ECG
超声心动图
• 特异性诊断价值
• 心脏外周均匀存在液性暗区
• 心脏压塞的超声表现
舒张期右房和右室游离壁塌陷
吸气时右室内径增大
左心室内径缩小和室间隔左移
• 定量，心包厚度
Echocardiogram
• Specific diagnosis
• Fluidity areas opaca in heart periphery
• Cardiac tamponade
Right atrial and ventricular free wall
collapse
Right ventricle inner diameter increase in inhale
Quantization: thickness of pericardium
Echocardiogram
Fibious
Effusion
实验室检查
CT或磁共振显像
• 心包厚度和心包积液
量及分布情况
• 帮助分辨积液性质
心包活检
• 用于病因诊断
心包穿刺
• 心包液体的性质
生化检查
生物学检查
病理学检查
• 心脏压塞或治疗需要
• 在超声定位指导下进
行
Laboratory examination
CT,MRI
• Thickness of pericardium,
quantity and distribution
of hydropericardium
• Quality of hydropericardium
Pericardial biopsy
• For etiological diagnosis
Paracentesis pericardii
Quality of hydropericardium
biochemistry
biology test
pathology test
• Treatment of cardiac
tamponade
诊
胸痛
断
心包摩擦音
同时伴有呼吸困难、心动过速
体循环淤血和心脏增大的体征
X线检查、心电图、超声心动图
病史、心包穿刺、影像学和活检
心包炎可能
心包炎伴渗液
心包炎诊断
病因学诊断
Diagnosis
Thoracalgia, pericardial rub
Accompanied with dyspnea, tachycardia, congestion of systemic
circulation and cardiac enlargement
X-ray、ECG、ECHO
History、paracentesis pericardii、
Imageology and biopsy
Pericarditis
Effusion
Diagnosis
Etiological diagnosis
非特异性心包炎：主要特点
• 上呼吸道感染前驱症状
• 持续发热
• 胸痛剧烈
• 心包摩擦音明显
• 血培养阴性
• 心包积液量较少
Nonspecific pericarditis
• Upper respiratory infection
• Persistent fever
• Severe chest pain
• Pericardial rub
• Negative hemoculture
• Little hydropericardium
结核性心包炎 ：主要特点
• 常伴原发性结核病灶
• 低热
• 心包摩擦音少有
• 心包积液常大量，多为血性，淋巴细胞
比例高，可找到结核杆菌
Tuberculous pericarditis
• Accompanied with primary tuberculosis
• Low-grade fever
• Rare pericardial rub
• Hydropericardium multiplicity ，upright，
large
proportion lymphocyte, bacillus
tuberculosis can be found
肿瘤性心包炎 ：主要特点
• 转移性肿瘤多见
• 胸痛不明显
• 心包摩擦音少见
• 心包积液常大量，多为血性，淋巴细胞
比例高，可见异型细胞
Neoplastie pericarditis
• Metastatic tumor
• Slight thoracalgia
• Rare pericardial rub
• Hydropericardium multiplicity, upright,
large proportion lymphocyte, allotype
cells can be found
化脓性心包炎 ：主要特点
• 原发感染病灶和败血症
• 高热
• 胸痛不明显
• 心包摩擦音少
• 白细胞计数明显增高
• 心包积液较多，脓性，主要为中性粒细
胞，可找到化脓性细菌
Purulent pericarditis
• Primary infection
• Hyperpyrexia
• Slight thoracalgia
• Rare pericardial rub
• Increased leucocytes count
• Hydropericardium multiplicity, purulence, large
proportion neutrophil, bacterium can be found
风湿性心包炎 ：主要特点
• 全心炎的一部分，伴风湿热其他表现
• 不规则轻中度发热
• 常有胸痛
• 心包摩擦音常有
• 心包积液量少，多呈草绿色，主要为中
性粒细胞
Rheumatic pericarditis
• Part of pancarditis, accompanied with the other
manifestation of rheumatic fever
• Irregular moderate fever
• Thoracalgia
• Pericardial rub
• Few, prasinous hydropericardium, large
proportion neutrophil.
心脏损伤后综合征 ：主要特点
• 手术或心肌梗死等心脏损伤病史
• 常有发热
• 常有胸痛
• 心包积液较少，草黄色或血性，淋巴细
胞较多
• 可复发
Heart injury syndrome
• History of operation ,myocardial infarction
or heart injury
• Fever
• Thoracalgia
• Few prasinous or upright hydropericardium
• Relapse
鉴别诊断
胸痛为主要症状
急性心肌梗死
• 患者年龄较大
• 无上呼吸道感染史
• 心电图有异常Q波、ST
段呈弓背向上抬高和T波
倒置并呈动态演变
• 血清心肌标志物或心肌
酶学指标升高
疼痛主要在上腹部
急腹症
病史、体格检查
以呼吸困难、心界扩大为
主要表现
心肌病、先心病等
体征、X线检查、心电图和
超声心动图
Differential diagnosis
Thoracalgia
AMI
• Old patients
• No history of upper respiratory
infection
• ECG: Q wave, ST elevation ,T
wave depression and dynamic
alteration
• Myocardium marker and
cardiac creatase
Pain in epigast
Acute abdomen
History, medical examination
Dyspnea
Cardiomyopathy, congenital
heart disease
Sign, X-ray, ECG, ECHO
治 疗
•病因治疗
•缓解心脏压塞
•对症治疗
非特异性心包炎和心脏损
结核性心包炎
伤综合征
• 早期、足量、联合抗
• 无特异性治疗
结核药物治疗
• 应用肾上腺皮质类固醇
化脓性心包炎
考虑秋水仙碱1~2mg/天
•风湿性心包炎
足量有效的抗生素
• 加强抗风湿治疗
心包穿刺排脓
•• 肾上腺皮质类固醇反应
心包腔内注入抗生素
较好
Treatment
•Etilogical treatment
•Cardiac tamponade
Nonspecific pericarditis and
结核性心包炎
injury syndrome
• heart
早期、足量、联合抗结
• No
核药物治疗
specific treatment
relief
•化脓性心包炎
Adrenal cortical steroid
•Symptomatic treatment
• Rheumatic
足量有效的抗生素
pericarditis
• 心包穿刺排脓
Anti-rheumatism
• treatment
心包腔内注入抗生素
• adrenal cortical steroid
治 疗
•病因治疗
•缓解心脏压塞
•对症治疗
•穿刺点
心包穿刺
• 左侧第五肋间心浊音
超声定位指导
界内侧约1~2厘米处
X线透视下进行
病人取坐位
• 心包切开引流术
• 胸骨剑突与左肋缘相
化脓性心包炎
交处
• 心包切除术
病人取半坐位
非特异性心包炎有
• 迷走性低血压反应
反复发作者
阿托品
Treatment
•Etilogical treatment
•Cardiac tamponade relief
•Symptomatic treatment
Paracentesis
Paracentesis
Ultrasound
locatization
• Fifth
rib
• X-ray
Ensiform process of
intersect
with left
• sternum
Pericardium
incision
and
costal
border
drainage
Seated
leaning-forward
purulent
pericarditis
• position
Pericardectomy
• Hypotension
response
Nonspecific
pericarditis
--atropine
recurrent attacks
治 疗
•病因治疗
•缓解心脏压塞
•对症治疗
•• 胸痛剧烈者
住院观察
非甾体类抗炎药物
卧床休息至发热及
阿斯匹林600mg，每
胸痛症状消失
3~4小时1次
• 消炎痛25mg~50mg，
水肿者
每6小时一次
给予利尿剂
吗啡或左侧星状神经节
封闭
加强支持治疗
治 疗
•Etilogical treatment
•Cardiac tamponade relief
•Symptomatic treatment
•• Severe
thoracalgia
Hospitalization
non-steroid antiComplete bed rest until
inflammatory drug
the disappearance of fever
(NSAID):
Aspirin
and thoracalgia
Indomethacin
• Edema patients
Morphine
Diuretic stellare
Left ganglion
blockage
Supportive treatment
预 后
取决于病因
• 结核性或化脓性心包炎
经过及时有效的治疗痊愈
缩窄性心包炎
• 非特异性心包炎患者易复发
• 并发于急性心肌梗死、恶性肿瘤或结缔
组织病者预后较差
Prognosis
Depends on etiological factor
Tuberculous and purulent pericarditis: healing
after promptly treatment
Constrictive pericarditis
• Nonspecific pericarditis usually relapse
• Patients accompanied with AMI, malignant
tumor or connective tissue disease may
have bad prognosis
缩窄性心包炎
• 病因:
• 结核最常见
临床表现：症状
 心包积液压迫症状
呼吸困难
咳嗽
声音嘶哑
吞咽困难
 心脏压塞
严重呼吸困难
急性循环衰竭和休克
Clinical manifestation:symptom
 Oppression symptoms
dyspnea
cough
hoarse voice
dysphagia
 Cardiac tamponade
Severe dyspnea
Acute circulatory failure and shock
诊断与鉴别诊断
• 诊断并不困难
• 需要与限制性心肌病鉴别
治疗
• 手术治疗
CASE 1
• Name: Wang Age: 42 years Sex: male
• Chief complaint: Chest pain and fever for 1 day
• Present history: He had consistent severe chest pain one
day before without any cause, the pain aggravated during
cough and deep breath, radiating to left shoulder,
accompanied with fever、palpitation、dyspnea、sweating
and coldness in the skin. He felt fatigue after slight
movement. Denied sputum、hemoptysis、dizziness、
syncope、 nausea or vomiting.
• Since this admission, sleeping, appetite are not good, urine,
stool are normal. No weight lose.
• Past history: The patient had gastritis 10 years
ago, cured by anti-acid. He denied hypertension,
diabetes, hyperlipidemia, tuberculosis.
• Personal history: He had no smoking history, no
alcohol or drug abuse.
• Marital history: Married, has 1 healthy son, wife
is in good health.
• Family history: Father died of liver carcinoma,
mother is healthy.
• Physical examination: T 37.5。C，R 30/min，
P90bpm， Bp95/65mmHg. Exaggerated breath
sound is heard from both lung fields, but no rales.
The cardiac dullness is normal. Heart rate: 90bpm,
regular rhythm, no heart murmur is heard in the
mitral, aortic, pulmonary or tricuspid area,
pericardial friction rub is clearly heard in
precordial area. The abdomen is soft and flat, liver
and spleen cannot be palpated. No foot edema.
• Laboratory data:
• N/A
Case 2
• 患者，女，23岁，学生
• 4周前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气
短
• 10天前出现发热、腰痛
• 体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性
病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体
肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下
缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压
痛(+)，两下肢水肿
• 血WBC9.8X109/L,中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16
1、分析该病的发展过程？
2、试解释临床主要症状和体征
该病的发展过程
• 诊断：亚急性感染性心内膜炎
• 在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不
全)基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染
损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败
血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于
肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不
全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝
大)
解释临床主要症状和体征
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扁桃体肿大
出血
湿性啰音
双期杂音
外周血白细胞↑
肝大
肾区叩击痛
解释临床主要症状和体征
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链球菌感染→扁桃体肿大
细菌毒素入血→出血
肺淤血→湿性啰音
二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音
感染→外周血白细胞↑
肝淤血→肝大
肾栓塞→肾区叩击痛