Transcript Bussana 18 giugno2008 Bambini e otite: cosa fa il pediatra tra

Bambini e otite: cosa fa il pediatra
Bussana 18 giugno2008
Bambini e otite:
cosa fa il pediatra
Alberto Ferrando
Giovanni Semprini
Pediatri di famiglia
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Bambini e otite: cosa fa il pediatra
SINTOMATOLOGIA
Infiammazione a rapida insorgenza a carico
dell’orecchio medio con associazione di
opacizzazione della membrana timpanica
accompagnata da:
1) otalgia
2) febbre
3)irritabilità
4) otorrea
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Bambini e otite: cosa fa il pediatra
Dobbiamo superare il principio della
autoreferenzialità e cercare di applicare
criteri clinici o valutazioni diagnostiche o
terapie in base alle evidenze, quando
esistono.
L’esperienza del singolo è importante ma,
in alcuni casi non è altro che:
" fare i medesimi errori con sempre
piu' sicurezza man mano che gli anni
passano"
( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)
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DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA
Anni 1975 - 1985
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La diagnosi richiede:
-Anamnesi
-Clinica
-Strumentazione
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1) Manichino
2) Saturimetro
3) Sonde
4) Boel Test
5) Spirometro
6) Stick urine
7) Prick test
8) Immunocap
9) PCR semiq.
10) Strept test
13 11) Urocoltura
12) Palmare
13) Otosc pneum
14) Sfingmo
15) Gibbometro
16) Orchidometro
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
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Bambini e otite: cosa fa il pediatra
Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica
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DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA
(Medico e Bambino, 2002)
presenza di almeno uno dei seguenti sintomi
clinici:
• Febbre (> 38° rettale) e/o
• Otalgia e/o irritabilità e di un quadro
otoscopico indicativo di OMA (arrossamento
marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o
perforazione)
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Diagnosi di OMA
1) Esordio acuto dei segni e sintomi,
2) Presenza di effusione nell’orecchio
medio (MEE)
3) Segni e sintomi di infiammazione
dell’orecchio medio
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Aspetti essenziali per la diagnosi di otite media
acuta.
1. Dimostrazione di MEE (dimostrata dall’otoscopia con
opacizzazione, non riferibile a cicatrizzazione, o
presenza di livelli idroaerei o assenza di motilità della
MT rilevata con la otoscopia pneumatica, la timpano
grafia o la reflettometria acustica)
2. Chiare anomalie della MT indicative di infiammazione
acuta (estroflessione o “ripienezza” ) associate ad
alterazioni del colore (giallo o emorragico).
ATTENZIONE: MEE associato a sintomatologia sistemica
(febbre, irritabilità) NON è sufficiente per la diagnosi.
Wald E, Pediatr Infect Dis J 2003; 22:103-104
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•Otoscopia pneumatica
1902
•Timpanometria
•Reflettometria
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Il caso di Stefano – 3 anni
Luglio 2003  Ospedale x otalgia violenta e
improvvisa
Pediatra di turno:
Otite media acuta a sinistra
Terapia prescritta:
1.Rocefin fiale IM 500 mg (1 fiala / die per 5 gg.)
2.Bentelan 0,5 (1 cp x 2 x 3 gg  1 cp x 1 x 3 gg)
3.Lonarid supp bb al bisogno
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Il caso di Stefano – 3 anni
Gregori - Piacenza
ESAME
OTOSCOPICO
ESAME
TIMPANOMETRICO
Terapia prescritta
NESSUNA
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QUALI ELEMENTI SONO ESSENZIALI PER
UNA OTOSCOPIA “FATTA BENE” ?
COMPLETES
C olor tympanic membrane (COLORE)
O ther condition (ALTRO)
M obility (MOBILITA’)
P osition (POSIZIONE)
L ighting (LUMINOSITA’)
E ntire Surface (SUPERFICIE INTERA)
T ranslucency (TRASPARENZA)
E xternal ear canal (CANALE ESTERNO)
S eal (TENUTA D’ARIA)
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OTOSCOPES…
1. Only nickel-cadmium or lithium battery-powered
otoscopes should be used. Abruptly dims.
Replacement every 2-4 years.
2. Standard alkaline batteries provide suboptimal
illumination. Subtly discharge.
3. Halogen light bulbs must be replaced every 6
months.
4. Disposable speculum too small!
Children 4 to 5 months: 2.5 mm aperture
Children 6 to 36 months: 3.0 mm aperture
Children > 36 months: 4.0 mm aperture
5. Speculum must be large enough and shiny
enough!
Block Sl, Pediatrics, January 222003
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Optimizing Inst rument at ion
• Lithium or N i-Cad batteries only
– Alkaline bat ter ies unaccept able
• Fresh bulbs
• N ew W A magnifying otoscope -an impr ovement
• Or iginal Speculums -- bett er for
square head W A otoscope
(particularly in infant s)
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L’ESAME OTOSCOPICO: elementi essenziali
CANALE AURICOLARE (flogosi, corpo estraneo, deformità)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
INTEGRITA’ MT
COLORE (grigio, bianco, giallo, ambrato, rosa, rosso, blu)
POSIZIONE (neutrale, retratta, piana, estroflessa)
TRASPARENZA (opaca, trasparente)
LUMINOSITA’ (presenza triangolo luminoso, distrofia)
MOBILITA’ 1+, 2+,3+,4+
ALTRO: presenza di livelli idro-aerei, tasche di retrazione, aree
atrofiche, bolle , timpanosclerosi, colesteatoma
NB: luce brillante, speculum a “tenuta”
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Speculum di varie misure
e guarnizione di gomma
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Speculum con
guarnizione
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Sito dell’AAP
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Pediatrics 2004
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Rimozione cerume sotto controllo visivo
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Cerume
Earwax
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Rimozione Cerume
La sua asportazione può essere fatta
in diversi modi:
a) manualmente
(visione diretta e curette)
b) meccanicamente
(con irrigazione o per aspirazione)
c) per scioglimento/ammorbidimento
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Lighted ear curette with
magnification
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60 Euro (con 5 curette)
79.5 dollari (con 200 curette)
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Quali
sono
OME?
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OME
normale
normale
OME
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Set Otoscopio Pneumatico 3,5V
•
•
•
•
•
•
•
•
Set Otoscopio Pneumatico 3,5V composto da:
cod. 20200 (testa pneumatica),
cod. 71902 (manico ricaricabile al Litio)
set di specula in 5 misure, astuccio
cod. 21501 (monopalla)
cod. 22120 (set 3 specula SoftSpec),
cod. 05252-U (astucci Rigido)
Euro 400 - 500
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www.utmb.edu/pedi_ed/AOM-Otitis/home.htm
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Otoscopio pneumatico
consigli per l’acquisto
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20200 Welch Allyn
Welch Allyn halogenwww.apel-pediatri.it
lamp
Heine K 100
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Timpanometria
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TIMPANOMETRIA
Timpanogramma
contro la MT.
è il grafico che risulta dalla variazione di pressione
In
condizione di normale funzionalità dell’OM il minimo di impedenza si
realizza quando la pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione aerea
nell’OM.
Normalmente
(Tipo A) la compliance massima (= reattanza di
elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3 c3 di aria eq.
Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced
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therapy of otitis media. BC
Decker Inc. 2004, London
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TIMPANOMETRIA
Timpanogramma
Ammittanza
Statica = misura dell’altezza del picco della curva
timpanometrica.
Ear
Canal Volume = stima della quantità di aria contenuta nel CUE, tra
la sonda e la MT.
Timpanometric
Width
(gradiente)= rappresenta il valore
dell’ampiezza del picco del timpanogramma nel suo punto di mezzo
Forma
Bambini
Adulti
(classificazione jerger).
ALTEZZA DEL PICCO
(cm3)
media (range 90%)
GRADIENTE (mmH20)
media (range 90%)
0.5 (0.2-0.9)
0.8 (0.3-1.4)
100 (60-150)
80 (50-110)
Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced
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therapy of otitis media. BC
Decker Inc. 2004, London
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Curva A
Curva C
Curva B
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TIMPANOMETRIA
Tipo di timpanogramma vs. presenza di versamento
alla miringotomia nella diagnosi di OME
•
Timpanogramma tipo A: versamento nel 3%
•
Timpanogramma tipo B: versamento nel 85-100%
•
Timpanogramma tipo C1: versamento nel 17 %
•
Timpanogramma tipo C2: versamento nel 55 %
-300
-150
0 +50
+200
 Timpanogramma tipo B
 Sensibilità = 81% Specificità = 74%*
 Sensibilità = 97% specifilità 88% in bni
3 – 72 mesi (mediana 13), Saeed 2004
 sensibilità 67% specificità 95% in
lattanti 7 – 10 mesi (Palmu 2005)
 Timpanogramma tipo B + C2
 Sensibilità = 94% Specificità = 62%*
* Rosenfeld RM., Bluestone CD. Evidence-based otitis media. Second ed. BC Decker, London 2003
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Timpanometria: perché sì
1. non invasiva, ripetibile e di facile esecuzione ed
interpretazione
2. può essere eseguita in qualsiasi ambiente
acustico
3. Disponibili strumenti semplificati
4. è altamente sensibile nell’individuare la presenza
di effusione endotimpanica senza richiedere, nel
contempo, alcuna particolare capacità tecnica
5. Utile per oggettivare la situazione dell’orecchio
medio
6. Utile per valutare nel tempo la situazione
dell’orecchio medio
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Microtymp II
MT 10
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1) Curve B
3) Curva B
2) Curve B
Curve A
4) Curve A
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1) Curve B
3) Curva B
2) Curve B
Curve A
4) Curve A
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Bambini e otite: cosa fa il pediatra
1) Curve B
3) Curva B
2) Curve B
Curve A
4) Curve A
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1) Curve B
3) Curva B
2) Curve B
Curve A
4) Curve A
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When the diagnosis of OME is uncertain, tympanometry or
acoustic reflectometry should be considered as an adjunct to
pneumatic otoscopy (non-pneumatic otoscopy is not advised
for primary diagnosis
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Microtymp II
MT 10
Costo : 2500 a 4000 Euro
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Reflettometria
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REFLETTOMETRO
ACUSTICO
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Confronto fra timpanometro tradizionale
e reflettometro in rapporto alla capacita’
di predire la presenza di effusione
Strumento
Reflettometro
Timpanometro
Sensibil.
specificità
VPP
VPN
67
61
87
91
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66
91
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VANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA
Migliore trasportabilità
Minor costo
Lettura dei dati più veloce
Possibilità di utilizzo durante pianto
Endpoints più definiti
Facilità d’uso
SVANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA
Impossibilità di registrazione curve
Impossibilità di misurazione volume (perforazioni!)
Ampia variabilità per misurazioni intermedie
Block Sl, Pichichero ME et al, PIDJ 1999
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Bambini e otite: cosa fa il pediatra
TERAPIA DELL’OMA
• Nel 70-80% dei casi l’oma può andare
incontro a risoluzione spontanea nell’arco
di 72 ore
• La terapia antibiotica precoce
-accorcia il decorso della malattia
-previene l’insorgenza di complicazioni
(mastoiditi e meningiti) e l’ evoluzione
dell’ OMA in OME ??
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TERAPIA DELL’OMA
• Le aminopenicelline sono i farmaci di prima scelta
(Rosenfeld 1996) (amoxicillina, amoxiclavulanico):
1)In Italia amoxi e amoxiclavulanico hanno riportato
una sensibilità del 96% per S.Pneumonie e del
100% per altri microrganismi responsabili di OMA
(Oss.Epidemiologico 1999)
2) Hanno grande capacità di diffusione nell’orecchio
medio
3)Costi contenuti
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In caso di mancata risposta
all’amoxicillina, farmaci
alternativi sono considerati:
amoxicillina con acido
clavulanico 50-90 mg/Kg/die in 2
somministrazioni per 5-10 gg. oppure
ceftriaxone
50 mg/Kg/die i.m. in 1 dose
giornaliera per 5 gg.
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I macrolidi in orecchio medio
sono poco attivi e non
garantisti verso pneumococco;
il loro impiego è indicato negli
allergici veri ai beta-lattamici.
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Nei casi a rischio (soprattutto
bambini di età inferiore a 2
anni e tutti quelli con immunodeficit o patologia cronica) :
amoxicillina a 80-90 mg/Kg/die
in tre dosi per 10 giorni.
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Main results
Ten trials were eligible.. with a total of 2,287 children.
The trials showed:
•no reduction in pain at 24 hours,
•30% relative reduction at 2 to 7 days.
•15 children must be treated with antibiotics to prevent
one child having some pain after two days.
•There was no effect of antibiotics on hearing problems
of acute otitis media, as measured by subsequent
tympanometry.
•Nor did antibiotics influence other complications or
recurrence.
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Authors’ conclusions
Antibiotics provide a small benefit for acute
otitis media in children.
As most cases will resolve spontaneously, this
benefit must be weighed against the possible
adverse reactions.
Antibiotic treatment may play an important role
in reducing the risk of mastoiditis in populations
where it is more common.
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Given lack of benefit and increased risk
of side effects, these data do not
support the use of decongestant,
antihistamine, or combined DC/AH
treatment in children with AOM.
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Main results
Our searches yielded 356 records;
Authors’ conclusions
The evidence from these four randomised
controlled trials, only one of which addresses
the most relevant question of primary
effectiveness,
is insufficient to know whether ear drops are
effective or not.
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Authors’ conclusions
A single oral dose of nasal decongestant in the
common cold is modestly effective for the short
term relief of congestion in adults, and these
drugs also provide benefit in some individuals
after regular use over three to five days. Adverse
events in adults are rare and mild.
There is insufficient data on the use of these
medications in children and therefore they are
not recommended for use in children younger than
12 years of age with the common cold.
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Bambini e otite: cosa fa il pediatra
Comparative (In Vitro) Act ivity of Antibiot ics
Against Suscept ible S Pneumoniae
Highest
Act ivity
Lowest
Ceftr iaxone
N OTE: Drugs
Amoxicillin*
list ed alphabetically
Amoxicillin/ clavulanate*
in each gr oup
Cefdinir
Cefpodoxime pr oxetil
Cefprozil
Cefur oxime axetil
Clindamycin
*Double dose: 80-100 mg/kg/day
Azithr omycin
Cefaclor
Clar it hromycin
Lor acar bef
Tr imet hopr im/ sulfamet hoxazole
Cefixime
Ceftibuten
Outcomes Management Educational Workshops, Inc. 2001.
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Comparative (In Vitro) Act ivity of Antibiot ics
Against H Influenzae -Lactamase (+)
Highest
Act ivity
Lowest
Cefixime
N OTE: Drugs
Ceftibuten
list ed alphabetically
Ceftr iaxone
in each gr oup
Amoxicillin-clavulanat e
Cefdinir
Cefpodoxime pr oxetil
Cefaclor
Cefur oxime axetil
Cefprozil
Lor acar bef
Tr imet hopr im-sulfamet hoxazole
Azithr omycin
Clar it hromycin
Amoxicillin
Erythr omycin
Outcomes Management Educational Workshops, Inc. 2001.
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1 0 -d HD Amox/ clav vs 5 -d Azithromycin
Double Tympanocent esis
Amoxicillin/ clavulanat e (9 0 :6 .4 mg/ kg/ d bid for 1 0 days) ver sus
azit hromycin (1 0 / 5 / 5 / 5 / 5 mg/ kg daily dose)
Rate of eradication at day 4 t o 6
- H influenzae
- S pneumoniae
Azithr omycin 5 3 %
Azithr omycin 8 0 %
Amox/ clav 9 7 %
Amox/ clav 9 6 %
Clinical Cur e Rate at end of ther apy (EOT) (day 1 2 t o 1 4 )
- H influenzae
- S pneumoniae
Azithr omycin 7 4 %
Azithr omycin 8 6 %
Overall
Azit hromycin
Amox/ clav
Amox/ clav 9 2 %
Amox/ clav 9 0 %
8 0 .9 % (N =2 0 4 )
9 0 .5 % (N =2 0 0 )
(P<0 .0 1 )
Bact eriologic cult ur es fr om middle ear fluids wer e obt ained by t ympanocentesis at
baseline and r epeat ed at day 4 , 5 , or 6 if t he init ial cult ur e was posit ive.
(N =4 0 4 )
Hoberman A et al. PIDJ. 2005;24:525-532.
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Bambini e otite: cosa fa il pediatra
Bambini e otite: cosa fa il pediatra
Otiti medie acute ricorrenti
Invio dallo specialista
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Bambini e otite: cosa fa il pediatra
OTITE MEDIA
RICORRENTE
ALMENO 3 EPISODI DOCUMENTATI
E SEPARATI DI OMA IN 6 MESI
OMA
Correzione dei fattori di rischio
Fattori ambientali ( fumo, igiene, asilo nido), allergia,
infezioni RR, tipo di allattamento , RGE, malformazioni CF
Terapia antibiotica
Profilassi antibiotica (?) / vaccini / immunostimolanti
I°
OMAR
II°
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Bambini e otite: cosa fa il pediatra
Bambini e otite: cosa fa il pediatra
Grazie per
l’attenzione
“ Never look for the
extraordinary, but, on the
contrary, concentrate on the
more prevalent and common
diseases, and try to cure
them; these are the diseases
you will most frequently
encounter in your practice”
Emile Ménière
Deuxième Congrés
Otologique Internationale
Milan 1880
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