Transcript inschrijfformulier Open Tungelroys Kampioenschap

INSCHRIJFFORMULIER OPEN TUNGELROYS KAMPIOENSCHAP
DD 18 JUNI 2016
Organisatie: Stg Wielerronde Tungelroy
Voornaam:
Tussenvoegsels:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboorte-datum:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Bepalingen:
Ik ga akkoord en heb kennis genomen van de reglementen. Dit betreft een
daglicensie volgens de regels van de NWB. Hier is een verzekering aan
gekoppeld voor schade aan derden, alleen op de wedstrijddag. Het dragen
van een deugdelijke fietshelm tijdens de wedstrijd is verplicht. Deelname
aan de wedstrijd is op eigen risico.
Handtekening:
U kunt dit formulier uitprinten, invullen, eventueel scannen en terugsturen naar
[email protected] of afgeven op het adres: Tungeler Dorpsstraat 34, 6005 RJ
Tungelroy. Of inleveren vanaf de informatie-avond op 23-04-2016.
Inschrijfgeld bedraagt € 7,50 p.p.