Transcript inschrijfformulier - Mint Tower Capital

INSCHRIJFFORMULIER
Mint Tower Arbitrage Fund
Ondergetekende (hierna te noemen: de “Participant”)
Naam
:
Adres
:
Postcode en woonplaats :
Telefoonnummer
:
E-mail
:
Bank/Gironummer
:
Geboortedatum
:
Nationaliteit
:
Burgerservicenummer :
(voorheen sofinummer)
KvK-nummer
:
Geeft te kennen participaties in Mint Tower Arbitrage Fund (het “Fonds”) te willen aankopen. Daartoe is een
bedrag groot €
(tenminste € 25.000,-) overgemaakt op ABN AMRO
bankrekeningnummer 83.62.08.811 (IBAN: NL29 ABNA 0836 2088 11 en BIC: ABNANL2A) ten name van
Stichting Bewaarbedrijf Mint Tower Arbitrage Fund te Amsterdam, onder vermelding van:
“inzake Mint Tower Arbitrage Fund”.
Door ondertekening van dit inschrijfformulier verklaart ondergetekende:
 kennis genomen te hebben van de inhoud van het prospectus van het Fonds (het “Prospectus”) met
name van de daarin opgenomen beschrijving van de aan het beleggen in het Fonds verbonden risico’s;
 zich gebonden te achten aan de inhoud van het Prospectus (inclusief de daarvan deel uitmakende
voorwaarden van beheer en bewaring);
De Participant dient in het kader van de Wet ter voorkoming van witwassen en financiering van terrorisme
("Wwft") zijn inschrijving vergezeld te doen gaan van een kopie van het paspoort (of gewaarmerkt recent uittreksel
van de Kamer van Koophandel) en een van adresgegevens voorziene kopie van een bankafschrift of rekening
van een energie- of nutsbedrijf. Het bedrag dat geïnvesteerd wordt dient afkomstig te zijn van een bank- of
girorekening op naam van de Participant aangehouden bij een bank gevestigd in een lidstaat als omschreven in de
Wwft. Indien hieraan niet is voldaan kan de inschrijving helaas niet geaccepteerd worden. In dat geval zal het door
de Participant op bovengenoemde bankrekening gestorte bedrag per direct worden teruggestort op de bank- of
girorekening waarvan het bedrag is ontvangen.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Pagina 1 / 2
INSCHRIJFFORMULIER
Mint Tower Arbitrage Fund
Gelieve dit formulier te versturen naar onze administrateur:
FundShare Administrator B.V.
Rembrandttoren
Amstelplein 1
1096 HA Amsterdam
Een kopie kan, vooruitlopend hierop, per fax (+31(0)20 53 53 499) of per e-mail aan
[email protected] worden verstuurd.
Pagina 2 / 2