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實證醫學在臨床上的應用
張慧瑾
中山醫學大學公衛系講師
中山醫學大學暨附設醫院實證醫學中心副主任
大綱
實證醫學的重要性與發展
 實例操作
 步驟一：整理出一個可以回答的問題
 步驟二：尋找文獻證據
 步驟三：嚴格評讀文獻
 步驟四：應用於病人身上
 步驟五：對過程進行稽核

EBM (Evidence-based Medicine)
以證據為基礎的醫學

實證醫學乃是從龐大的醫學資料庫中搜尋相關文
獻，並以流行病學及統計學方法過濾出值得信賴
的文獻，再經過嚴格評讀及綜合分析後，將所獲
取之最佳研究證據 (evidence) 、臨床經驗
(experience) 及患者期望 (expectation) 相互整合，制
定出一套最佳的臨床醫療決策，並可用來協助醫
護人員進行終身學習。
Not only a skill but also an attitude change
for everyone in hospitals
實證醫學的重要性






強調醫病關係之互動：醫療人員不僅憑自己的經驗，並搜尋及評論
證據、嚴格評析病人的病史及症狀，最後加入患者之價值觀及期望
於治療過程中。
發展標準醫療程序：參考以嚴謹科學原則研究之證據，從中發展出
實際的醫療應用程序，以作為臨床決策的指引。
培養使用文獻技巧：不僅能擁有文獻搜尋的技巧，更能了解臨床研
究結果之信度及效度而避免被誤導，亦可在臨床工作環境影響同事
及團隊之思考模式。
獲得跨領域知識：透過實證醫學的研究方式，可結合不同背景及不
同階層的人共同學習，分享知識。
提供自我學習管道：培養獨立思考、終身學習模式及技巧與能力。
提升醫療照護品質：除了提升臨床研究品質外，亦提升醫療照護之
品質，減少不必要之支出。
陳杰峰、蔡宛真、邱文達，民93；Rosenberg & Donald, 1995
醫療專業人員五項核心能力
能夠提供以病人為中心的醫療
 在醫療團隊中工作
 品質改善技術的應用
 基於證據執行專業
 資訊技術的利用

Health Professions Education: A Bridge to Quality,
Institute of Medicine （美國醫學研究院） 2003
IOM-Roundtable on
Evidence-based Medicine
A series of workshops on Learning Healthcare
System
 結論報告The Learning Healthcare System於2007
年5月出版
 Three ongoing interests & activities
 Evidence application
 Evidence development
 Sustainable capacity

美國法律實務界新看法

法院開始注意同意使用醫學文獻與醫療行
為準則作為注意義務標準的直接證據
 醫學文獻如果是發表在權威性的醫學雜
誌，可以考慮作為直接證據
 醫療行為準則在許多州也開始透過立法
來作為注意義務的標準
醫院評鑑

可必
2.1.1
新制教學醫院評鑑基準及評分說明
C：
1. 教學計畫以培養實習醫學生基本臨床技能及全人照
護理念為主，有務實可行之具體教學計畫與目標，並
訂有核心能力要求。
2. 有一般醫學課程訓練，包括全人醫療、病人安全、醫
療品質、醫病溝通、醫學倫理與法律、感染管制、實
證醫學及病歷寫作等。
實習醫學生之教學訓練
B：符合 C 項，且訓練計畫落實執行，內容定期檢討改進，
計畫目標具體可行，核心
重視醫學生權益及學習成果。
課程內容適當
A：符合 B 項，且訓練計畫執行成果良好。
[註]：
1. 本項由醫院自行選擇是否適用，若本項基準可選者，其
評鑑結果不得為「優等」且不得收訓實習醫學生。
2. 適用本項基準之醫院，本項同時為必要項目。
3. 若為新申請教學醫院或實地評鑑過去 3 年未有收訓實習
醫學生者，則本項主要評量教學訓練計畫之內容。
醫院評鑑 (續)

新制教學醫院評鑑基準及評分說明
C：
1. 住院醫師訓練計畫依相關學會要求訂定且具體可行。
2. 下列住院醫師訓練項目進行狀況尚可。
(1) 各科訓練計畫具有各不同年級住院醫師之課程表及
核心能力之要求，並有住院醫師個人之學習手冊，
以記錄其學習狀況。
(2) 門診、急診、住院輪訓時間之配置及執行。
(3) 技術層面及開刀房（如有外科住院醫師訓練計畫）
之教學安排及執行。
住院醫師之教學訓練計畫
(4) 教學計畫均衡發展，包含社區醫學相關訓練、全人
必
目標具體可行，核心課程
醫療、病人安全、醫療品質、醫病溝通、醫學倫理
2.2.1
內容適當
與法律、感染管制、實證醫學及病歷寫作等。
(5) 學習如何在醫療不良事件善後處理情形。
(6) 加強住院醫師對特殊或新興傳染病之認知且有訓練
課程規劃。
B：符合 C 項所列各項執行成效良好。
A：符合 B 項，且訓練計畫內容具特色，且執行成效優良。
[註]：
1.本項為必要項目。
2.若為新申請教學醫院或實地評鑑過去 3 年未有收訓住院
醫師者，則本項主要評量教學訓練計畫之內容。
醫院評鑑 (續)

新制教學醫院評鑑基準及評分說明
ㄧ般醫學基本能力之繼續 C：定期對全院醫師主辦一般醫學基本能力之繼續教育，並
教育（如病人安全、醫療
有資料可查。
4.2.2 品質、醫病溝通、醫學倫 B：對外辦理一般醫學基本能力之繼續教育。
理與法律、感染管制、實 A：舉辦一般醫學基本能力之繼續教育成效良好，醫師參
證醫學及病歷寫作等）
與踴躍，對繼續教育滿意度高。
醫院評鑑 (續)

5.2.1
新制醫院評鑑基準及評分說明
住院政策明確
[重點]
確認醫院明文訂定各項政策，且能確實執行。
1.決定住院診療方針及基準，可利用：
(1)實證醫學（Evidence-based medicine，EBM）的應用。
(2)靈活運用診療指引或治療計畫。
2.精神醫療住院手續。
3.合作關係的住院受理標準，包括：
(1)轉診病人的處理標準及步驟。
(2)急救病人的處理標準及步驟。
醫院評鑑 (續)

5.3.1
新制醫院評鑑基準及評分說明
[重點]
診察病人的步驟是經聽取病史，身體檢查，然後視需要
進行血液、尿液、糞便等檢查，至影像診斷、心電圖、
腦波檢查、內視鏡檢查等。為了確保診斷的正確，除了
依醫師的臨床經驗及症狀觀察外，應依精確度、頻率之
實施適切之臨床檢查、影像 實證醫學（EBM）資料評估檢查結果，根據正確知識作
診斷、病理診斷
判斷。應避免盲目地實行很多檢查。應具體訂定在病房
可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查
種類、適用標準及實施的步驟。尤其侵入性的檢查，更
須嚴守其適用標準，不可將病人曝露於非必要的危險
中。應以合適的方法進行「說明、同意」之要求。手術
標本均須施予病理診斷。
各專科醫學會
台灣實證醫學學會
http://www.tebma.org.tw
2007年8月15日正式成立
賴醫師的診所
爲您提供個人化之醫療資訊服務
EBM觀念普及化
他院EBM推廣狀況
本院實證醫學中心





EBM種子教師訓練課程計畫
實證醫學（EBM）基本訓練課程--實習醫學生
 醫學系五-六年級醫學生(四小時)
 醫學系七年級醫學生-各科實習訓練
實證醫學（EBM）基本訓練課程—PGY (八小
時)
舉辦教育訓練課程及研討會
製作EBM教學教案及學習紀錄單範本
本院實證醫學中心
實施實證醫學五大步驟





整理出一個可以回答的問題
 asking an answerable question
尋找文獻證據
 tracking down the best evidence
嚴格評讀文獻
 critical appraisal
應用於病人身上
 integrating the appraisal with clinical expertise
and patients preference
對過程進行稽核
 auditing performance in step 1-4
步驟一
整理出一個可以回答的問題
以6W形成背景問題(Background question)
以PICO形成前景問題(Foreground question)
判斷臨床問題的類型
不斷提出問題與尋求解答
臨床問題從哪裡來？









臨床發現 ( clinical findings )
病因 ( etiology )
疾病的臨床表徵( clinical menifestations of diseases )
鑑別診斷與診斷檢查 ( DDx & diagnostic test )
治療 ( therapy)
預後 ( prognosis )
預防措施 ( prevention )
（生病）的經驗與意義 ( experience & meaning )
自我進步 ( self-improvement )
臨床問題的種類




Therapy/Prevention：治療/預防的問題
 研究治療或預防方法的有效性
 例如：服用“阿斯匹林”是否可以預防中風？
Diagnosis：診斷問題
 研究檢查方法或臨床表徵對疾病診斷的有效性
 例如：McBurney’s sign 診斷急性盲腸炎的敏感性及特異性
為何？
Harm/Etiology：危害/病因問題
 研究暴露的危害或疾病的原因
 例如：停經婦女使用荷爾蒙治療是否會增加乳癌的機會？
Prognosis：預後
 建立疾病預後的預測模式
 例如：利用Ranson’s criteria 預測急性胰臟炎死亡率為何？
建構完整的臨床問題


“背景”(background)問題
 詢問某情況或某事物的一般知識
 問題根源6W (對象who、時間when、地點where、發生什
麼事what 、如何發生how、為何發生why)
“前景”(foreground)問題
 PICO
 P Patient population /clinical problem
• Who is the question about? What is the clinical
problem?
 I Intervention (study factor) /exposure
• What is being done to the patient?
• Is an exposure the cause of a problem?
 C Comparator (intervention or study factor)
• What is being compared?
 O Outcome
• What outcomes are you interested in?
臨床情境範例





林玲小姐今年三十五歲，母親與其中一位姊妹患有乳癌。兩個月前於每月
自我檢查時發現在左乳外上方有一個約兩公分大的腫塊，到醫院接受超音
波檢查懷疑是乳癌，她詢問高明醫師有關切片方法、乳房攝影、電腦斷層
或核磁共振攝影的必要性，但是高醫師建議直接做切片手術即可
於是林小姐在一個月前接受了切片手術。切片結果確定是乳癌之後，高醫
師建議做乳房保留式手術加術後放射線治療，但是林小姐覺得既然要開刀
就應該盡量一次開乾淨，於是要求整個乳房切除，甚至考慮要把另一邊乳
房也做預防性的切除，高醫師認為沒有做預防性切除的必要，因此僅同意
切除現在有癌症的左乳
另外建議如果要整個乳房切除，可以在切除後請整形外科給予乳房重建，
然而林小姐聽過別的醫師說這樣可能會影響癌症復發的及早診斷與將來的
預後，所以還是決定不要重建。
兩個星期前林小姐接受了乳房切除術，術後兩天拔除引流管之後就開始熱
敷傷口及手臂運動的復健，希望可以快速消腫，並早早回復手臂的活動度。
術後五天出院時，高醫師根據開刀時的腫瘤化驗結果開始給予化學治療與
五年的賀爾蒙治療，並且要求林小姐每三個月回來追蹤一次，並接受超音
波檢查。林小姐無法估計因為疼痛、賀爾蒙治療與長期追蹤會對生活品質、
性生活及工作等會有多大影響，但是高醫師既然說這樣可以延長存活機率，
於是決定完全配合醫師的囑咐。
Clinical queries-實作範例



臨床情境:
The 70 y/o male patient was a case of DM, HTN and TB with
medication treatment. He suffered from insidious,
progressive consciousness disturbance in recent days.
Besides, intermittent low grade fever was noted. He was
brought to our hospital for help where lumbar puncture
revealed TB meningitis.
PICO
 Patient - Tuberculosis Meningitis patient
 Intervention - corticosteroids
 Comparator - Placebo
 Outcome - mortality、 severe event、severe disability
Clinical Question:
對TB meningitis病人的治療上，有倂用Corticosteroids比未
併用者是否較能降低死亡率? 或較無副作用？或可改善嚴重
失能狀況？

那一種研究設計會是針對本問題最理想的型態 ：RCT
步驟二
尋找文獻證據
實證醫學文獻之源起




許多研究均顯示醫師在臨床工作上需吸收新的資
訊 ，乃因醫學資訊的快速變動而使得醫師在行醫
生涯中需面臨知識的不斷更新
醫師們多從同事、書本及醫學期刊中尋求所需之
資訊，但卻覺得不足夠且浪費時間，因而並未滿
足其資訊需求
然而發表於醫學期刊中之臨床研究新發現並未被
利用，或經過了一段時間後才被利用
很明顯地，這些情況會使得醫學進步備受阻礙，
故有必要發展一套聯結醫學研究結果與臨床實際
運用之模式給臨床醫護人員，實證醫學之理念乃
因此而蓬勃發展
實證醫學文獻之發展



1970年代，英國流行病學家Archie Cochrane 提倡在醫療照
護中之任何醫療決定都應有足夠的證據支持，並認為應透
過隨機對照研究方式(Randomized Controlled Trails, RCT)來
衡量一個醫療行為是否有效。
1980 年代， 加拿大著名臨床流行病學家 David Sackett 教
授將臨床流行病學的方法和原理實際應用於臨床指導，以
提高臨床療效，為實證醫學的方法學奠定重要基礎。
1993年10月，來自9個國家的77個專家一同發起成立共同
研究機構，為紀念Archive Cochrane而命名為Cochrane
Collaboration，到目前為止，全球已有13個國家相繼成立
15個Cochrane中心，有系統的研究上百種期刊文獻，專門
從事有系統的評論。
證據等級
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)
證據等級(續)
各類型問題原始文獻之證據等級
Type of Question
Suggested best type of Study
Therapy
RCT>cohort > case control > case series
Diagnosis
Prospective, blind comparison to a gold standard
Etiology/Harm
RCT > cohort > case control > case series
Prognosis
Cohort study > case control > case series
Prevention
RCT>cohort study > case control > case series
Clinical Exam
Prospective, blind comparison to gold standard
Cost
Economic analysis
實證建議等級（評讀文獻後提出建議）

A : 有好的證據支持此建議
(有level 1之證據)

B：有相當的證據支持此建議
(如level 2, 3之證據，或根據 level 1 推論)

C：沒有充分證據支持或反對此建議
(如level 4之證據，或根據 level2,3 推論)

D：有level 5 的證據，或研究無一致性結論
常用實證醫學電子資源
尋找證據文獻
醫學資料庫
已經整理的文獻
網路資源
未經整理的文獻
二次研究證據
1.The Cochrane Library
2.Clinical Evidence
3.PubMed-Clinical Queries
4.Bandolier
5.ACP Journal Club
6.UpToDate
7. ……
原始研究證據
1.Medline
2.PubMed
3.NRR
4. ……
The “5S” levels of organization of evidence from
health care research -by R Brain Haynes, 2006
Systems
Prefiltered
Summaries
Synopses
Syntheses
Studies
Computerized decision support
實證臨床資訊決策系統
Evidence based textbooks
針對某臨床主題統整各類證據以形成之概述
Evidence based journal abstracts
對單篇研究及SR做摘要性評估之文章
Systematic reviews
系統性評論
Original journals articles
原始研究文獻
The “5S” levels of organization of evidence from
health care research -by R Brain Haynes, 2006
1.System系統
2.Summaries摘要
3.Synopses精要
(Article Review)
4.Syntheses統整
(Systematic Review)
原始研究證據
(未經整理的文獻)
5.Studies
(1) ACP Journal Club
(2) Evidence-based Medicine
(3) Evidence based – xxx 的期刊
(1) The Cochrane Library - CDSR & Other Reviews
(2) PubMed-Clinical Queries之 systematic review
(3) Medline之systematic review
(1) The Cochrane Library- Clinical trials
(2) PubMed -Clinical Queries之Clinical study search
(3) Medline (善用 more limit之功能)
搜
尋
流
程
(
二次研究證據
(已經整理的文獻)
(1) Evidence-based CPG
(2) Clinical Evidence
(3) UpToDate
(4) ACP Pier & ACP Medicine
(5) FirstConsult
自
二
次
研
究
證
據
找
起
)
搜尋策略
原始關鍵字 Primary Term 或
同義字 1
同義字 2
MeSH Term
P ( Tuberculosis, Meningeal
OR
Tuberculosis
OR
)
AND
)
AND
)
AND
Meningitis
I ( Adrenal Cortex Hormones
OR
C ( placebo
OR
O ( Mortality or death
OR
corticosteroids
OR
steroids
OR
severe event
OR
severe disability
)
MeSH Term
PubMed MeSH Database
實證醫學中心
Clinical Practice Guideline
臨床指引
Clinical Practice Guideline
臨床指引
Clinical Practice Guideline
臨床指引
建議


Extrapulmonary Tuberculosis
The basic principles that underlie the treatment of pulmonary
tuberculosis also apply to extrapulmonary forms of the disease.
Although relatively few studies have examined treatment of
extrapulmonary tuberculosis, increasing evidence suggests that
6- to 9-month regimens that include INH and RIF are effective.
Thus, a 6-month course of therapy is recommended for treating
tuberculosis involving any site with the exception of the
meninges, for which a 9- 12-month regimen is recommended.
Prolongation of therapy also should be considered for patients
with tuberculosis in any site that is slow to respond. The
addition of corticosteroids is recommended for patients with
tuberculous pericarditis and tuberculous meningitis
Clinical Evidence

Clinical Evidence為BMJ出版的實證醫
學電子資源資料庫，Clinical Evidence
的內容是經過BMJ（British Medical
Journal）委任Cochrane Library、
MEDLINE、EMBASE及ACP Journal Club研
究的報告結果，經過這些學者、諮詢顧
問團體、及國際諮詢委員會嚴格審查和
評估現今醫學文獻後，總結而成高可信
度的臨床綜合性實證醫學知識
Clinical Evidence
進入一疾病後，在首頁Interventions有一表格整理此疾病相關治
療方式對病人的outcomes，可由此再點選各療法進入觀看
亦提供 PDF
形式，方便
列印
可依上方的選單點選瀏覽。
Key points-很簡單的幫你把重點整理在一頁裡，提供您快速的縱覽
About this condition-對疾病的定義、盛行率、病原學、預後…的介紹
Updates-最新發布的研究、重要的臨床試驗報告
Guidelines-為您整理英美及其他各國的學會衛生組織相關的guidelines
Reference-參考文獻，多數有提供PubMed連結
Your responses-若您對此篇評論有任何意見，可使用線上表格回應給出版社
UpToDate

屬Topic Review，收錄6,000多個實證醫學
之主題資源，由3000位專業醫師執筆撰寫，
其每篇文章的評論都經過此團體的醫生評
論或同儕評論的過程，提供即時實證醫學
及臨床醫療資訊，可協助醫師進行診療判
斷與決策
UpToDate
檢索策略：(Tuberculosis, Meningeal or Tuberculosis Meningitis) and
(Adrenal Cortex Hormones or corticosteroids or steroids )
先看Topic Outline
STAT!Ref-ACP EBM Solution




ACP EBM Solution為美國專科醫學會所出版的臨床實証醫學資料
庫，包含Medicine及Pier兩部份，提供最迅速、每個月更新的醫
療訊息，幫助醫師診斷時精準的找到有價值的實證資料。
ACP EBM Solution也是美國專科醫師學會出版的電子書，並是第
一個在各文獻上標註ACP成員姓名與在職單位的資料庫。內容包含:
心臟血管醫學、皮膚醫學，內分泌學...等17個內科標題。圖文並
茂的文獻全部經過2次以上的Peer Review提供了深入了疾病分析、
建議處理方法、與診斷決定等實用的臨床資料。
此資料庫可以幫助臨床醫師們在診斷病患的一個快速實證資訊工
具。此系統專重於診斷、和疾病治療上。
其中的藥物資源是根據AHFS DI® Essentials™提供可靠的藥物
資料。結合醫師本身的專業和系統最好的有效臨床資源在醫師診
斷時形成非常重要的關鍵。每個疾病都依照疾病名稱作為分類，
內含所有的臨床及實務上有效的建議，供醫師看診時的臨床使用
路徑
ACP Medicine的特色



似臨床電子書
目的: ACP Medicine的目的在於幫助醫師診斷病
患的病痛後做決定，並提供實證的醫療建議以
治療病患
資料庫的全文呈現如下:
 先以一個流行傳染病/生理疾病/或遺傳疾病為
例，去深入了解此疾病，並對不同人所發生
的不同的反應做滲入觀察。
 在建議處理方法上提供一個參考。通常都會
附上實驗研究後的結果供實證參考。
 最後會分析如何診斷和治療子疾病的一個狀
況。
ACP Pier的特色
新的疾病模組每個月都會增加及更新，於醫師診斷時提
供最新的資訊。
 全部的內容都是由以前一連串的實驗研究結果而來，
並且全部都經過ACP的核准，所以看到的內容都非常
的有可靠性。
 為了提供看診時對病患做最有效的建議治療判斷，
ACP對每個證明與建議都會依據其可靠性評分為A、B、
C可靠等級。
 每個疾病模組都依照疾病名稱作為分類，模組內壓縮
了所有的實踐及實用有效的建議。內容包括：預防、
診斷、用藥…等12種看診時用到的分類，清楚的分類
提供醫師們最迅速的資料取得。
搜尋
Result
Result
The Cochrane Library
1.Cochrane Reviews
Cochrane Database of Systematic Reviews
Systematic Reviews of Topic Areas
由專家有系統的研讀相關主題文獻，再進行分析並
撰寫成詳細結構化的評論
．由各CDSR小組自超過百種期刊文獻中，依特定主題
收集臨床研究資料，統一分析而發表的系統性評論
文章，目前有50種主題
．依據主題隨時加入新的臨床實證資料
CDSR
蒐集以RCT為研
究方法的臨床實
驗報告文獻，每
篇文獻按固定格
式撰寫。
Reviews
Protocol
提供有關目前正
進行撰寫的評讀
文獻，讓各領域
專業人士能作事
前評估，避免錯
誤內容產生。
2.DARE
Database of Abstracts of Review of Effects
-收錄4100筆以上評論性文章，為全文型資料庫
-為National Health Service Centre for Reviews
and Dissemination (NHS CRD)組織所出版
-針對部份經過評估、挑選有學術價值的醫學期刊中，
選出Systematic reviews的文章集合而成
3.CENTRAL
Cochrane Central Register of Controlled Trials
- 收錄超過40萬筆有關於健康保健的控制實驗樣品資
料/索摘型資料庫
- Cochrane或其他專業組織收錄之專業臨床試驗資料
- Medline、Cinahl等資料庫內檢索出的臨床試驗報告
- 相關醫學會議論文集或其他來源的臨床試驗報告
4.Cochrane Database of Methodology
Reviews (Methodology Reviews) &
Cochrane Methodology Register (CMR)
-方法學資料庫
- 針對一種研究方法作有系統的評論資料庫
- 由不同多篇的相關性文章中去討論，並結合統計學的
方法以增強研究的確認性.
- 為一全文資料庫
-方法學資料庫
-蒐集有關研究方法的書目資料，無全文
- 包含期刊文章、圖書、會議資料…
- 資料來源包括MEDLINE及其它由人工蒐尋得來
- 適合欲從事systematic review研究者參考
5.Health Technology Assessment Database
(HTA)
- 健康療效評估資料庫
- 健康照護療效的評估資料。含來自健康療效評估機構進
行中計畫或已完成文獻的詳細資料
6.NHS Economic Evaluation Database
(NHS EED)
- 效益評估資料庫
- 蒐集與 健康經濟評估 相關文獻
- 來源：核心醫學期刊、書目資料庫及一些有參考價值的
文獻
- 為書目型資料庫，有摘要，無全文
About—
The Cochrane Collaboration and the Cochrane
Collaborative Review Groups
- 提供委員會/組織相關資訊
Topics
- Cochrane review groups主題瀏覽
Search Results
最近一季更新過(Review)
意見評論/討論(Review)
A Protocol
A full Review
撤銷
A full Review
考科藍實證醫學資料庫 (中文版)
http://clc.nhri.org.tw/admin/clcmain1.aspx
PubMed-Clinical Queries-Search SR
PubMed-Clinical Queries-Result
Medline (OVID)
Medline-SR
Medline-SR
PubMed-Clinical Queries-Search RCT
Medline-RCT
Useful Terms for EBM MEDLINE Searches
Medical Subject
Headings






Outcome
Assessment
Practice
Confidence
Intervals

Guidelines
Predictive Value
Decision Making
Decision Trees

of Tests
Probability

Diagnosis
Guidelines


Prospective
Studies

Odds Ratio

Sensitivity and
Specificity

Survival
Analysis

Treatment
Outcome
Clinical Trial
Meta-Analysis

Practice
Guideline

Multicenter
Study

Consensus
Development

Randomized
Controlled Trial

Publication
Types
Clinical Trials
Cost-Benefit
Analysis





Report
Review
Guideline
Controlled
Clinical Trial
Subheadings




adverse effects
diagnosis
drug therapy
etiology

mortality
prevention and

control
therapeutic use

therapy

Possible Clinical Filters for
MEDLINE Search Strategies

Therapy Problems










Randomized Controlled Trial [pt]
Controlled Clinical Trial [pt])
Multicenter Study [pt]
Clinical Trial [pt]
Therapy [sh]
Treatment Outcome [MeSH]
Double Blind Method [MeSH]
Random* [tw]
Placebo* [tw]
Management [ti]
Possible Clinical Filters for
MEDLINE Search Strategies

Diagnosis Problems







Clinical Trial [pt]
Diagnosis [sh]
Sensitivity and Specificity [MeSH]
False Positive Reactions [MeSH]
Predictive Value of Tests [MeSH]
Differential Diagnosis [MeSH]
Comparative Study [MeSH]
Possible Clinical Filters for
MEDLINE Search Strategies

Prognosis Problems








Prognosis [MeSH]
Outcome Assessment [MeSH]
Cohort Studies [MeSH]
Mortality [MeSH]
Survival Analysis [MeSH]
Disease Progression [MeSH]
Morbidity [MeSH]
Course [ti]
Possible Clinical Filters for
MEDLINE Search Strategies

Etiology Problems











Randomized Controlled Trial [pt]
Etiology [sh]
Comparative Study [MeSH]
EXP Risk [MeSH]
Cohort Studies [MeSH]
Causality [MeSH]
Case-Control Studies [MeSH]
Follow-up Studies [MeSH]
Longitudinal Studies [MeSH]
Odds [tw] AND Ratio* [tw]
Risk [tw]
Possible Clinical Filters for
MEDLINE Search Strategies

Questions of Harm

Guideline [pt]
Consensus Development Conference [pt]
Practice Guideline [pt]
Consensus Development conference, NIH [pt]
Adverse Effects [sh]
Toxicity [sh]
EXP Risk [MeSH]

Risk [tw]






Single RCT – 1b
Unique
Identifier
Authors
15496623
Thwaites GE. Nguyen DB. Nguyen HD. Hoang TQ. Do TT. Nguyen
TC. Nguyen QH. Nguyen TT. Nguyen NH. Nguyen TN. Nguyen
NL. Nguyen HD. Vu NT. Cao HH. Tran TH. Pham PM. Nguyen TD.
Stepniewska K. White NJ. Tran TH. Farrar JJ.
Authors Full
Thwaites, Guy E. Nguyen, Duc Bang. Nguyen, Huy Dung. Hoang,
Name
Thi Quy. Do, Thi Tuong Oanh. Nguyen, Thi Cam Thoa. Nguyen,
Quang Hien. Nguyen, Tri Thuc. Nguyen, Ngoc Hai. Nguyen, Thi
Ngoc Lan. Nguyen, Ngoc Lan. Nguyen, Hong Duc. Vu, Ngoc
Tuan. Cao, Huu Hiep. Tran, Thi Hong Chau. Pham, Phuong Mai.
Nguyen, Thi Dung. Stepniewska, Kasia. White, Nicholas J. Tran,
Tinh Hien. Farrar, Jeremy J.
Title
Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in
adolescents and adults.[see comment].
Source
New England Journal of Medicine. 351(17):1741-51, 2004 Oct
21.
Publication
Clinical Trial. Journal Article. Multicenter Study. Randomized
Type
Controlled Trial. Research Support, Non-U.S. Gov't.
步驟三
嚴格評讀文獻
證據的評估 - Worksheet
by中山醫學大學暨附設醫院實證醫學中心
單一原始研究證據之評讀主要評審文獻書目(papers appraised)

Dexamethasone for the Treatment of
Tuberculous Meningitis in Adolescents and
Adults.
 N Engl J Med. 2004 Oct
21;351(17):1741-51.
 Level of Evidence：【1b等級文獻】.
此文獻之研究目的（purpose）

To prove adjunctive treatment with
corticosteroids can reduce the risk of
disability or death among adults with
tuberculous meningitis, and the effect of
coinfection with the human
immunodeficiency virus (HIV).
此文獻之研究設計（the study design）

A. 個別研究的結果是有效的嗎？
 1. 病人的治療分派是隨機的嗎？隨機分派過
程是否隱匿？
 (1)Yes，P.1743 左邊33列Patients within
each grade were randomly assigned to
receive dexamethasone sodium phosphate or
placebo (VIDIPHA, Vietnam) as soon as
possible after the start of antituberculosis
treatment.
 (2) 作者並未提及隨機雙盲分派之隱匿措
施，但一般來說，隨機雙盲分派之試驗大
都符合隱匿原則。
此文獻之研究設計（the study design）

A. 個別研究的結果是有效的嗎？
 2. 是否所有的病人都被放到原先分派
的的組別中做分析？
 Yes，p.1744左邊40列，The outcomes
were evaluated by intention-to-treat
analyses and prespecified subgroup
analyses
此文獻之研究設計（the study design）

A. 個別研究的結果是有效的嗎？
 3. 病人、醫師、研究員是否對治療不
知情( blind)？
 Yes，P.1743右邊22列，All
participants, enrolling physicians, and
investigators remained blinded to the
treatment allocation until the last
patient completed follow-up
此文獻之研究設計（the study design）

A. 個別研究的結果是有效的嗎？
 4. 除了研究的醫療介入外，研究過程
中是否所有組別被同等對待？
 Yes, 一般來說，隨機雙盲分派之試
驗大都已做到所有組別被同等對待
之原則。
此文獻之研究設計（the study design）

A. 個別研究的結果是有效的嗎？
 5. 對照組與實驗組病人在進入試驗時
是否相似？
 是，P.1746的表一(Table 1) 有完整對
照呈現
此文獻之研究設計（the study design）

A. 個別研究的結果是有效的嗎？
 6.病人的追蹤(follow-up)是否夠久？
夠足夠完整？
 determine whether adjunctive treatment
with dexamethasone reduced the risk
of death or severe disability after nine
months of follow-up
步驟四
應用於病人身上
此文獻之研究設計（the study design）

B. 這個個別研究的正確結果是重要的嗎？
解讀（analysis）：
(1) 以Table 2有顯著意義的Death 為例：
NNT = 10.442，每11位TB Meningitis P’t給予dexamethasone，在平均9個月的追蹤下，
比起對照組(安慰劑) 會有一位避免了死亡的發生。
(2) 對於不良事件之描述則可參考Table 4 。
EBM Tools

CAT Maker
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1160
EBM Tools - CAT Maker
此文獻之研究設計（the study design）

C. 這個個別研究的有效且重要的結果適用於我
們的病人嗎？

1. 這個研究的病人是否和我們的病人類似？
 Yes，病人情況與此研究之樣本相似。
2.這個治療在我們的診療環境是合理可行的嗎？
 Yes，類固醇是臨床常用且便宜之用藥，其副作用已清楚的被
了解，在我們的診療環境是合理可行的，應是可以加入此藥
物做治療。
3. 我們的病人可能從治療中得到什麼好處或壞處？
 好處是可降低失能率及有統計意義的降低死亡率。
4. 可以給病人的建議為何？(最好能整合病患的價值觀及期望值)
 對於Tuberculosis Meningitis的成年病人建議使用
Dexamethasone。



Evidence-Based Case Report
Example
BMJ 2007;335:612-613
步驟五
對過程進行稽核
自我評估




Step1:
 1. 我有提出任何臨床問題嗎？Yes
 2. 我提出的是結構完整的問題？Yes
Step 2:
 1. 我知道在我的臨床領域中現有的最佳證據來源？Yes
 2. 在搜尋方面我變得更有效率？Yes
Step 3:
 1. 對我而言，應用此研究證據之評讀指引變得更簡單？
Yes
 2. 我可以更正確、更有效率的使用一些審慎評估度量工
具，如NNT？ Yes
Step 4:
 1. 我盡力將審慎評估之結果融入診療中？Yes
 2. 為了適用於我的病人，我在調整一些嚴格評讀的度量
值(機率、NNT等)方面越來越精準及有效率？Yes
結論與建議
從 P r a s a d K , Vo l m i n k J , M e n o n G R 三 人 於 2 0 0 6 年 發 表 在
C D S R 上 的 文 章 : S t e r o i d s f o r t r e a t i n g t u b e r c u l o u s
m e n i n g i t i s 。 其 結 論 說 輔 助 性 的 類 固 醇 可 能 對 於 沒 有 感 染 愛
滋 病 的 肺 結 核 腦 膜 炎 病 人 具 有 幫 助 。 但 此 篇 文 章 到 2 0 0 7 年 被
作 者 本 人 所 撤 除 。 取 而 代 之 的 是 在 2 0 0 8 年 由 P r a s a d
K 和
S i n g h M B 兩 人 發 表 於 C D S R 上 的 C o r t i c o s t e r o i d s f o r
managing tuberculous meningitis。此篇文章提出對於沒
有 感 染 愛 滋 病 的 肺 結 核 腦 膜 炎 病 人 ， 類 固 醇 需 要 被 常 規 地 使
用 來 降 低 死 亡 率 和 神 經 缺 陷 導 致 的 失 能 。 但 並 沒 有 足 夠 的 證
據 證 明 此 種 治 療 方 法 適 用 於 感 染 愛 滋 病 的 病 人 身 上 。 由 此 驗
證 哈 佛 大 學 醫 學 院 院 長 S y d n e y B u r w e l l 所 說 的 “ 在 十 年
內 ， 你 們 現 在 學 習 的 知 識 有 一 半 會 被 證 明 是 錯 誤 的 ， 更 糟 糕
的 是 我 們 不 知 道 哪 一 半 是 錯 誤 的 ” 。 所 以 專 業 醫 藥 人 員 在 臨
床 工 作 上 需 要 吸 收 新 的 資 訊 來 提 升 臨 床 研 究 及 醫 療 照 護 之 品
質。
結論與建議：
感 染 肺 結 核 菌 的 腦 膜 炎 病 人 需 要 用 類 固 醇 嗎 ? 在 無 愛 滋 病
的 肺 結 核 菌 感 染 腦 膜 炎 病 人 的 治 療 上 ， 類 固 醇 需 要 常 規 地 使
用 以 降 低 死 亡 率 和 神 經 缺 陷 導 致 的 失 能 ， 但 目 前 並 沒 有 足 夠
的 證 據 證 明 此 種 治 療 方 法 適 用 於 感 染 愛 滋 病 的 病 人 身 上 。
謝 謝 聆 聽
敬 請 指 教