Transcript presentacion_RN_DROGAS

Lucía Corbo
Sofía Fernández
Andrés Gardarián
Sebastián Lema
Agustín Noboa
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CINCO “Pes”
1.
2.
3.
4.
5.
PREVALENCIA
PLACENTA
PECHO
PROBLEMAS PERINATALES
PREVENCION

URUGUAY

URUGUAY
EN SUMA:
La droga mas consumida es el alcohol, seguida por el tabaco,
luego los medicamentos (tranquilizantes), marihuana, cocaína y
PBC al último
La edad de inicio ronda los 15 años
El perfil de los nuevos consumidores: ganó terreno la mujer
(salvo marihuana, cocaína, pbc)
(datos obtenidos de V encuesta nacional de hogares sobre consumo de drogas - informe
mayo 2012)
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EMBARAZADAS
EN SUMA:
68% presentó consumo de alguna droga psicoactiva (excepto
cafeína)
El mayor consumo entre los 19 y 25 años, descendiendo a los 35.
La edad de inicio promedio de 14 años para la mayoría de las
drogas.
El alcohol y el tabaco son problemas prioritarios.
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Atraviesan la barrera placentaria
Consecuencias madre y feto
5a semana: antes y después
Concentraciones
Metabolismo vellosidades coriónicas
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Lactancia
Variable según principio activo
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Evidencia de asociación morbimortalidad
Feto – neonato – a posterior
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Dependen de varios factores
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◦ EG
◦ Tipo(s) de sustancia
◦ Cantidad y frecuencia
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4 grandes mecanismos mórbidos
◦
◦
◦
◦
por
por
por
por
INTOXICACION
SUPRESION
MODO DE USO
ESTILO DE VIDA MATERNO
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Grupo variado de patologías:
◦ Aborto/óbito
◦ RCIU
◦ Prematuridad
◦ Teratogénesis: morfológica y conductual
◦ Parto patologico y asfixia perinatal
◦ Sd abstinencia agudo/subagudo/crónico
◦ Infeccion congénita
◦ Problema social
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Motivación - negación
Personal de salud: rol clave
El cese brusco del aporte de algunas
sustancias de abuso al RN en el momento
del parto, al cortar el cordón umbilical,
hace que el niño pueda iniciar, en las horas
o días siguientes, un cuadro de deprivación
aguda a dichas sutancias.
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Variación interpersonal o propia de cada
neonato tanto para la intensidad como para
su inicio y duración.
Irritabilidad del SNC: temblores, sueño escaso
o fragmentado, llanto frecuente y agudo,
hipertonía, reflejos hiperactivos, bostezos y
estornudos frecuentes y en algunos casos
convulsiones.
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Disfunción gastrointestinal: dificultades para
alimentarse, con succión incoordinada,
vómitos, diarrea, deshidratación, escasa
ganancia ponderal.
Signos autonómicos: taquicardia, taquipnea,
cianosis, sudoración profusa, congestión
nasal, fiebre, piel moteada o inestabilidad
térmica.
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Disfunción gastrointestinal: dificultades para
alimentarse, con succión incoordinada,
vómitos, diarrea, deshidratación, escasa
ganancia ponderal.
Signos autonómicos: taquicardia, taquipnea,
cianosis, sudoración profusa, congestión
nasal, fiebre, piel moteada o inestabilidad
térmica.
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Droga de mayor consumo en embarazadas
Cruza libremente la placenta: sustancia de
bajo peso molecular, baja polaridad y
lipofílica.
Teratógeno
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No existe dosis exacta responsable de la
relación que se establece entre la cantidad de
alcohol consumida durante el embarazo y la
extensión del daño en el RN.
Factores maternos y patrones de consumo:
- Edad avanzada, multiparidad
- Polimorfismo en el gen que codifica para la
enzima alcohol deshidrogenasa
- Episodios de ingesta abusiva en cortos
períodos de tiempo
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Inducción de apoptosis
Situaciones de estrés oxidativo
Alteraciones de los factores de crecimiento y
migración neuronal
Alteración de los sistemas fetales de
neurotransmisión
Alteraciones en el transporte de glucosa
Excitotoxicidad inducida por hiperactivación
del receptor NMDA y entrada masiva de calcio
intracelular en situaciones de abstinencia
 Síndrome
de Abstinencia
- Irritabilidad
- Hiperactividad
- Alteraciones en los patrones de sueño y
alimentación
- Temblores
- Hipoglicemia y acidosis
- Distensión abdominal
 Síndrome
alcohólico fetal
Tríada:
- Presencia del retraso en el
crecimiento intrauterino y postnatal
- Alteraciones del SNC
- Alteraciones en la morfología cráneo-facial
 Otras
alteraciones relacionadas
al consumo de alcohol (no SAF)
-
-
Defectos de nacimiento relacionados con el
alcohol (ARBD): morfología cráneo-facial típica
de SAF, crecimiento normal, función y estructura
cerebral normal. Requiere confirmación de
exposición prenatal al alcohol.
Desórdenes del neurodesarrollo relacionados con
el alcohol: crecimiento normal, sin estigmas
faciales de SAF, alteraciones del comportamiento
y cognitivas típicas de la exposición prenatal al
alcohol. Requiere confirmación de exposición al
alcohol.
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Factor de riesgo modificable mas importante.
Alteraciones de la placenta.
O2
ADN
Efectos tóxicos
Nicotina
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Aumenta el riesgo de: - DPPNI
- RPM
- Placenta previa
- Preeclampsia
- Bajo peso para la EG
- Embarazo ectopico
- Pretermino
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Mayor riesgo en la madre de uso
concomitante de alguna otra droga.
Riesgo de malformaciones congénitas?
Labio leporino (con o sin alteración del
paladar), gastrosquisis, atresia anal y
anomalías digitales.
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Hipertonía
Irritabilidad
Efecto toxico o Sd. abstinencia?
Lóbulo frontal
Cerebelo
Lactancia: Disminución del vol y menor
cantidad grasa.
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DM
Asma, atopia
Muerte súbita
Habilidades cognitivas?
Alt. en el comportamiento
Consumo de drogas
Deficit de atencion con hiperactividad
1 Psicología medica
2 Estimular el abandono en cualquier punto
del embarazo
3 Farmacoterapia (Nicotina, Bupropion)
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El “Ottawa Prenatal Prospective Study” (OPPS) es un estudio longitudinal de población predominantemente de clase media, con bajo
riesgo. 698 mujeres voluntarias fueron entrevistadas en el primer trimestre de embarazo. Una cohorte de 140 hijos de mujeres que
tomaron alcohol, usaron marihuana, o fumaron cigarrillos durante el embarazo fue evaluada y comparada con un grupo elegido al azar
de niños de 50 madres que no habían consumido ninguna de estas sustancias. La exposición prenatal a marihuana no tuvo relación
significativa con ninguno de los parámetros antropométricos al momento del nacimiento (perímetro craneanos, peso y longitud). Sin
embargo, hijos de madres “consumidoras pesadas” (por lo menos 6 porros por semana) tuvieron un perímetro craneano menor en todas
las edades (siendo una diferencia estadísticamente significativa solo en madres adolescentes).
Otras series de 8350 nacimientos en el Johns Hopkins Hospital encontraron que 5% de las madres consumieron solo marihuana. No hubo
asociación entre uso de marihuana y prematuridad ni malformaciones congénitas. Marihuana fue fuertemente asociada con un uso
concomitante de bebidas alcoholicas y tabaco, estas dos ultimas ya tienen evidencia de problemas en el periodo prenatal.
El Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childbirth studio a 12000 mujeres embarazadas y encontró que 2-3% de estas mujeres
usaron cannabis durante el embarazo. El uso de cannabis no se asoció con un incremento en nacimientos pretérminos, ingreso a UCI
neonatal ni mortalidad perinatal. El uso mantenido durante la semana –pero no el uso ocasional- aparece asociado con una tendencia
hacia una leve disminucion en el peso al nacer, incluso cuando se ajusta para multiples factores confusores. La media de longitud al
nacimiento y el perímetro craneano no fueron afectados.
Aunque el uso de marihuana prenatal no incrementa el riesgo de defectos en el nacimiento o en la mortalidad en los primeros dos años
en los niños expuestos, han aparecido datos de estudios en animales y humanos que indican efectos en el funcionamiento posterior.
Estos efectos incluyen déficits cognitivos, especialmente en la función visuoespacial, impulsividad, déficit de atención e hiperactividad,
síntomas depresivos y uso indebido de sustancias.
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Además, 3 estudios mostraron un riesgo aumentado de leucemia no linfoblastica, rabdomiosarcoma y astrocitoma en niños que sus
madres reportaron haber consumido cannabis durante el embarazo. Los hallazgos en estos estudiosn son limitados por el relativo bajo
numero de mujeres cuyo consumo fue únicamente de marihuana.
La observación clínica de la falta de asociación entre marihuana y nacimiento prematuro fue apoyada por un estudio en donde
especímenes de biopsia de miometrio humano (que fueron obtenidos de cesareas de termino) fueron expuestos a endo y exo
cannabinnoides. Ambos cannabinoides relajaban al musculo uterino, respuesta mediada por los receptrores CB1. Aunque este estudio
apoya la observación de que la marihuana no está asociada a pretermino, no explica posibles efectos centrales, fetales o placentarios de
la sustancia. El receptor canabinoide puede jugar un rol en el ltransporte tubarios y embarazo ectópico.
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en un estudio retrospectivo de 417 madres que reportaron uso de únicamente marihuana durante el embarazo no se encontró asociación
entre marihuana y prematurez o anomalías congénitas
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un estudio observacional de madres adolescentes reportó que 26 neonatos de termino que fueron expuestos a marihuana prenatal eran
mas propensos a hiperexitabilidad, irritabilidad y temblores y tenían una irritabilidad refleja aumentada comparada con los neonatos no
expuestos.
No está claro si la exposición a marihuana durante el embarazo afecta el resultado del neurodesarrollo:
En un estudio, los pacientes fueron evaluados en el neurodesarrollo durante la infancia y adolescencia. Estos estudios sugieren que
cannabis prenatal no afecta la inteligencia global, pero puede afectar la atención mantenida, la memoria visual, análisis e integración. Sin
embargo es difícil aseverar que estos resultados son por la exposición prenatal a marihuana o son por factores confusores como
exposición del ambiente o uso de otras drogas, ya que estos no fueron estudios bien controlados.
En contraste, un estudios prospectivo de 648 niños expuestos a marihuana durante el embarazo reportó que el uso “pesado ” de
cannabis tenia un impacto negativo en el intelecto a los 6 años de edad. El uso pesado durante el primer trimestre fue asociado con
scores disminuidos de razonamiento verbal. Segundo trimestre con memoria a corto plazo. Sin embargo, se debe tener precaución en la
interpretación de estos resultados ya que estos hallazgos pueden deberse a la casualidad, debido a el número de subconjuntos
analizados y la variabilidad de los resultados.
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Resultados perinatales: “con pinzas”
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No está del todo claro, pero…
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No hay relación significativa o asociación con:
◦
◦
◦
◦
◦
medidas antropométricas
Malformaciones congénitas
Pretérmino
Ingreso a UCI
Mortalidad perinatal
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Se encontró asociación con:
◦ Consumidoras pesadas: PC menor, disminución
peso al nacer
◦ Riesgo aumentado de leucemia no linfoblastica,
rabdomiosarcoma, astrocitoma
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No está claro su asociación con:
◦ Neurodesarrollo: Déficit cognitivos (visuoespacial,
impulsividad, déficit atencional e hiperactividad,
síntomas depresivos, uso indebido de sustancias)
◦ Consumidores pesados: disminución intelecto a los
6 años
¿la PBC y la Cocaína tienen los mismos efectos
sobre el embarazo, feto, recién nacido y
desarrollo del niño?
• “Cortes” inactivos (volumen)
• “Cortes” activos (estimulantes y anestésicos)
•
¿Cuál es el screening actual?
Examen de orina (benzoilecgonina)
•
¿es lo mismo detectar PBC que Cocaína?
No (menos sensible para la PBC)
ABORTO
PARTO
PREMATURO
EMBARAZO
DPPNI
RCIU (PERÍMETRO
CEFÁLICO)
TRASTORNO
VASOMOTOR
DIFICULTAD EN LA
ALIMENTACIÓN
HIPERSUCCIÓN
PERIODO
NEONATAL
SÍNDROME DE
ABSTINENCIA
CONVULSIONES
¿ALTERACIÓN
INTELECTUAL?
ALTERACIÓN
HABITUACIÓN
Y
RESPUESTA A
SITUACIONES
ESTRESANTES
ALTERACIÓN
FUNCIONES
EJECUTIVAS
ALTERACIÓN
COMPORTAMENTAL
DESARROLLO
DEL NIÑO
ALTERACIÓN
CONDUCTUAL
Sí
¿Cuánto tiempo después del
último consumo se detectan
metabolitos en la leche
materna?
72 horas
…depende…
Primer Trimestre
Tercer Trimestre
• Hendidura
palatina
• Síndrome del
lactante
hipotónico
• Labio leporino
• Atresia anal
• Síndrome de
abstinencia
neonatal
¿Cuál descarto?
¿Cuál puedo usar?
Alprazolam
Diazepam
Lorazepam
Clonazepam
El lorazepam presenta una trasferencia
placentaria inferior que el resto de las
benzodiacepinas;
no tiene metabolitos
activos; posee una potencia alta.
Retirada paulatina (evitar efecto rebote)
• Intento usar las que pasan poco la placenta y
no tienen metabolitos activos (Lorazepam)
• Evitar usar en los 15 días previos al parto
“estoy muy ansiosa y no puedo dormir”
Terapia cognitivo-conductual; interconsulta con
equipo de salud mental; técnicas de relajación;
yoga; higiene del sueño; apoyo familiar; evitar
estrés…
•
¿puedo dar de amamantar al bebé?
Sí
no se ha demostrado una fuerte asociación entre la
depresión del SNC de los lactantes y el consumo de
BZD
¿Qué es peor; aumentar la dosis o
agregar otro fármaco?
Agregar otro fármaco
Se ha demostrado que el aumento de la incidencia
depende principalmente del policonsumo de
psicofármacos
5
de cada 6 mujeres
embarazadas que consumen
PBC o cocaína
NO LO DICEN.
Inmediatez,
ansiedad, impulsividad,
extremismo
baja tolerancia a la frustración,
baja aceptación a la autoridad y a los
límites,
comportamientos autodestructivos,
inmadurez, mayor dependencia hacia
terceros
baja autoestima, y exagerado sistema
defensivo.
ilusión de control
negación, autoengaño
memoria selectiva
ANAMNESIS
Identificar
dependencia y abuso
establecer la frecuencia y cantidad
que consume de sustancia.
Patrón de consumo
Interferencia con las actividades
cotidianas
Tipo de sustancia
Identificar
Explicarle
etapa
a la madre los riesgos
Desea
dejar de consumir
busca ayuda
Mínimo
de 3 controles durante el embarazo.
Que
la pareja no tenga relación de
dependencia a PBC o estar en tratamiento si la
tuviera.
Presencia
de redes sociales de apoyo.
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Consumo de sustancias en la pareja y familia.
Patología psiquiátrica previa (sin tratamiento)
Situación de calle, ejercicio de la prostitución.
Antecedentes de institucionalización, abandono,
maltrato.
Ruptura de vínculos con redes sociales
personales e institucionales.

a) Mujer que se encuentra en
abstinencia en el último trimestre, con
un mínimo de 3 controles en el
embarazo. Manifiesta su voluntad de
abandonar el consumo aceptando el
tratamiento de deshabituación. Refiere
que desea criar a su hijo y alimentarlo
con pecho materno. Examen físico
neonatal normal.
CONDUCTA
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alojamiento conjunto
alimentado a pecho directo exclusivo
Durante la internación será evaluada la situación
por equipos de trabajo social y salud mental para
determinar la conducta luego del alta y movilizar
las redes sociales de apoyo.
Tests de detección de metabolitos de cocaína en
orina con la obtención previa de consentimiento
con el fin de comprobar analíticamente la
abstinencia.
De presentar un resultado positivo se suspenderá
la lactancia
Segundo Escenario
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Mujer que no se encuentra en abstinencia.
No se controló al menos en 3 oportunidades
el embarazo.
Manifiesta su voluntad de permanecer con su
hijo y asume una posición comprometida con
el abandono del consumo.
Examen físico neonatal normal.
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Se valorará la salud del recién nacido
Factores de riesgo maternos (comorbilidad
psiquiátrica, síndrome de abstinencia).
Factores protectores y entre ellos la presencia
del padre o familiares para acompañarla en el
cuidado del niño.
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alojamiento conjunto bajo la supervisión del
personal asistencial durante las 24 horas.
Detección seriada de metabolitos de cocaína en
orina
Extracción de leche y se descarte hasta que se
haya asegurado la desintoxicación y la
abstinencia materna.
No se alimentará al bebé con leche materna hasta
una semana después de abandonado el consumo
Esta situación contraindica el alta temprana
pudiendo ser necesaria la observación por un
lapso aproximado de una semana, plazo en que
se atenderá también la situación de la madre que
podrá permanecer internada para iniciar su
desintoxicación
Tercer Escenario
Madre no comprometida con el abandono de la
dependencia con la sustancia y que
manifiesta su voluntad de permanecer con su
hijo. Examen físico neonatal normal.
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alojamiento conjunto bajo la supervisión del
personal asistencial durante las 24 horas.
control clínico estricto
Se suspenderá la lactancia hasta que exista la
confirmación que la madre abandonó el consumo
bromocriptina para inhibir la lactancia.
Cuarto Escenario
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SCORE Sd. DE ABSTINENCIA NEONATAL
SIGNOS / SiNTOMAS SCORE
OBSERVACIONES
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M
T N
Llanto excesivo. 2
Llanto continuo 3
Duerme < 1h dp comer 3
Duerme < 2h dp comer 2
Duerme <3h dp comer 1
Moro hiperactivo 2
Moro muy hiperactivo 3
Temblor leve a la estimulación 1
Temblor moderado/ severo a la estimulación 2
Temblor leve espontáneo 3
Temblor moderado/ severo espontáneo 4
Hipertonía 2
Excoriaciones (área) 1
Sacudidas mioclónicas 3
Convul. generalizadas 5
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Sudoración 1
Fiebre <38´4º 1
Fiebre > ó igual de 38,4º 2
Piel marmorata 1
Congestión nasal 1
Estornudos > 3 ó 4 veces tiempo observación 1
Aleteo nasal 2
Bostezos frecuentes >3 ó 4 veces tiempo obs.1
FR >60 rpm 1
FR> 50 rpm y retracción intercostal 2
Succión excesiva. 1
Mal apetito 2
Regurgitación 2
Vómitos proyectivos 3
Heces blandas 2
Heces líquidas 3
Determinaciones cada 4 horas (cada 2 h si puntuación en alza).
Iniciar tratamiento si Finnegan >8 ptos.
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Las primeras medidas que se instituyen son
disminuir al mínimo los estímulos sensoriales,
nociceptivos y establecer medidas de contención.
Si con estas medidas no se logra revertir la
sintomatología con un puntaje de Finnengan
mayor de 8, se administrará fenobarbital vía oral
a la dosis de 3 mg/kg/día en dos dosis.
Se coordinará consulta con neuropediatra o
pediatra especializado en neurodesarrollo para el
seguimiento y definir la conducta terapéutica a
seguir.
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Estos recién nacidos se derivarán por Programa
Aduana con control en la policlínica de referencia
correspondiente.
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Contarán con seguimiento domiciliario dispuesto
por el Ministerio de Salud Pública.
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Primer control a las 48 h del alta en policlínica.
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El seguimiento se realizará con neuropediatra o
pediatra especializado en neurodesarrollo debido
a que estos niños pueden presentar alteraciones
en el neurodesarrollo.
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Las pacientes atendidas en el CHPR serán
derivadas al Portal Amarillo.
Si existieran dudas acerca de aspectos
toxicológicos se consultará con CIAT tel.
1722 las 24 horas.
Se podrá consultar tanto en Montevideo como
Interior al teléfono de la red drogas que
funciona en el Portal Amarillo 2309 1020de
8 a 22 horas todos los días del año.
.

“Hay mujeres que han consumido durante
todo el embarazo y es durante el puerperio,
ante el contacto físico con el bebé, que surge
la motivación al cambio”