Transcript Document 7168927

Het verhaal van
Anne-Marie
Anne-Marie

70 jaar

Sinds één jaar:
• Geheugenstoornissen: namen, verjaardagen…
• Vindt haar gerief niet meer terug
• Moeilijkheden om dagelijkse huishoudelijke taken te verrichten
(eten klaarmaken, boodschappen doen,…)
• Meer introvert
 Haar man is ongerust en gaat met haar naar de raadpleging
Anne-Marie

Gaat het hier over depressie of dementie?

Welk type dementie zou het kunnen zijn?



Welke zijn de elementen die de diagnose zouden helpen
bepalen ?
Wat is de ernst van de aandoening bij deze patiënte en
wat zal de evolutie ervan zijn ?
Welke zijn de therapeutische mogelijkheden ?
Anne-Marie…
Gaat het hier over
depressie of dementie?
Depressie of dementie?
Klinisch beeld
Depressie
Dementie
Begin
Sinds kort/acuut
(weken/maanden)
Sluipend
(maanden/jaren)
Stemming
Stabiel: voortdurend
depressief, apathisch
Afwisselend bedroefd en euforisch,
soms apathisch
Cognitieve
functies
Veel geheugenklachten,
patiënt beweert de
testen niet goed te
kunnen afleggen, maar
de resultaten op deze
testen zijn goed
Geobjectiveerde tekorten op de
neuropsychologische testen, maar
de patiënt minimaliseert of
relativeert zijn fouten of tekorten
(anosognosie)
Zelfwaardering
slecht
normaal
Adapted from Gauthier 1999
Depressie of dementie?
Klinisch beeld
Depressie
Dementie
Symptomen
Angst, slapeloosheid,
anorexie
In het begin zelden andere
symptomen dan cognitieve
klachten
Tijdsduur
Variabel : de symptomen
kunnen spontaan of na
behandeling verdwijnen
Progressieve evolutie
gedurende maanden en jaren
Reden voor
raadpleging
Spontaan; vreest de ZA
te hebben
Wordt door familieleden naar
de raadpleging gebracht
omdat deze ongerust zijn
over het geheugenverlies en
de persoonlijkheidsveranderingen van de patiënt
Adapted from Gauthier 1999
Depressie of dementie?

30-40 % van de dementerende patiënten zullen een
depressie ontwikkelen tijdens hun ziekte (Hargrave R et al
2000).

15-20 % van de Alzheimerpatiënten lijden eveneens
aan depressie (Lopez OL et al 1990; Pearlson GD et al. 1990; Rovner BW et
al. 1989).

Ongeveer 32% van de patiënten die consulteren voor
een eventuele dementie lijden in feite aan depressie
(Crigger N et al 1997; Marin D et al 2002).
Anne-Marie…
De cognitieve stoornissen van
Anne-Marie waren niet verbeterd
na twee maanden behandeling
met een SSRI.
Anne-Marie…
Dus, als het over dementie gaat,
welk type dementie zou
het kunnen zijn ?
Dementie is een syndroom
Cognitieve
stoornissen
Globaal
Functionele
stoornissen
Gedragsstoornissen
Verschillende types van
dementie
Frontotemporale Andere
dementie
Pure 3%
Dementie met
Lewy-bodies
met
ZA 12%
5%
5%
15%
60%
Mixte
Ziekte
van Alzheimer (ZA)
15%
Vasculaire
dementie
Pure 5%
Gearing (1995), Kosunen (1996), Nagy (1998)
Verschillende types dementie
volgens de etiologie
5. Andere oorzaken van dementie
• Infecties
• Metabole aandoeningen
• Hersentumoren
• Hersentrauma
• Toxines
• Medicatie
• Nutritionele aandoeningen
• Psychiatrische aandoeningen
De ziekte van Alzheimer
is de meest frequente
vorm van dementie
10 alarmsignalen van een
eventuele ziekte van Alzheimer
1. Geheugenstoornissen* met duidelijke negatieve invloed op het
beroepsmatig functioneren
2. Beperking om vertrouwde taken te verrichten*
3. Taalstoornissen
4. Desoriëntatie in tijd en ruimte
5. Verminderd oordelingsvermogen
6. Verminderd abstractievermogen
7. Bepaalde voorwerpen misplaatsen *
8. Gedrags- en stemmingstoornissen
9. Persoonlijkheidsveranderingen *
10. Verlies van initiatief *
* Symptomen vertoond door Anne-Marie
Ziekte van Alzheimer:
DSM-IV criteria
A. De ontwikkeling van multipele cognitieve stoornissen worden
zichtbaar door beide volgende :
1. Geheugenstoornissen
2. Eén of meer van de volgende cognitieve stoornissen :
•
afasie,
•
apraxie,
•
agnosie,
•
stoornis van de uitvoerende functies.
Ziekte van Alzheimer:
DSM-IV criteria
B. De stoornissen veroorzaken elk een duidelijke beperking in het
sociaal of beroepsmatig functioneren en betekenen een
significante beperking ten opzichte van het vroegere niveau.
C. Het verloop wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin en een
progressieve cognitieve achteruitgang.
Ziekte van Alzheimer:
DSM-IV criteria
D. Geen andere aandoeningen van het CZS die de cognitieve
stoornissen veroorzaken. Geen systeemziekte of middelen,
waarvan bekend is dat deze dementie veroorzaken.
E. De stoornissen komen niet uitsluitend voor tijdens een delirium
F. Geen andere oorzaak zoals depressie, schizofrenie …
Anne-Marie…
Welke zijn de elementen die
de diagnose zouden kunnen
helpen bepalen?
Welke zijn de elementen die de
diagnose zouden kunnen helpen
bepalen?

Enkele cijfers

Anamnese en onderzoek

Risicofactoren
Enkele cijfers…
Prevalentie  65 jaar

Dementie
: 6.4%

Ziekte van Alzheimer
: 4.4%
Lobo et al 2000
Prevalentie neemt exponentieel
toe met de leeftijd
Ott et al 1995
Prevalentie in België
(10 miljoen inwoners) :
2000
– 173.000 personen met dementie
– 81.000 personen met de Ziekte van Alzheimer
2010
– 215.000 personen met dementie
– 102.000 personen met de Ziekte van Alzheimer
X. Kurz et al. BIGE (Belgisch Instituut voor Gezondheidseconomie) 1996
Anamnese en
onderzoek…
Diagnostiek

Anamnese

Klinisch onderzoek

Neuropsychologische testen

Bloedname

CT-scan of MRI
Neuropsychologische testen:
Kloktest
Juist
Niet juist
Neuropsychologische testen
MMSE
•
Cognitieve test die het volgende evalueert :






Oriëntatie
Inprentingsvermogen
Aandacht en rekenen
Geheugen
Taal
Praxiën
•
Tijdsduur : 15 minuten
•
Score tussen 30 (goed) en 0 (slecht)
Neuropsychologische testen
MMSE
Lichte vorm van de ZA
: MMSE 26 -21
Matige vorm van de ZA
: MMSE 20-15
Matig ernstige vorm van de ZA : MMSE 14-10
Ernstige vorm van de ZA
: MMSE
9-0
MMSE
MMSE
MMSE
MMSE
MMSE
MMSE
MMSE
MMSE
Risicofactoren…
Etiologie
Risicofactoren

Leeftijd en geslacht

Genetische factoren

Omgevingsfactoren (voeding, zware metalen, solventen,
hoofdtrauma,…)

Sociale factoren (opleidingsniveau, …)

Cardiovasculaire risicofactoren (arteriële hypertensie,
hypercholesterolemie, diabetes, atheriosclerose)
Anne-Marie…
Nadat de andere oorzaken van
cognitieve stoornissen werden
uitgesloten, stelt de arts van Anne-Marie
de waarschijnlijke diagnose van de
ziekte van Alzheimer.
Inderdaad, de diagnose
van de ziekte van
Alzheimer kan slechts
post mortem met
zekerheid gesteld
worden
Neurofibrillaire kluwens en
amyloïde plaques
Anne-Marie…
Wat is de ernst van de aandoening en
wat zal de evolutie ervan zijn ?
Lichte vorm van de ZA
(MMSE : 26-21)
PARAMETER
BESCHRIJVING
Geheugen
•Zwak geheugen met betrekking tot recente gebeurtenissen;
nieuwe informatie wordt met moeite opgenomen
Visuele
ruimtelijke
vaardigheden
•Lichte achteruitgang: verminderd vermogen om tekeningen te
kopiëren; verminderd vermogen om zich te oriënteren in een
onbekende omgeving; neiging tot verdwalen.
Taal
•Lichte anomie; « lege » spraak; verarmd woordgebruik.
Andere
cognitieve
functies
•Verminderd beoordelingsvermogen, moeilijkheden op vlak
van abstract denken, controleren van het budget en
planningen maken.
Persoonlijkheid/ •Onverschilligheid, initiatieverlies, depressieve symptomen en
angst.
Gedrag
Motoriek
•Normaal
Matig tot matig ernstige vorm
van de ZA (MMSE: 20-10)
PARAMETER
BESCHRIJVING
Geheugen
•Het recente geheugen en het lange-termijn geheugen zijn
ernstig verstoord
Visuele
ruimtelijke
vaardigheden
•Onvermogen om zich te oriënteren; regelmatig verdwalen;
verlies van tijdsbesef, tekeningen met gebrekkige structuur;
apraxie.
Taal
•Ernstig verstoord: anomie; onbegrip; lege spraak.
Andere
cognitieve
functies
•Acalculie (onvermogen om eenvoudige berekeningen te
maken); sterk verminderd beoordelingsvermogen.
Persoonlijkheid/ •Veranderingen waaronder onverschilligheid prikkelbaarheid,
agressiviteit, hallucinaties en rusteloosheid.
Gedrag
Motoriek
•Psychomotorische instabiliteit, voortdurend heen en weer
lopen.
Ernstige vorm van de ZA
(MMSE < 10)
PARAMETER
BESCHRIJVING
Geheugen/
cognitie
•Het geheugen en de cognitieve functies zijn ernstig
aangetast
Taal
•Afasie, herhalingen, parafasiën
Lichaamsverzorging
•Totale verwaarlozing van de persoonlijke hygiëne;
eventueel onvermogen om de urine of de ontlasting
op te houden
Motoriek
•Instabiliteit, herhaaldelijk vallen, verminderde
mobiliteit, stijve ledematen en gebogen houding.
Evolutie van de
Ziekte van Alzheimer
Anne-Marie…
Anne-Marie heeft een MMSE score
van 13/30 en bevindt zich dus in een
matig ernstige stadium van
de ziekte van Alzheimer
Anne-Marie kan niet meer
zonder hulp leven

Ze kan niet meer alleen gaan wandelen omdat
ze vaak verdwaalt

Ze kan haar huishoudelijke taken niet meer
behoorlijk verrichten

Ze is soms agressief tegen haar man

Ze kan zich moeilijk alleen aankleden
Anne-Marie…
Welke zijn de therapeutische
mogelijkheden voor Anne-Marie
Behandeling

Preventieve behandeling ?

Curatieve behandeling ?

Symptomatische behandeling
Momenteel geen preventieve
behandeling

Statines

Cardiovasculaire risicofactoren behandelen

(arteriële hypertensie, diabetes, …)

NSAID’s

Antioxidatieve vitamines

Alcohol

Intellectuele stimulatie
Momenteel geen curatieve
behandeling
Er bestaat momenteel geen curatieve behandeling
Symptomatische behandeling

Multidisciplinair en gecoördineerd

Behandeling

niet-medicamenteuse

medicamenteuse
Symptomatische behandeling
Als men een dementerende patiënt behandelt
heeft men eigenlijk 2 « patiënten » te behandelen :
• de dementerende patiënt zelf en
• de mantelzorger
Doelstelling van de behandeling

Cognitieve functies, stemming en gedrag verbeteren

Stress (van patiënt en omgeving) verminderen

Autonomie zo lang mogelijk behouden

Sociale interactie zo lang mogelijk behouden

Kwaliteit van leven behouden en verbeteren

Institutionalisering uitstellen

Mantelzorger ondersteunen en begeleiden
Nietmedicamenteuse
behandeling
Niet-medicamenteuse
behandeling

Algemene verzorging (voeding, hydratatie, hygiëne)

Aanpassing van de omgeving

Aanpassing van de communicatie

Recreatieve activiteiten

Mantelzorger ondersteunen
Aanpassing van de omgeving

Omgeving beveiligen

Gebruik maken van herkenningstekens

Aandacht voor de inrichting (kleuren, geluiden…)

Inrichting en signalisatie van de sanitaire installaties

Een plaats voorzien waar de patiënt veilig en vrij kan
ronddolen.

Stabiliteit van de omgeving

…
Aanpassing van de
communicatie

Aandachtig en zonder tijdsdruk naar de patiënt
luisteren. Patiënt aanmoedigen als hij
moeilijkheden heeft om zich uit te drukken.

Controleren of we hem goed begrepen hebben.

Zich plaatsen zodat de patiënt ons kan zien.

Trachten zijn aandacht te trekken vooraleer we
met hem beginnen te praten.
Aanpassing van de
communicatie

Omringende prikkels verminderen, zoals de
radio, televisie….

Non-verbale taal gebruiken

Rustig en traag spreken, maar duidelijk en
kalm

Met korte, eenvoudige zinnen spreken

De patiënt voldoende tijd geven om ons te
begrijpen
Aanpassing van de
communicatie

Discussies worden best vermeden, het heeft
geen zin om met de patiënt te redeneren.

Stel geen verschillende vragen
tegelijkertijd en vermijd indirecte vragen.
Stel liever vragen die een ja/nee antwoord
vereisen (bv: « wil je een appel? » in plaats
van « wil je een appel of een peer ? »)

Nagaan of bril, oorapparaat en gebit
aangepast zijn aan de patiënt
Recreatieve activiteiten
enkele voorbeelden

Psychomotorische therapie

Muziektherapie

Reminiscentietherapie

Snoezelen

Belevingsgerichte zorg (Validation Therapy)
Jonker, Verhey and Slaets. Alzheimer en andere vormen van dementie, 2001
Recreatieve activiteiten :
Psychomotorische therapie

Bewegingsactiviteiten (spel, sport)

Het onderhoudt de beweeglijkheid

Beweging als alternatieve vorm van
communiceren : lichaamstaal gebruiken
Jonker, Verhey and Slaets. Alzheimer en andere vormen van dementie, 2001
Recreatieve activiteiten:
Muziektherapie

Er wordt ruimte geboden voor non-verbale
expressie

Muziek als prikkel om gevoelens en
herinneringen te activeren
Jonker, Verhey and Slaets. Alzheimer en andere vormen van dementie, 2001
Recreatieve activiteiten
Reminiscentietherapie

Reminiscentie= verschijnsel dat de herinnering
oproept; herinnering (Van Dale)

Men probeert een positieve invloed uit te oefenen op
het emotioneel en sociaal functioneren van de patiënt
door hem opnieuw herinneringen te laten beleven
dankzij hulpmiddelen
Jonker, Verhey and Slaets. Alzheimer en andere vormen van dementie, 2001
Recreatieve activiteiten
Snoezelen

Zintuigactivering

Snoezelen is een geschikt middel om zelfs met
zeer ernstig demente personen te communiceren

Doelgericht of geïntegreerd in dagelijkse
zorgactiviteiten
Jonker, Verhey and Slaets Alzheimer en andere vormen van dementie 2001
Recreatieve activiteiten
belevingsgerichte zorg
(Validation therapy)

bv de validation-benadering = een verbale en
non-verbale empatische
communicatietechniek.

Het gaat hier niet om de waarheid, maar om
iemands individuele beleving van de
werkelijkheid.
Jonker, Verhey and Slaets Alzheimer en andere vormen van dementie 2001
Mantelzorger ondersteunen
Mantelzorger inlichten over de ziekte en over de
behandeling

Een eventuele depressie bij de mantelzorger
detecteren


Mantelzorger emotioneel ondersteunen
Dag-en nachtopvang om de taak van de
mantelzorger te verlichten

Medicamenteuse
behandeling
Licht tot matig ernstige
ziekte van Alzheimer
Terugbetaling in Bf (MMSE: 24-12)

Acetylcholinesteraseremmers :
• donepezil (Aricept®)
• rivastigmine (Exelon®)
• galantamine (Reminyl® )

Ginkgo-biloba (Tavonin®, Tanakan®)
Matig ernstige tot ernstige
ziekte van Alzheimer
Terugbetaling Bf : (MMSE 14-3)
 Antagonist van de NMDA receptor :
memantine (Ebixa®)
Gedragsstoornissen
Affectieve
symptomen
Instabiliteit
Irritabiliteit
Antidepressiva
Agitatie
Agressiviteit
Anti-epileptica
wanen
hallucinaties
Antipsychotica
Anne-Marie…
De arts heeft bij Anne-Marie
een behandeling gestart met Ebixa®