Transcript Scheda di iscrizione - Onda - Osservatorio Nazionale sulla salute

PREMIO GIORNALISTICO
DONNE E SALUTE 2016
PREVENZIONE, CURA E ASSISTENZA
DOMANDA DI ISCRIZIONE
IO SOTTOSCRITTO/A NOME_________________________COGNOME _______________________________
NATO/A A IL _____________________________________________________________________________
E RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA _______________________________________________________________
CITTÀ ___________________________________ PROV _______________________ CAP _______________
ISCRITTO ALL’ORDINE DEI GIORNALISTI ELENCO__________________________ DAL ___________________
N° TESSERA_________________________ (ALLEGARE FOTOCOPIA) REGIONE _________________________
TEL ____________________ FAX _____________________ CELL ___________________________________
INDIRIZZO E-MAIL ________________________________________________________________________
ELABORATI (MAX 3):
Titolo dell’elaborato 1 ________________________________________________________________
Testata: ___________________________________________________________________________
Titolo dell’elaborato 2________________________________________________________________
Testata: ___________________________________________________________________________
Titolo dell’elaborato 3________________________________________________________________
Testata: ___________________________________________________________________________
CHIEDE
DI PARTECIPARE AL PREMIO GIORNALISTICO
“DONNE E SALUTE 2016.PREVENZIONE, CURA E ASSISTENZA”
All’interno della seguente categoria (barrare la categoria prescelta):
a)Premio alla carta stampata (quotidiani e agenzie)
b)Premio alla carta stampata (periodici)
c)Premio alle televisioni e al web
ALLEGO IL MIO CV E ACCETTO TUTTE LE CLAUSOLE RIPORTATE SUL BANDO
Luogo _________________ Data _____________________ Firma __________________________________
I candidati sollevano il responsabile del premio, Osservatorio nazionale sulla salute della donna, da qualsiasi
responsabilità civile e penale, plagio, turbativa o pretesa da terzi, derivante dall’originalità delle opere
presentate, dalla violazione dei diritti d’autore e delle riproduzioni. La partecipazione implica l’integrale
accettazione del regolamento. I vincitori saranno premiati secondo l’insindacabile e inappellabile giudizio
della Giuria.
Luogo ________________ Data _________________ Firma _______________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del D.lgs. 196/2003 le comunichiamo che i dati dei candidati verranno divulgati unicamente con
finalità di documentazione e promozione dell’attività informativa e/o artistica degli stessi e quindi i nomi
potranno essere citati in comunicati stampa, manifesti e ogni altro materiale promozionale
PRESTO IL CONSENSO
Luogo _________________Data _________________ Firma ______________________________________
Progetto realizzato grazie al contributo incondizionato di
Segreteria organizzativa
Onda, Osservatorio nazionale sulla salute della donna: 02 29015286
Giulia Di Donato: cell. 366 6276208 - [email protected]