Transcript Malariapreventie en

DEPARTMENT KLINISCHE WETENSCHAPPEN | MEDISCHE DIENSTEN
Kronenburgstraat 43/3, 2000 Antwerpen | Fax: +32 3 247 64 10
Laatst bijgewerkte versie (25/4/2016 – UM) zie: www.reisgeneeskunde.be
MALARIA-ADVIES BIJ LANGDURIG VERBLIJF IN DE TROPEN
Informatie voor personen die geregeld of langdurig in malariagebied verblijven
Volledig voorkomen van malaria kan niet, met geen enkele methode. Alles is erop gericht om de kans op een
malaria-aanval maximaal te verkleinen, en de ernstige en dodelijke vormen volledig te voorkomen. Omdat het
malariarisico niet volledig afwezig is ondanks de beste preventie, is informatie over een correcte therapie bij een
eventuele aanval onontbeerlijk.
De strategie, te volgen door iedereen die zich in malariagebied bevindt, berust op dit ogenblik dan ook op 4
pijlers:
A.
B.
C.
D.
“Awareness”: zich bewust zijn van het malariarisico
Maatregelen ter preventie van een beet door de malariamug (uitwendige afweermiddelen)
In een aantal gevallen malaria-chemoprofylaxe, om een malaria-aanval te voorkomen
Wat te doen bij een eventuele doorbraak van malaria (snelle diagnose en/of zelfbehandeling)
I. MUGGENWERENDE MAATREGELEN
De malariamug steekt uitsluitend tussen valavond en dageraad. Het is niet omdat men geen muggen
waarneemt, dat er geen muggen aanwezig kunnen zijn (anophelesmuggen zoemen nauwelijks).
Het verhinderen van contact met de malariamug is op zich al een zeer doeltreffende maatregel in de preventie
van malaria en is bijzonder nuttig bij jonge kinderen.
Page
Men dient ‘s avonds en ‘s nachts te verblijven in een kamer waarvan de vensters en verluchtingsgaten
afgedekt zijn met gaas dat geen muggen doorlaat. Ook de openingen voor airconditioning dienen
afgeschermd te worden met gaas.
N.B. Airconditioning vermindert het agressief gedrag van de muggen maar weerhoudt ze niet altijd om te
steken. Verblijf in kamers met airconditioning neemt dus niet weg dat de overige maatregelen tegen
muggenbeten ook nog in acht genomen moeten worden.
1
A. Algemene maatregelen
− Men kan een insecticide op basis van pyretrum verspreiden door verstuiving (spuitbus), verdamping (door
elektrisch verwarmde plaatjes: ofwel tijdens de dag in een goed afgesloten kamer (terwijl men er niet in verblijft)
ofwel ‘s nachts tijdens het slapen mits er een goede ventilatie is).
− 's Avonds buiten de woning dient men kleren te dragen die zoveel mogelijk de armen en benen bedekken.
Lichtgekleurde kledij doet de muggen makkelijker opmerken.
B. Insectenrepellents
Insectenrepellents bevatten een product dat insecten afstoot, zonder ze te doden. Deze produkten worden op de
niet bedekte delen van de huid aangebracht. Indien ook zonnecrème wordt gebruikt dient men eerst de
zonnecrème aan te brengen (aan een hogere factor) en daarna de muggenrepellent. Vergeet de enkels en de
voeten niet! Algemeen worden volgende voorzorgsmaatregelen aanbevolen en in het bijzonder bij kinderen en
zwangeren:
•
Vermijd overdadig insmeren en voorkom contact met de lippen, de mond, de slijmvliezen en de ogen, en ook
met beschadigde of geïrriteerde huid (wondjes, eczeemvlekken, ernstige zonnebrand). Indien er toch product
op deze plaatsen werd aangebracht, spoel het dan onmiddellijk af met water.
•
Smeer het hele blootgestelde oppervlakte in, maar gebruik net genoeg product
•
Niet aanbrengen op de kinderhanden om te verhinderen dat het product zo in contact zou komen met de
mond of de ogen en
•
Was het product af wanneer het niet meer nodig is.
•
Bewaar deze producten ver buiten bereik van kinderhandjes.
Welke produkten worden aanbevolen?
Deet (diethyl-m-toluamide – nu N,N-diethyl-3-methylbenzamide genoemd) zoals MoustiMug®, Z-stop, Anti-M,
OTC-repellent, Mouskito®, Care Plus® Deet en andere producten. Dit product is best gekend, maar tast
kunststoffen aan. De optimale concentratie voor Deet ligt tussen 20 en 50% in de tropen; hoe hoger de
concentratie, hoe langer de werkingsduur, wat handig in het gebruik is. Concentraties lager dan 20% hebben een
te korte werkingsduur. Bepaalde preparaten bevatten 50% - 100% Deet, maar vanaf 50% neemt de werkingsduur
niet beduidend meer toe en hogere concentraties hebben dus geen bijkomend klinisch voordeel.
De werkingsduur van Deet-producten is doorgaans korter dan aangegeven op de verpakking, en ze dienen zo
nodig herhaaldelijk aangebracht te worden, gemiddeld om de 4-6 uur (DEET 20-30% geeft maar 4 à 6 uur
bescherming; een hoger percentage DEET 40-50% geeft tot ongeveer 8 uur bescherming, men komt de nacht of
zelfs een lange avond niet door met één applicatie!). In de toekomst zullen er wellicht nieuwe preparaten met
vertraagde Deet-afgifte geïntroduceerd worden, met een veel langere werkingsduur (op dit ogenblik kan bijv.
Page
minder kans op cutane resorptie.
2
Ultrathon® crème met een doeltreffendheid van 12 uur op sommige plaatsen verkregen worden) en met veel
De meeste internationale richtlijnen over reizigersgeneeskunde (CDC, UK, BEH) laten het gebruik toe bij kinderen
vanaf de leeftijd van 2 maanden, hoewel de WHO het gebruik van DEET afraadt onder de leeftijd van 2 jaar. Voor
kinderen en zwangere vrouwen worden concentraties tussen 20 en 30% aanbevolen. Bij jonge kinderen onder 2
jaar wordt aanbevolen het product slechts 1x per dag aan te brengen.
Niet-Deet-bevattende insectenrepellents zijn minder onderzocht.
•
Producten op basis van (p)icaridine (Care-Plus® Repel-it; Parazeet®) zijn goede en veilige producten en
tasten kunststoffen niet aan. (P)icaridine mag worden gebruikt vanaf de leeftijd van 2 jaar. Het gebruik bij
zwangeren is toegestaan maar weinig gedocumenteerd.
•
Producten op basis van IR3535 ( o.a. Cinq sur Cinq®, Moustidose® ) zijn goed en veilig. Sinds kort bestaat
een formule met 30% en 35% op de markt waardoor de werkingsduur de werkingsduur van DEET 30-50%
benadert (volgens de verpakking tot maximaal 8 uur). Voor kinderen jonger dan 2 jaar mag de formule tot
25% worden gebruikt. Het gebruik bij zwangeren is toegestaan maar weinig gedocumenteerd.
•
Producten op basis van het citrodiol-extract van eucalyptusolie (ook genoemd p-menthane 3,8 diol of
PMD) (Care Plus® Natural, Mosegor®/Mosiguard®) werken in feite maar kort, en moeten dus veel
frequenter worden aangebracht. Het gebruik bij jonge kinderen vanaf 6 maanden is toegestaan (vanaf 3
jaar volgens CDC). Bij zwangeren mag dit product niet worden gebruikt.
Al deze producten zijn eveneens matig actief tegen vlooien en teken.
Andere alternatieven zijn momenteel niet aan te bevelen. Producten op basis van plantaardige stoffen zijn
immers maar zeer kortdurend werkzaam (bijvoorbeeld citronella is maar enkele minuten werkzaam).Ook
armbandjes met daarop een insectenrepellent zijn niet voldoende werkzaam.
Apparaatjes die door (ultra)geluid de muggen op afstand (zouden) houden, zijn waardeloos! Van de inname van
vitamine B1 heeft men nooit de doeltreffendheid kunnen bewijzen.
C. Geïmpregneerd muggennet
Een vooraf door de fabrikant geïmpregneerd muskietennet geniet de voorkeur en is doeltreffender dan een niet
geïmpregneerd muskietennet of een zelf geïmpregneerd muskietennet. Hierdoor worden de muggen die op het
net neerstrijken gedood vooraleer ze kunnen steken. Bovendien worden ook de in de kamer aanwezige muggen
weggejaagd of gedood. Indien een geïmpregneerd muggennet over een wiegje gebruikt wordt, moet men er voor
zorgen dat de baby het net niet kan vastgrijpen en erop kan zuigen.
(maximaal 6 maanden voor permethrine, 500 mg/m2 tot 12 maanden voor deltamethrine, 25 mg/m2 actief
Page
persoonlijke veiligheid en milieu. De werkzaamheid van een zelf geïmpregneerd muggennet is veel korter
3
Bij het zelf impregneren is de kwaliteit meestal ondermaats en vormt de behandeling een onnodig risico voor
product) en er zijn voor deze toepassing geen geregistreerde produkten meer verkrijgbaar op de Belgische markt.
Hopelijk zullen in de nabije toekomst verbeterde geïmpregneerde muggennetten beschikbaar zijn in België,
waarbij het insecticide in de vezels verwerkt zit en daardoor de werkingsduur nog verlengt (Long Lasting
Impregnated Nets (LLIN), o.a. PermaNet®).
Deltamethrine
Deltamethrine is niet officieel beschikbaar in België. In vele Afrikaanse landen is het wel gecommercialiseerd
onder de naam K-O TAB® Aventis (insecticidetabletten), dat specifiek bedoeld is voor de impregnatie van
muggennetten, maar niet voor katoenen netten.
Permethrine
Permethrine was tot voor kort te verkrijgen in een aantal gespecialiseerde handelszaken o.a. onder de naam Care
Plus® Klamboe Impregneerset van de firma Tropenzorg. Permethrine is nog verkrijgbaar in sommige grote
drogisterijen, maar die producten zijn niet geregistreerd voor het impregneren van muggennetten. Sommige
professionele outdoorwinkels importeren permethrine vanuit het buitenland (bv No Bite® ).
Deze producten zijn zeer toxisch voor vissen, dus moeten naar het containerpark gebracht worden en zeker
niet bij het rioolwater of in een rivier worden gegoten!
C. Kleding behandeld met repellent of insecticide
Repellent op de kleding
Er bestaan verschillende repellents om op kleding aan te brengen, maar repellents werken zeer weinig op afstand en
zijn minder doeltreffend wanneer ze enkel op de kleding zijn aangebracht. Deet doet synthetische stoffen (o.a.
brillen) bovendien oplossen. (P)icaridine tast kunststoffen niet aan.
Met insecticiden behandelde kleding
Er bestaan vooraf geïmpregneerde kledingstukken en kledingstukken waarvan permethrine in het fabricageproces
van de stof verwerkt is en daardoor volgens de fabrikant tientallen wasbeurten werkzaam zou blijven zoals Nosi
Life®, Colombia Bug Shield®. Tot voor kort kon men permethrine sprays en impregneersets voor kleding kopen in
de meeste outdoorwinkels, maar deze produkten zijn in België uit de handel gehaald wegens te belastend voor
het milieu en vooral voor vissen (in sommige professionele outdoorwinkels worden ze geïmporteerd). Hier gelden
Page
4
dezelfde opmerkingen als voor het impregneren van muggennetten.
II PILLEN INNEMEN TER PREVENTIE VAN MALARIA
We verwijzen hier naar de paragrafen over malariachemoprofylaxe in de basisbrochure “gezond op reis”. Voor de
dosering bij kinderen verwijzen we naar de handout over “reizen met kinderen en zuigelingen”.
Personen die voor het eerst verblijven in een bepaald malariagebied dienen meestal gedurende de eerste maanden
en soms de eerste jaren preventief geneesmiddelen in te nemen, omdat malaria infecties zeer snel tot dramatische
en levensbedreigende situaties kunnen leiden.
De richtlijnen in verband met de te volgen malariapreventie dienen trouwens te worden genuanceerd in functie van
het land en de streek, het seizoen en de verblijfsomstandigheden. Malaria-preventie-advies zal dus dikwijls
"gepersonaliseerd" zijn! Zie ook: www.itg.be
Deze malariamiddelen voorkomen een malaria-infectie niet, maar werken in op de jonge parasitaire vormen, die de
rode bloedcellen aantasten nadat ze in de lever gerijpt zijn. De inname ervan verhindert dus dat de malaria uitgroeit
tot een echte ziekteaanval. Atovaquone/Proguanil is hier de uitzondering, omdat het wel de beginnende malaria in
ontwikkeling in de lever kan uitroeien, op voorwaarde dat het product 24 uur op voorhand werd gestart, trouw elke
dag werd ingenomen, tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied. Indien men niet op tijd begonnen is, of een dag
heeft overgeslagen, dient men Atovaquone/Proguanil tot 4 weken na thuiskomst te blijven innemen, net zoals de
andere malariamiddelen.
De hoger uiteengezette malariapreventie heeft vooral als bedoeling een malaria-aanval door Plasmodium falciparum
te voorkomen. Er bestaan andere vormen van malaria (door Plasmodium vivax, ovale, malariae), die eventueel tot
ernstige ziekteverschijnselen kunnen leiden, doch die slechts zeer uitzonderlijk levensgevaarlijk kunnen zijn. Deze
vormen van malaria zijn tot op heden meestal gevoelig gebleven voor chloroquine, terwijl ze soms ongevoelig zijn
voor de andere malariamiddelen. Deze 3 plasmodiumsoorten kunnen verantwoordelijk zijn voor laattijdige aanvallen
of recidieven van malaria, b.v. na terugkeer in het land van herkomst. De parasiet kan in feite in slapende vorm in de
lever (P. vivax, P. ovale) of in het bloed (P. malariae) aanwezig blijven gedurende meerdere maanden tot enkele
jaren, alvorens een aanval uit te lokken. Deze malaria-aanvallen zijn veelal gekenmerkt door regelmatige
koortsopstoten om de 48 u afwisselend met koortsvrije perioden. Dit vergt dan een behandeling (3 dagen
chloroquine, gevolgd door 14 dagen primaquine) in een centrum dat vertrouwd is met malariabehandeling.
III Malariasneltest
Een “malariasneltest” of antigentest wordt met succes gebruikt in combinatie met een klassieke dikdruppel en
bloeduitstrijkje in laboratoriaomstandigheden, uitgevoerd door getraind personeel. In theorie zou dit een
aantrekkelijke tool kunnen zijn voor reizigers die reizen naar regio’s waar het malariarisico matig tot laag is, of
voor expats of reizigers die een lange reis maken, maar deze techniek is niet gevalideerd voor gebruik door leken
en mag dus niet voor zelftesting verkocht worden. Er worden allerlei testen te koop aangeboden via internet, van
persoon in kwestie, die niet getraind is en geen handleiding kreeg. Omwille van al deze beperkingen is het gebruik
Page
test uit te voeren lekt of verdampt soms in de flacon) en de uitvoering en interpretatie van de test door de
5
soms zeer wisselende kwaliteit, maar vaak is er een probleem van het diluent (het oplosmiddel dat nodig is om de
van dit soort testen door de reiziger af te raden en zeker niet betrouwbaar genoeg om op basis hiervan te
besluiten of iemand al dan niet malaria heeft en hem al dan niet een malariabehandeling te laten nemen.
IV.
WAT TE DOEN BIJ EEN EVENTUELE MALARIA-AANVAL
In principe ontwikkelt men pas enige weerstand (immuniteit) na vele herhaalde contacten met de malariaparasiet
gedurende een langdurig verblijf in de tropen. Langdurig verblijf in de tropen op zich biedt echter helemaal geen
garantie op immuniteit, en de meeste expatriaten die in de tropen wonen, bouwen geen noemenswaardige
immuniteit op.
Wanneer men langer dan 6 maanden uit een malariagebied weggeweest is, verliest men grotendeels de mogelijk
verworven immuniteit, welke immers opgebouwd en onderhouden moet worden door herhaalde malaria-infecties.
Ditzelfde probleem stelt zich in streken waar malaria alleen tijdens een gedeelte van het jaar (regenseizoen)
voorkomt.
Personen die al langere tijd op een vaste plek in de tropen verblijven, kunnen evenwel dikwijls orale preventie
stoppen, meestal zonder ernstige gevolgen. In het algemeen wordt goede malaria-prophylaxis geadviseerd tijdens
een overbruggingsperiode van ongeveer 3-6 maanden (soms korter, soms langer).
Deze tijd moet dan gebruikt worden om de andere maatregelen toe te passen, met name het muggenvrij maken
van de woning, met eventueel het gebruik van geïmpregneerde bednetten, het oriënteren op de lokale medische
zorg voor goede diagnostiek en adequate snelle behandeling (eventueel noodbehandeling, afhankelijk van het
aanbod op de lokale markt).
Indien men na enkele weken, maanden of jaren besluit om de preventieve geneesmiddelen te stoppen, is het van
het allergrootste belang
(1) om zich maximaal tegen muggenbeten te beschermen 's avonds en 's nachts,
(2) en dient men een mogelijke malaria-aanval te kunnen herkennen (of althans vermoeden) en correct te kunnen
behandelen. Aangezien men ondanks maximale preventie toch zeldzaam een doorbraakmalaria kan krijgen, komt in
het kader van informatie over malaria de nadruk dus ook te liggen op de juiste behandeling.
Voor opgroeiende kinderen, zwangere vrouwen en personen die om één of andere reden verzwakt zijn, blijft het
echter dikwijls nogal riskant om zonder overleg te stoppen met de inname van preventieve medicatie en dit moet
dus individueel bekeken worden.
Reizigers, die slechts voor korte periodes in malariagebied verblijven, bevinden zich niet in dezelfde situatie als
personen die reeds geruime tijd in de tropen wonen. Zij bevinden zich in een veel kwetsbaarder positie en
veranderen ook continu van plaats, met voortdurend wisselend malariarisico.
De inname van preventieve geneesmiddelen speelt ook bij hen een zeer belangrijke rol, zeker in Afrika. In vele
gebieden in Azië en Latijns Amerika (http://www.dtg.mwn.de/malaria/karte.htm) kan na uitgebreid informatief
gesprek met een gespecialiseerde arts, met zorgvuldige evaluatie van het malariarisico in functie van de
verblijfsmodaliteiten, toch besloten worden tot het achterwege laten van de chemoprofylaxis (ook voor
Page
meenemen van een malaria-noodbehandeling (Atovaquone/Proguanil®), met begeleidende instructies.
6
avontuurlijke reizigers), mits strikte maatregelen tegen muggenbeten van zonsondergang tot zonsopgang, en het
Elke temperatuurstijging (vanaf 38°C in de oksel) langer dan 24 uur die zich voordoet tijdens of tot drie maanden na
een verblijf in een streek waar malaria voorkomt – vergezeld of niet van andere klachten en symptomen- , moet als
malaria aanval worden beschouwd, totdat het tegendeel bewezen is, en vraagt om een snelle medische actie.
Zorg dat u steeds een thermometer bij de hand heeft en controleer geregeld (om de 8 uur) de
lichaamstemperatuur bij onwel voelen, zelfs indien u meent dat u geen koorts heeft! De eerste dagen van een
malaria infectie kunnen relatief mild verlopen en gemakkelijk verward worden met andere aandoeningen, maar
hoe langer men wacht met een correcte behandeling, hoe hoger het risico op ernstig verloop, complicaties en
zelfs sterfte. De enige manier om de diagnose met zekerheid te bevestigen (of uit te sluiten ) is door middel van
een bloedonderzoek ("dikke druppel" en een "bloeduitstrijkje" in combinatie met een sneltest). Eens terug in
België moet u er op staan dat een dergelijk onderzoek dringend wordt uitgevoerd bij elke koorts (tot 3 maanden
na verlaten van het malariagebied) en dat het resultaat bekend is op enkele uren tijd!
Het gebruik van één de hieronder opgesomde mogelijkheden tot noodbehandeling voor malaria op eigen
initiatief na thuiskomst kan evenwel tot gevaarlijke vergissingen leiden en is absoluut af te raden!
Zo er alarmsymptomen aanwezig zijn o.a. zo de koorts langer dan 3 dagen bestaat, zo de urine donker
gekleurd is, zo er geelzucht ontstaat, bij kortademigheid of bij verminderd bewustzijn is een dringende
hospitalisatie aangewezen.
De volgende behandelingsschema's werden geselecteerd omdat de doeltreffendheid de 100 % benadert. Vele
andere schema's zijn mogelijk, maar ze zijn zeker minder effectief.
Page
7
A. ATOVAQUONE/PROGUANIL®
B. RIAMET® of EURARTESIM®
C. KININE + DOXYCYCLINE
SCHEMA A
Een zeer werkzaam geneesmiddel in geval van ongecompliceerde malaria is Atovaquone/Proguanil® (bevat
twee werkzame stoffen in één tablet: 250 mg atovaquone + 100 mg proguanil). Kinderen >40 kg en volwassenen
nemen hiervan 4 tabletten in eenmaal per dag, drie dagen achter elkaar op hetzelfde uur.
Atovaquone/Proguanil® wordt steeds met enig voedsel ingenomen of met een melkdrank. Soms lokt de
inname van het geneesmiddel braken uit.
Dosisaanpassing voor kinderen:
5-8 kg
2 pediatrische tabletten/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen
9-10 kg
3 pediatrische tabletten/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen
11-20 kg
1 tablet voor volwassen/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen
21-30 kg
2 tabletten voor volwassen/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen
31-40 kg
3 tabletten voor volwassen/dag, in één inname, 3 opeenvolgende dagen
vanaf 40 kg
4 tabletten voor volwassen/dag, in 1 inname x 3 dagen = volwassen dosis
1 pediatrische tablet Atovaquone/Proguanil Junior® bevat 62,5 mg atovaquone en 25 mg proquanil.
SCHEMA B
Een zeer werkzaam geneesmiddel in geval van ongecompliceerde malaria is één van de twee volgende
combinatiegeneesmiddelen met een artemisinine-derivaat:
Eurartesim® (bevat twee werkzame stoffen in één tablet: dihydroartemisinine 40 mg + piperaquine 320 mg).
Riamet® (bevat twee werkzame stoffen in één tablet: artemether 20 mg + lumefantrine 120 mg).
Eurartesim® dient men gedurende drie opeenvolgende dagen een dosis in te nemen, op hetzelfde tijdstip, in
totaal 3 doses dus. Een volwassene van 36-74 kg neemt 3 tabletten van 320 mg/40 mg per dag (in totaal 9
tabletten); een volwassene van 75 tot 100 kg neemt 4 tabletten van 320 mg/40 mg per dag (in totaal 12
tabletten); nuchter, zonder voedingsmiddelen in te nemen.
De totale dosis voor Riamet® is zes maal 4 tabletten: 4 tabletten op het ogenblik van de diagnose, 4 tabletten 8
uur later en vervolgens 4 tabletten om de 12 uur gedurende nog 2 dagen, samen met voedsel. Volgens de
huidige richtlijnen mogen ze niet samen met het antibioticum voor reizigersdiarree worden ingenomen; volgens
de bijsluiter is dikwijls een opvolging met een elektrocardiogram aangewezen, zodat het voorlopig niet als
routinebehandeling wordt meegegeven; het wordt niet zonder medische supervisie toegediend.
8
•
NB. Het geneesmiddel Artemisinine en de derivaten ervan zijn momenteel beschikbaar in verschillende
landen in het verre Oosten, alsook in een aantal landen in sub-Saharisch Afrika. De
Wereldgezondheidsorganisatie keurt sinds 2005 formeel het gebruik van artemisinine als monotherapie af,
wegens de vrees voor het ontstaan van resistentie. Enkel de combinatie met een ander werkzaam
malariageneesmiddel is aanvaardbaar (“ACT” = “artemisinine combinatie therapie”), bijvoorbeeld met
doxycycline (zoals bij kinine), mefloquine (Lariam®), lumefantrine (Riamet® is dus een goedgekeurde vorm
van ACT). In Afrika is deze combinatie vlot verkrijgbaar onder de naam Co-artem).
Extracten van de plant Artemisia annua onder de vorm van thee of kruidenpilletjes zijn absoluut af te
raden, want de werkzaamheid hiervan is onbeduidend tot afwezig.
Page
•
SCHEMA C
Quinine in combinatie met doxycycline is ook zeer werkzaam, maar is niet handig als “stand-by emergency
treatment”.
KININE (kapsels van 500 mg kininesulfaat) of QUINIMAX® (tabletten van 500 mg, niet in België verkrijgbaar):
voor een volwassene 500 mg om de 8 uur gedurende 4 dagen. Zo de koorts traag daalt, neemt men de kinine
best nadien nog enkele dagen langer in à rato van 1 kapsel per 12 uur. In Zuid-Oost-Azië en in het
Amazonegebied dient men gedurende 7 dagen kinine in te nemen.
Men start tevens (indien braakneigingen wacht men tot de 3° dag):
− Ofwel DOXYCYCLINE (VIBRAMYCINE®, VIBRATAB®, DOXYLETS®, etc.) 2 tabletten van 100 mg (= 3,5 mg/kg) de
1e dag, gevolgd door 1 tablet van 100 mg (= 2 mg/kg) per dag gedurende de volgende 6 dagen.
− Ofwel TETRACYCLINE 20 mg/kg (max. 3 x 500 mg/dag) gedurende 7 dagen.
De dosisaanpassing bij kinderen boven 8 j. gebeurt in functie van het lichaamsgewicht (kinine: identiek schema
zoals voor volwassenen; 10 mg/kg) om de 8u.
− De combinatie in SCHEMA C blijft 100% werkzaam in Afrika, Latijns-Amerika en bijna 100% in Azië.
− Kininesulfaat moet door de apotheker bereid worden. Indien de capsules zich in een goed gesloten, bruin
glazen fles bevinden met droogcapsule, is de bewaartijd 1 jaar (in een kartonnen doosje is dit veel korter).
− Zo men met kinine alléén de malaria-aanval tracht te behandelen (b.v. enkel met Quinimax® spuiten) is er een
kleine maar reële kans op later herval van malaria, omdat hiermee niet steeds tot de laatste parasiet kan
worden uitgeroeid.
− Kinine mag vervangen worden door Artemisinine.
− Tetracycline en Doxycycline alléén zijn te zwakke antimalariamiddelen. Ze moeten dus altijd met kinine
gecombineerd worden.
− Indien men de medicatie uitbraakt, moet gedurende enkele dagen kinine via een intraveneus infuus worden
toegediend, in dezelfde dosis, om de 8 u, telkens over 4 u te laten indruppelen (het gaat dan over kinine
bihydrochloride). Van zodra men beter is, wordt kinine dan langs de mond genomen, aangevuld met
tetracycline of doxycycline.
− Indien geen infuus mogelijk is, kan kinine intramusculair (in de dijspier) gegeven worden, in dezelfde dosis,
om de 8 uur (= 3 injecties per dag). (NOOIT INTRAVENEUS MET EEN SPUIT INJECTEREN: RISICO VOOR
HARTSTILSTAND OF FATALE BLOEDDRUKDALING).
− De inname van tetracycline of doxycycline kan overgevoeligheidsreacties van de huid uitlokken indien men
zich blootstelt aan zonlicht. Men dient dus voorzichtig te zijn met blootstelling aan zonlicht.
− Tetracycline en doxycycline zijn niet toegelaten voor kinderen onder de 8 jaar of zwangeren (omwille van
mogelijke tandverkleuring). Indien men niet over een alternatief beschikt, kan men bij deze groep gedurende
7 tot 10 dagen kinine doorgeven ofwel combineren met clindamycine (5 mg/kg 4 x per dag tot 600 mg 3x
per dag - 5 dagen).
Page
9
In geval van Fansidar-resistentie of sulfamiden allergie én indien men niet over mefloquine beschikt, kan men bij
deze groep gedurende 7 tot 10 dagen kinine doorgeven. Atovaquone/Proguanil® wordt in principe niet aan
zwangeren gegeven (maar dit kan uitzonderlijk wel).
NB
HALOFANTRINE (HALFAN®), in tabletten van 250 mg (6 in 1 doosje) of in siroop (100 mg per 5 ml, 45 ml).
Halfan is niet meer in de apotheek te verkrijgen in België.
Alleen inname via de mond is mogelijk. Voor volwassenen en kinderen die meer dan 40 kg wegen: 3 innamen
van 2 tabletten om de 6 uur nuchter! Men raadt aan deze kuur na 1 week te herhalen. Voor kinderen onder
de 40 kg: zie bijsluiter. Mag niet gebruikt worden bij zwangeren en zogenden. Mogelijke nevenwerkingen zijn
maag-darmongemakken, jeuk, huiduitslag.
Recente rapporten wijzen erop dat de toediening van Halfan in zeer zeldzame situaties in verband werd
gebracht met dodelijke hartritmestoornissen. Halfan wordt daarom niet meer aangeraden als zelfmedicatie
in geval van nood om een vermoedelijke malaria te behandelen (dit zonder toezicht van een arts). Indien
een patiënt toch beslist van het te gebruiken kan dit alleen op voorwaarde dat een eerder genomen
elektrocardiogram normaal was (dit wil zeggen indien het zogenaamde "Q-T interval" normaal was). Halfan
is alleen veilig als medicatie indien geen Lariam (de laatste 4 weken) en geen kinine (de laatste 24 uur) werd
genomen, evenals een aantal andere geneesmiddelen zoals geneesmiddelen voor hartritmestoornissen,
geneesmiddelen voor depressie, anti-allergiemiddelen zoals Triludan®, bepaalde antibiotica zoals
Erythromycine, waterafdrijvende middelen (diuretica) zoals Lasix® en andere. Best neemt men dus geen
Halfan® indien men nog andere geneesmiddelen inneemt, en men niet zeker is of de combinatie veilig is.
Halfan® dient op dit ogenblik volkomen door het gebruik van de hoger genoemde antimalariabehandelingen
vervangen te worden.
NB
Eerst enkele dagen KININE of QUINIMAX® zoals in schema B.
Men neemt tevens (indien braakneigingen wacht men tot de 3° dag) FANSIDAR® (niet meer in België
verkrijgbaar), 3 tabletten in eenmaal.
Zo de koorts traag daalt, neemt men de kinine best nadien nog enkele dagen langer in.
Bij kinderen moet de dosisaanpassing van Fansidar® als volgt gebeuren (in functie van het lichaamsgewicht):
kinderen < 10 kg: ½ tablet
kinderen tussen 10 en 20 kg: 1 tablet
kinderen tussen 20 en 30 kg: 1½ tablet
kinderen tussen 30 en 50 kg: 2 tabletten
kinderen > 50 kg: 3 tabletten
Aan zuigelingen van 0-2 maand wordt geen Fansidar® gegeven.
Aan hen kan men kininedruppels (zie hoger) geven, eveneens in een dosis van 10 mg (= 1 druppel) per kilogram
om de 8 uur (= 3x per dag) gedurende 7 tot 10 dagen (de aangegeven dosis mag niet overschreden worden).
Page
10
− Fansidar® mag slechts ingenomen worden indien er geen allergie gekend is voor sulfamiden.
− Indien het om een lichte ongecompliceerde malaria-aanval gaat, kan men met Fansidar® alléén behandelen.
Men moet er dan wel rekening mee houden dat er meestal nog 1 à 2 dagen voorbijgaan vooraleer Fansidar®
duidelijk effect geeft. Dit is één van de redenen om Fansidar® steeds met kinine te combineren, vooral
wanneer de ziektesymptomen erg uitgesproken zijn.
− Er bestaan meerdere gebieden waar er reeds Fansidar® resistentie gesignaleerd is; in het verre oosten is deze
resistentie veelvuldig. Dit is de voornaamste reden waarom Fansidar best steeds met kinine wordt
gecombineerd. Indien de koorts niet daalt na 2 dagen, of in geval van heroptreden van de
ziekteverschijnselen na enkele weken, is er mogelijk sprake van Fansidar® resistentie. Zie dan Schema A of B.
NB.
Mefloquine (LARIAM®) wordt in praktijk niet meer gebruikt als malarianoodbehandeling wegens de
potentiële bijwerkingen.
BEHANDELING VAN ZWANGEREN:
• Ofwel met kinine alleen: 500 mg 3 maal daags gedurende 7 dagen (gedurende 10 dagen bij reizen naar het
Verre Oosten)
• Ofwel kinine gedurende 5 dagen, te associëren met clindamycine (3 x 600 mg per dag gedurende 5 dagen) of
met Fansidar® (enkel gedurende het tweede zwangerschapstrimester en de eerste helft van het derde
trimester; is sinds eind 1997 niet meer beschikbaar in België). Kinine veroorzaakt soms baarmoedercontracties,
maar alleen op het einde van de zwangerschap kan het eventueel de arbeid op gang brengen. Anderzijds
verhoogt de koorts door malaria ook de kans op miskraam of vroeggeboorte.
• Riamet en Eurartesim mogen gebruikt worden tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap;
tijdens het eerste trimester van de zwangerschap wordt het gebruik afgeraden, tenzij in levensbedreigende
situaties en er geen andere geschikte en effectieve malariamiddelen beschikbaar zijn. In uitzonderlijke
omstandigheden kan ook Atovaquone/Proguanil gebruikt worden.
N.B: Indien men beslist om een malaria-aanval toch te behandelen met chloroquine alléén (b.v. zo men zich in
een gebied bevindt waar DE KANS OP CHLOROQUINE-RESISTENTIE ERG GERING OF ONBESTAANDE IS, en zo men
geen chloroquine innam als preventie en men beginnende symptomen heeft van een mogelijke malaria), dan is
het van het grootste belang om dit op een correcte manier te doen: 25 mg/kg lichaamsgewicht op 3 dagen, niet
korter en niet langer.
NIVAQUINE
6 tabletten van 100 mg ineens
10 mg/kg
3 tabletten van 100 mg 8 u later
5 mg/kg
dag 2
3 tabletten van 100 mg
5 mg/kg
dag 3
3 tabletten van 100 mg
5 mg/kg
11
dag 1
Voor kinderen
Page
Voor volwassenen
Page
12
Zo er na 24-48 uur geen effect is van chloroquine moet resistentie verondersteld worden. Zo er een herval van
de ziektesymptomen en/of veranderend malariabeeld optreedt binnen de 3 à 4 weken moet men eveneens
veronderstellen dat de oorspronkelijke malariaparasiet niet uitgeroeid werd en dat het een (gedeeltelijke)
resistentie tegen chloroquine betreft (en dit wordt ook reeds af en toe na de andere geneesmiddelen zoals
Fansidar® gezien). Soms zijn onder invloed van het halfwerkzame chloroquine of Fansidar® de symptomen van
malaria veel minder duidelijk herkenbaar (bijvoorbeeld slechts lichte koorts, hoofdpijn, vermoeidheid). Soms
gaat het over een niet herkende ovale of vivax malaria.
In al deze situaties is het van belang niet langer met chloroquine te behandelen doch onmiddellijk over te
stappen naar het schema A of B
Slotbemerkingen:
Over malaria doen vele tegenstrijdige adviezen de ronde, zowel adviezen gegeven door geneesheren als de
welwillende adviezen verleend in de directe omgeving door mensen die reeds geruime tijd in de tropen
verblijven.
Dit legt ook uit waarom de laatste 20 jaar de adviezen herhaaldelijk dienden te worden herzien, en in de
toekomst nog zullen wijzigen.
Deze informatiefolder heeft de bedoeling de huidige praktische kennis op een rijtje te zetten en een logische
aanpak aan te bieden.
Bespreek de inhoud van deze folder in elk geval met uw behandelende artsen, en geef deze informatie door aan
anderen.
Page
13
NOTA’S
SAMENVATTING:
MALARIAPREVENTIE EN – BEHANDELING
Informatie voor personen die langdurig in malariagebied verblijven:
I.
UITWENDIGE AFWEERMIDDELEN TER PREVENTIE VAN BLOOTSTELLING
Tussen zonsondergang en zonsopgang:
Geïmpregneerd muskietennet - muggengaas - airconditioning - bedekkende kledij – muggenrepellent op de
huid, verstuiven, verdampen.
II.
•
•
•
PILLEN INNEMEN
®
ATOVAQUONE/PROGUANIL (1 tablet per dag vanaf 1 dag voor vertrek tot 7 dagen na terugkeer)
DOXYCYCLINE (1 tablet per dag vanaf 1 dag voor vertrek tot 4 weken na terugkeer; soms kan een
tolerantietest van enkele dagen aangewezen zijn)
LARIAM®: (1 tablet eenmaal per week, vanaf enkele weken voor vertrek tot 4 weken na terugkeer). Om een
werkzame hoeveelheid LARIAM® in het bloed te hebben bij aankomst in het malariagebied, start men dit
product best steeds 2 tot 3 weken voor vertrek. Personen die dit product nog nooit eerder ingenomen
hebben, moeten in elk geval
2-3 weken op voorhand gestart zijn, om eventuele nevenwerkingen op te vangen (duizeligheid,
slapeloosheid, nachtmerries, opwinding, onverklaarbare angst, hartkloppingen – details zie de basisbrochure
“gezond op reis”).
III.
WAT TE DOEN BIJ EEN EVENTUELE MALARIA AANVAL
A. ATOVAQUONE/PROGUANIL®
B. EURARTESIM® of RIAMET®
C. KININE + DOXYCYCLINE
(al deze schema's worden verder uitgebreid besproken in de tekst)
ATOVAQUONE/PROGUANIL (4 tabletten/dag – 3 dagen, samen met voedsel).
EURARTESIM® (voor een volwassene van 36-74 kg: 3 tabletten/dag gedurende 3 dagen; voor een volwassene
van 75 tot 100 kg: 4 tabletten/dag gedurende 3 dagen; zonder voedsel in te nemen). Dikwijls is een
opvolging met een elektrocardiogram aangewezen.
Page
14
RIAMET® (zes maal 4 tabletten: 4 tabletten op het ogenblik van de diagnose, 4 tabletten 8 uur later, en
vervolgens 4 tabletten om de 12 uur gedurende nog 2 dagen, samen met voedsel; dikwijls is een opvolging
met een elektrocardiogram aangewezen.