MINISTERO DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA Alta Formazione Artistica e Musicale

Conservatorio Statale di Musica “G. Verdi “

- T O R I N O -

ISCRIZIONI ESTERNI A CORSI SINGOLI

Al Direttore del Conservatorio Statale di Musica “G. Verdi “ di T O R I N O

Il/la sottoscritto/a nome nato/a a Recapito telefonico: cognome il______________________ _______________ e-mail:

CHIEDE

Per l’a.a. ______/______, di essere iscritto al seguente modulo: 1) modulo di* Firma del docente____________________________ 2) modulo di* Firma del docente____________________________ 3) modulo di* Firma del docente____________________________ 4) modulo di* Firma del docente____________________________ con il docente con il docente con il docente con il docente indicarte l’esatta denominazione del corso reperebili al segunete link: • • http://www.conservatoriotorino.eu/cst.asp?id=76&idparent=3 http://www.conservatoriotorino.eu/cst.asp?id=16&idparent=3 Torino, ____/_____/_____

Firma del richiedente

________________________________________________________________________________________________

SI AUTORIZZA NON SI AUTORIZZA per i seguenti motivi:______________________________________________.

Si sottolinea che la domanda non completa in tutte le parti sarà rigettata.

IL DIRETTORE (M° Vito MAGGIOLINO) Via Mazzini, 11 – 10123 TORINO - Tel. 011888470 / 0118178458 – Fax 011885165 http://www.conservatoriotorino.eu

Referente: [email protected]

Il modulo dovrà essere inviato a mezzo email o consegnato in segreteria compreso di firme di ogni Docente, successivamente all’approvazione del Direttore sarà inviata email per i dovuti versamenti.

L’importo da versare è di € 200,00 per corso collettivo/ € 500,00 per corso singolo •

Conto corrente postale:

c/cp 19249101 intestato al Conservatorio “G. Verdi” di Torino oppure •

Bonifico bancario: Banca CARIPARMA - Agenzia di Piazza San Carlo n° 213 – Torino IBAN: IT15I0623001001000041027504 SWIFT-BIC: CRPPIT2P120 Conto Corrente Postale: 19249101

causale : Iscrizione esterno corsi singoli(collettivo o singolo)

AUTOCERTIFICAZIONE ai sensi dell’Art. 47 D.P.R. 28-12-2000 n. 445 e successive modificazioni

Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nei casi di falsità negli atti o di mendaci dichiarazioni così come previsto dall’art. 76 DPR 445/2000

DICHIARA

1. di essere cittadino/a ______________________________________________________________________________ 2. di essere in possesso del Diploma di scuola media superiore in: __________________________________________________ conseguito il ___/____/___ con voto _____/_______ presso ________________________________________________________________ 3. di essere in possesso dei titoli di studio musicali: __________________________________________________ conseguito il ___/____/___ con voto _____/_______ presso ________________________________________________________________ __________________________________________________ conseguito il ___/____/___ con voto _____/_______ presso ________________________________________________________________ 4. di essere iscritto a ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Data, ______________________ Firma, _________________________ Il/La sottoscritto/a DICHIARA di essere consapevole che il Conservatorio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Informativa ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”).

Riservato alla segreteria

Prot. /II A del / / Matricola n. __________ Via Mazzini, 11 – 10123 TORINO - Tel. 011888470 / 0118178458 – Fax 011885165 http://www.conservatoriotorino.eu

Referente: [email protected]