Transcript Domanda di Esame CANDIDATI ESTERNI

Conservatorio di Musica “Puccini”
LA SPEZIA
Al Direttore del
Conservatorio di Musica “G.PUCCINI” della Spezia
Prot. n°___________
Data:___/_____/____
CANDIDATI ESTERNI
E SCUOLE CONVENZIONATE
DOMANDA DI ISCRIZIONE AGLI ESAMI CORSI PRE-ACCADEMICI
(da presentarsi entro il 30 aprile 2016)
Il/La sottoscritto/a___________________________________________________________________________
cognome
nome
nato/a a _________________________________________________ il ________________________________
e residente in ____________________prov.__________ via/piazza____________________________________
tel.______________________cell.______________________e-mail___________________________________
CHIEDE di poter sostenere presso codesto Conservatorio nell’a. a. 2015/2016 le certificazioni di livello di
competenza per i seguenti insegnamenti:
Compimento studi di fascia pre-accademica per:
Teoria, lettura, educazione dell’orecchio I periodo
Teoria, lettura, educazione dell’orecchio II periodo
Lettura della Partitura
Armonia e analisi
Storia della Musica
Letteratura drammatica
Arte scenica
Secondo strumento (pianoforte)
Primo periodo Strumento principale (specificare lo strumento)
Secondo periodo Strumento principale (specificare lo strumento)
Terzo periodo Strumento principale (specificare lo strumento)
Informatica musicale
SESSIONE
ESTIVA
SESSIONE
AUTUNNALE
Il/la sottoscritto/a DICHIARA, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste in caso di
dichiarazione mendaci, ai sensi della legge 15/68 modificata ed integrata dalle leggi 127/97 e n.191/98 e dal
D.PR. 403, quanto segue:
 di non aver presentato analoga domanda presso altri Conservatori o Istituti Musicali pareggiati
 di non risultare iscritto/a , quale allievo/a presso alcun Conservatorio o Istituti Musicali pareggiati
 di essere in possesso del seguente titolo di studio_______________________________________________
 di presentarsi all’esame munito di documento di riconoscimento
 dichiara di essere stato preparato agli esami, dal seguente insegnante privato_________________________
indicare un recapito o mail dell'insegnante________________________________________________________
 dichiara di essere iscritto alla seguente scuola convenzionata______________________________________
Allega alla presente domanda i sottoelencati documenti: (barrare ciò che si allega)

Fotocopia di un documento d’identità

Certificati di esami precedenti sostenuti presso Conservatori o Istituti Superiori di Studi Musicali o
autocertificazione

Programma d’esame (obbligatorio)

Ricevuta di versamento sul c/c postale n. 11487196 o tramite bonifico bancario sul conto postale IT 02
U 07601 10700 000011487196 intestato al Conservatorio “G. Puccini” di La Spezia pari a:
- € 180,00 per certificazioni relative a: Teoria, lettura, educazione dell’orecchio-Armonia e analisiLettura della partitura-Letteratura drammatica-Arte scenica-Storia della musica-Secondo strumento
(pianoforte)
- € 250,00 per certificazioni relative a: Strumento principale
indicando come causale “contributo per certificazione di livello di competenza”

Ricevuta di versamento sul c/c postale n. 11487196 o tramite bonifico bancario sul conto postale IT 02 U
07601 10700 000011487196 intestato al Conservatorio “G. Puccini” di La Spezia pari a:
€ 25,00 indicando come causale “diritti di segreteria”

I versamenti devono essere a nome del candidato o deve esserci riferimento al nome e cognome del
candidato.
Per le istituzioni formative private convenzionate con il Conservatorio Puccini, le cifre
precedentemente indicate vanno ridotte al 50%, fatti salvi i diritti di segreteria di € 25,00.
Le scuole medie a indirizzo musicale e licei musicali convenzionati con il Conservatorio Puccini,
oltre alla riduzione delle cifre suddette al 50%, sono esonerati dal versamento dei diritti di
segreteria di € 25,00.
La domanda compilata in ogni sua parte, corredata delle ricevute di versamento e della relativa documentazione,
dovrà essere presentata alla segreteria dal 1 al 30 aprile; se spedita farà fede la data del timbro postale.
La domanda potrà essere spedita anche tramite posta elettronica ai seguenti indirizzi di posta elettronica:
[email protected]
[email protected]
La Segreteria non comunicherà né telefonicamente né per iscritto la data degli esami. Si invitano pertanto i candidati a
consultare il calendario degli esami che sarà esposto all’albo dell’Istituto e sul sito web del Conservatorio.
Data________________________
Firma ____________________________________
firma genitore o studente maggiorenne
Informativa privacy
Dichiara di essere consapevole che l’Istituto può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini
istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.lgs. n° 196- Codice in materia di protezione dei dati personali ai sensi dell’art. 13).
Autorizza il Conservatorio “G. Puccini” a comunicare i propri dati personali ad enti e/o associazioni che ne facciano richiesta finalizzata a
proposte di lavoro e/o allo svolgimento di attività, concorsi, audizioni, ecc…nel settore musicale:
Sì
No
_______________________________________________________
firma genitore o studente maggiorenne
ALLEGATO
CONSERVATORIO DI MUSICA "G. PUCCINI" – LA SPEZIA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AD ESAMI SOSTENUTI
PRESSO CONSERVATORI STATALI ITALIANI O ISTITUTI MUSICALI PAREGGIATI
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
nato/a________________________________________________________il _________________________________,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi
dell’art. 46 del citato D.P.R. dichiara di aver sostenuto i seguenti esami:
Tipo di esame
Votazione
Data
Sede di esame
Compimento inferiore di
Compimento medio di
Diploma di
Licenza di
Licenza di
Licenza di
Licenza di
Altro
Altro
Altro
Altro
Altro
Data, ___________________________
(firma del candidato) _________________________
(firma del genitore per studenti minorenni)
IL TRATTAMENTO DEI DATI CONTENUTI IN QUESTA SCHEDA VIENE EFFETTUATO DAL CONSERVATORIO NEL RISPETTO DELLE
FINALITÀ ISTITUZIONALI E NEI LIMITI STABILITI DALLA LEGGE 675/1996 E SUCCESSIVE MODIFICHE.
Dichiarazione sostitutiva di certificazione anagrafica per minorenni
Io sottoscritt_________________________________________________ nat___ a_____________________________
il______________residente a______________________________in via ___________________________n. ________
in qualità di esercente la potestà/tutela (1) sul minore ____________________________________________________
nat____a _________________________________il ____________residente__________________________________
_____________________________in via _____________________________________________ n. ______________
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevole della conseguente decadenza dei
benefici eventualmente conseguiti e delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) dichiaro, sotto la mia personale responsabilità che il minore sopra indicato
|_| è nat__ a _________________________________________________________ il _________________________
|_| è residente a___________________________________________________________________________________
in via ____________________________________________________________________________ n. _________
|_| è in possesso della cittadinanza____________________________________________________________________
|_| che la sua famiglia è così composta: (2)
N°
COGNOME E NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
GRADO DI PARENTELA
I.S.
data _____________________
_____________________________(3)
firma dell’esercente la potestà/tutela
NOTE PER LA COMPILAZIONE
Questo modello può essere utilizzato per qualsiasi dichiarazione sostitutiva di certificazione; dovranno essere barrate solo le
voci che interessano. Per la compilazione attenersi alle seguenti istruzioni:
(1) -
Fino al compimento del 18° anno di età i ragazzi non possono firmare le dichiarazioni, quindi deve farlo chi esercita
la potestà (cioè uno dei genitori) o la tutela (cioè il tutore), quindi bisogna cancellare la voce che non interessa:
se la dichiarazione è fatta da un genitore cancellare la voce tutela
se la dichiarazione è fatta dal tutore cancellare la voce potestà
(2) -
Devono essere riportati i dati di tutti i componenti della famiglia. Al primo posto deve essere indicato l’intestatario
della scheda di famiglia (I.S.) - si tratta della persona che in passato era indicata come capofamiglia. I rapporti di
parentela di tutti gli altri componenti la famiglia devono essere riferiti all’intestatario della scheda. Quando non
esistono vincoli di parentela si deve usare la dicitura “convivente”.
(3) -
La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata.