Transcript Quadranti dell`addome

Malattie dell’apparato digerente
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Regioni dell’addome
 L’addome può essere diviso in 9 regioni mediante
linee virtuali verticali e orizzontali;le due linee
verticali sono i prolungamenti delle linee
emiclaveari e raggiungono il punto di mezzo delle
pieghe inguinali;la linea orizzontale superiore
attraversa l’addome al livello della decima
cartilagine costale;la linea orizzontale inferiore
congiunge le due spine iliache anteriori
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Quadranti
dell’addome
Le tre mediane dall’alto
verso il basso sono:
Epigastrio ,mesogastrio
,ipogastrio
Le sei regioni laterali
sono: le regioni
ipocondriache,superiori,l
e regioni del fianco e le
regioni della fossa
iliaca,inferiori
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Cenni di anatomia e fisiologia
 L’apparato digerente è costituito da un canale
lungo 10-12 metri,che si estende dalla bocca
all’ano e dalle ghiandole extraparietali annesse ,le
ghiandole salivari ,il fegato e il pancreas.E ‘
costituito da otto segmenti:
 La bocca,la faringe,l’esofago,lo stomaco,l’intestino
tenue,l’intestino crasso,il retto e l’ano.
 L’apparato digerente è adibito all’assunzione
,all’elaborazione e all’assorbimento degli alimenti
ed alla espulsione delle scorie.
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Stomaco
Costituito da tre porzioni::
Fondo, corpo e porzione pilorica
Funzioni :produzione di acido cloridrico,il fattore intrinseco ,il
pepsinogeno,sostanze peptidiche e amine
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Intestino
tenue
Misura circa 6-8 metri.E’
diviso in :
Duodeno ,digiuno,ileo
Funzioni :assorbimento
delle sostanze nutritive
attraverso i villi
intestinali,produzione di
muco ,produzione di
enzimi da parte delle
ghiandole intestinali(cripte
di Lieberkuhn) e
produzione di ormoni.
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Intestino crasso
Misura circa 1,5-2 metri
Diviso in:cieco,colon
ascendente,colon
trasverso,colon
discendente,sigma,retto
e ano.
Funzioni di
:assorbimento
dell’acqua,serbatoio
delle feci ed espulsione
delle feci
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Malattie dell’esofago
 Approccio semeiologico
 Pirosi retrosternale:consiste nella sensazione di un bruciore
localizzato in regione retrosternale,spesso irradiato verso il collo.E’
provocato da reflusso di materiale acido in esofago(MRGE)
 Disfagia:le alterazioni della deglutizione possono originare da
problemi nel trasferire il bolo alimentare dall’orofaringe all’esofago
superiore(disfagia orofaringea-danni meccanici e neurologici)o da un
alterato trasporto del bolo lungo il corpo esofageo(disfagia
esofagea,ostruzioni meccaniche o disturbi della motilita’)
 Odinofagia:dolore acuto retrosternale provocato dalla deglutizione
che limita il normale introito quantitativo di cibo(esofagite erosiva
severa,esofagite infettiva)
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Semeiotica strumentale
 Endoscopia del tratto digestivo superiore:Consente la visione diretta del
viscere e l’effettuazione di prelievi bioptici,dilatazioni delle
strutture,terapia dell’acalasia,delle varici esofagee,di polipi,il
posizionamento di endoprotesi o stent metallici,la laser terapia e la terapia
fotodinamica delle lesioni maligne
 Cinefluorografia:consiste in immagini radiologiche riprese in rapida
seguenza durante la deglutizione del bolo baritato
 Esame radiologico dell’esofago con contrasto: differenzia le lesioni
meccaniche dalle alterazioni della motilita’
 Manometria esofagea:consente di studiare la motilita’ esofagea con uun
catetere provvisto di tre o piu’ sensori pressori che studiano la pressione al
livello degli sfinteri esofagei(inf-sup) e del corpo esofageo
 Ph-metria esofagea: consiste nello studio del Ph esofageo mediante una
piccola sonda collegata ad uno strumento di registrazione di PH
portatile(24 h)
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Malattia da reflusso gastroesofageo
 MRGE identifica uno spettro di manifestazioni cliniche
,accompagnate o meno da danno tessutale,legate al
reflusso di materiale gastrico e duodenale in esofago.Il
materiale gastrico (PH < 3,9) è estremamente caustico
per la mucosa esofagea e rappresenta il principale
agente lesivo per la maggior parte dei pz.Normalmente
il materiale acido refluito in esofago viene neutralizzato
dai bicarbonati presenti nella saliva e dalla peristalsi
esofagea,ma un ‘alterazione di questi due aspetti puo’
alterare la clearance esofagea (sclerodermia,sindrome
di CREST,ernie iatali,alterazioni dello svuotamento
gastrico)
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Anatomia patologica
 Si distinguono in 4 gradi di gravita’ di esofagite:
 1°grado:esofagite semplice-la mucosa appare iperemica ed
edematosa
 2°grado:esofagite ulcerativa- sulla superficie della mucosa
sono presenti ulcerazioni con tendenza al sanguinamento
 3°grado:esofagite ulcerativa con rigidita’ della parete-i
fenomeni sono di natura cronica e hanno comportato una
proliferazione connettivale fibrosa che provoca
ispessimento e rigidità dell’esofago
 4°grado:stenosi-la retrazione cicatriziale del tessuto
connettivo provoca il restringimento irreversibile del lume
esofageo e l’accorciamento dell’organo con conseguente
attrazione del cardias nell’esofago
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Sintomi ed obiettivita’
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Pirosi retrosternale di entita’ variabile
Disfagia
Odinofagia
Rigurgito
Scialorrea accessionale ed eruttazioni
Dolori toracici e sintomi respiratori
Raucedine e sensazione di bolo al livello cervicale
Emorragia acuta (più rara )o cronica( più
frequente)
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Diagnosi
 Anamnesi :pirosi ,rigurgiti
 EGDS:indagine di scelta per documentare tipo ed
estensione del danno tessutale
 Studio radiologico dell’esofago con Bario:utile
solo in presenza di disfagia
 PH-metria esofagea:rappresenta il miglior metodo
di studio per documentare la presenza di acido
 Manometria esofagea:per individuare la sede
dello sfintere esofageo inferiore e per definire la
motilita’ esofagea in pz candidati ad intervento di
chirurgia antireflusso
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Terapia
 Risoluzione della sintomatologia acido correlata:
 1)cambiamento dello stile di vita(abolizione di fumo,alcol,caffe’ ,tè,cioccolata,menta,brodo di
carne,bevande gassate,alimenti acidi e riduzione dei grassi
 2)Postura e alimentazione:pasti piccoli e frequenti,una buona masticazione e un ritmo di
masticazione non affrettato,riducono la secrezione acida e migliorano lo svuotamento dello
stomaco.E’ importante non coricarsi prima di tre ore dal pasto e che sollevi la testiera del letto di
almeno 15 cm
 3)dimagrimento
 4)terapia farmacologica:
 H2 antagonisti(ranididina) garantisce un beneficio sintomatologico ,ma non cura l’esofagite
 Farmaci procinetici(cisapride,domperidone)aumentano la pressione dello SEI favoriscono la
clearance esofagea e lo svuotamento gastrico
 Inibitori di pompa protonica(omeprazolo)guarisce almeno 90% dei casi
 Ripristino della barriera tra esofago e stomaco:
 Intervento chirurgico di fundoplicatio eseguito per via laparoscopica o laparotomica.E’ indicato in
quei pz che non rispondono a terapia medica,o che presentano complicanze respiratorie,e ripetute
dilatazioni(efficacia 85%)
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Complicanze
• Esofago di Barret:è una metaplasia che si estende
per più di 2-3 cm,con la presenza di ulcerazione
esofagea.Questa condizione si può tramutare in un
adenocarcinoma dell’esofago.
• Stritture peptiche: è la formazione di queste stritture
on corrispondenza della linea Z che provocano un
restringimento del lume esofageo e costringe il pz a
ripetute dilatazioni endoscopiche
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Diverticoli dell’esofago
• I diverticoli dell’esofago sono
delle estroflessioni circoscritte
della parete dell’organo
paragonabili proprio a delle
vere e proprie
“tasche”extraesofagee.
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Patogenesi
 Possono essere acquisiti o congeniti
 In quelli acquisiti bisogna considerare tre aspetti:
 1) debolezza circoscritta o secondaria della parete
esofagea(diverticoli cervicali come quello di
Zenker)determinato da processi infiammatori estrinsechi
dell’esofago
 2)pressione abnorme endoesofagea,caratteristica tipica
nelle alterazioni funzionali dell’esofago e dei suoi
sfinteri(spasmo esofageo)
 3)trazioni dall’esterno sulla parete esofagea da parte di
processi patologici contigui,che evolvendo verso la sclerosi
con retrazione tira sulla parete esofagea sollecitandola ad
estroflettersi
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Sintomatologia
 Dipende dalle dimensioni
 Disfagia:può essere grave e costante
 Presenza di una tumefazione laterocervicale
sopraclaveare che aumenta durante il pasto
 Deglutizione rumorosa:per rumori di gorgoglio
determinati dal passaggio degli ingesti(solidi
,liquidi,gas) in una grossa sacca diverticolare
 Alitosi:dovuta ai gas fetidi usciti dai processi putrefattivi
che avvengono nel diverticolo
 Broncopolmoniti ab ingestis ad evoluzione verso ascessi
polmonari
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Diagnosi
• Si esegue con l’esame
radiologico con mezzo di
contrasto
• Esofagoscopia
• Manometria esofagea
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Terapia
• Se i diverticoli sono piccoli e asintomatici
non richiedono alcuna terapia.
• Trattamento chirurgico:diverticolectomia
chirurgica associata a miotomia
extramucosa estesa a tutta l’area di alta
pressione rilevata con la manometria
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Complicanze
• Emorragie:mai gravi che si manifestano con
perdite occulte o rigurgiti ematici
• Flogosi:diverticoliti,mediastiniti,empiemi
pleurici
• Perforazioni nel mediastino:gravi mediastinite
• Broncopolmoniti ab ingestis
• Trasformazione neoplastica:carcinomi in
diverticoli
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Tumore dell’esofago
• Il carcinoma dell’esofago è il più
frequente tumore maligno
dell’esofago anche se negli ultimi
anni si è ridotta notevolmente
l’incidenza.Colpisce prevalentemente
il sesso maschile e la popolazione
orientale.
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Eziopatogenesi
• Fattori di rischio primario sono considerati il
fumo di tabacco e l’alcolismo.Un incremento
dell’incidenza si ha soprattutto nei soggetti
che hanno avuto lesioni esofagee da
caustici,radiazioni o stasi da lunga
durata(acalasia cardiale non trattata).Inoltre
anche nei pz affetti da “esofago di Barret” e da
malattia da MRGE si ha una notevole
incidenza della malattia
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Sintomatologia
 Disfagia :è il sintomo più frequente inizialmente solo per i
solidi
 Anoressia e calo ponderale
 Polmonite ab ingestis :nelle forme ostruttive complete
 Dolore retrosternale :per interessamento delle strutture
mediastiniche
 Raucedine:per compressione sul nervo laringeo ricorrente
 Emorragia:prevalentemente occulto ma anche massivo e
letale quando infiltra l’aorta
 Alterazioni paraneoplastiche:ipercalcemia ,sindrome di
Cushing
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Diagnosi
 Esami ematici:aspecifici ,anemia,alterazioni delle transaminasi e
fosfatasi alcalina(metastasi ossee),ipoalbuminemia
 Rx del torace:mette in evidenza la presenza di adenopatie
,allargamento del mediastino e metastasi ossee o polmonari
 Rx dell’esofago con mezzo di contrasto:permette di evidenziare
lesioni polipoidi,infiltranti o ulcerate
 Esofagoscopia:permette la visione diretta del lume dell’organo e la
possibilità di eseguire biopsie
 Ecoendoscopia:permette di essere più accurata dell’esofagoscopia
perche da una valutazione degli spessori e delle metastasi
linfonodali
 TAC:permette la stadiazione del tumore e le eventuali metastasi
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Terapia
 L’approccio terapeutico al cancro dell’esofago dipende
dallo stadio della malattia.Se inoperabile si eseguira’:
 Terapia palliativa che puo’ essere:resezione
chirurgica(per risolvere la disfagia),terapia radiante(per
ridurre il dolore e la disfagia),terapia endoscopica con
posizionamento di stent autoespansibili o attraverso
laser terapia(per migliorare la disfagia)
 Terapia curativa che si effettua con l’intervento
chirurgico: esofagectomia transiatale con anastomosi
dello stomaco all’esofago cervicale
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Note generali di assistenza al pz sottoposto a
intervento chirurgico dell’esofago
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
Sorvegliare attentamente il /o i drenaggi
Controllare le caratteristiche e la quantita’ del liquido drenato
Praticare un’accurata igiene del cavo orale
Prevenire le lesioni da decubito della narice determinate dal sondino a
permanenza
Aspirare il sondino e osservare le caratteristiche del materiale aspirato
Provvedere ad una corretta reidratazione e nutrizione per mezzo di
infusioni venose o di NPT
Sospendere l’alimentazione orale per almeno 10-12 giorni dopo
l’intervento
Riprendere con una dieta liquida
Sorvegliare attentamente il pz durante la prima assunzione per os
Continuare la rialimentazione in modo lento e graduale con poltacei
frazionati a pasti piccoli e frequenti
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PATOLOGIE DELLO
STOMACO
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Gastriti
 Le gastriti sono processi infiammatori a carico della
mucosa dello stomaco.Possiamo distinguere le gastriti
in tre categorie:
 1)gastrite erosiva ed emorragica
 2)gastrite non erosiva
 3)gastrite specifica ad un disordine particolare
 Possono essere divise anche in:
 1)gastriti acute:infettive,chimiche,esogene(sostanze
chimiche),endogene(gastriti uremiche)
 2)gastriti croniche:da cronicizzazione di processi
acuti,autoimmunitarie
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Sintomatologia
Gastriti acute
Gastriti croniche
Inappetenza
Nausea
Vomito
Dolori epigastrici che
regrediscono con
l’ingestione di cibo
 Modesti
sanguinamenti,fino
all’ematemesi o alla
melena(nelle forme erosiva
emorraggica
• Stessa sintomatologia di
quelle acute ma piu’
resistenti al trattamento
• Inappetenza ai cibi carnei
• Anemia ipocromica(deficit
alimentare)
• Anemia ipercromica(ridotta
produzione del fattore
intrinseco di Castle)
• Perdita di peso

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

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Diagnosi
 Anamnesi:storia di abusi alimentari o di uso sconsiderato di terapia
con FANS o cortisonici
 Esami ematici:non ci sono dati di laboratorio specifici(anemia?)
 Esame endoscopico:(ottimo anche per fare diagnosi differenziale
con situazioni più gravi come l’ulcera peptica e le varici esofagee) si
può presentare come petecchie ed erosioni superficiali che variano
di numero
 Determinazione dell’attivita’ ureasica:tramite prelievo bioptico
 Ricerca immunologica:anticorpi IgG anti –Hpylori
 Breath test(test del respiro):indicano la presenza di infezione attiva e
rappresentano pertanto test di scelta per lo screening non invasivo
dell’infezione da H pylori
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Terapia
 Controllo della dieta:riduzione dell’alcol
 Terapia farmacologica:
 H2-antagonisti(ranididina):ottimo beneficio al livello
delle patologie duodenali e delle gastriti da FANS
 Farmaci di barriera(sucralfato):per ridurre la secrezione
acida
 Inibitori di pompa protonica(omeprazolo):riducono le
possibilita’ di sanguinamento
 Terapia specifica contro H-pylori:antibiotici
 Trattamento acuto contro l’emorragia nelle forme
erosive-emorragiche
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Malattia ulcerosa
• L’ulcera peptica è una lesione della
mucosa gastrica o duodenale che si
verifica quando i fattori difensivi ,presenti
al livello della mucosa,vengono
sopraffatti da fattori aggressivi
endoaddominali quali l’acido o la
pepsina.Quindi è un processo di
autodigestione.
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Etiopatogenesi
 Ci sono tre cause principali
 1)infezione da H.Pylori
 2)utilizzo cronico di FANS e condizioni nelle quali sussiste
una ipersecrezione acida(sindrome di Zollinger-Ellison)
 3)iperparatiroidismo primitivo
 Fattori secondari:
 Assetto neuro-vegetativo costituzionale
 Disordini dietetici
 Tabagismo
 Reflussi biliari duodeno-gastrici
 Stress
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Sintomatologia
 Dolore epigastrico:dispepsia,rappresenta il sintomo per
eccellenza,è localizzato in sede epigastrica e non è in
genere molto intenso.E’ un dolore sordo,sensazione di
malessere,come vuoto da fame ed è caratterizzato da
ritmicita’ e periodicita’(ritmicita significa che il dolore
fluttua in intensita’ dal giorno alla notte,periodicità che
il dolore si presenta della durata di parecchie settimane
e poi scompare per mesi o anni)
 Nausea
 Anoressia
 Modesti sanguinamenti
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Diagnosi
 Esami di laboratorio:sono normali nella malattia ulcerosa peptica
senza complicazioni.A volte è presente un’anemia per il
sanguinamento cronico.Altre volte ci può essere un incremento
dell’amilasi può indicare penetrazione dell’ulcera nel pancreas.Altre
volte leucocitosi può suggerire la possibilita’ di penetrazione o
perforazione.La ricerca della Gastrina per escludere una sindrome di
Zollinger-Ellison.
 Endoscopia:è l’esame di scelta perche’ garantisce accuratezza
diagnostica con la possibilita’ di eseguire biopsie e fare diagnosi di
infezione di H.Pylori
 Radiologia:l’esame dello stomaco a doppio contrasto utile per
screening in pz dispeptici senza complicanze
 Ricerca dell’H.Pylori:è importante per la patogenesi dell’ulcera e si
effettua tramite prelievo endoscopico o tramite breathtest(poco
importanti i falsi negativi)
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Terapia




Alimentazione : equilibrata e bilanciata ad intervalli regolari
Riduzione del tabagismo
Terapia farmacologica:basata su tre categorie di farmaci:
1)Antiacidi e antisecretori:a)inibitori della pompa
protonica(mezz’ora prima dei pasti),inibiscono la secrezione
acida)antagonisti dei recettori H2 anche questi inibiscono la
secrezione acida ma soprattutto notturno
 2)Farmaci protettori della mucosa:il sucralfato agisce formando una
barriera protettiva contro acido bile e pepsina e stimola la
produzione di muco e bicarbonato e favorisce la riparazione
 3)Farmaci eradicanti l’H.Pylori:è basata sull’uso di ranididina
,inibitori di pompa associati a due antibiotici per 7 giorni
 Trattamento chirurgico:indicato solo in caso di complicanze con lo
scopo di ridurre la secrezione acida(vagotomia)
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Tumori dello stomaco
• L’adenocarcinoma dello stomaco
rappresenta il tipo di cancro più
diffuso al mondo .Colpisce
maggiormente il sesso maschile con
incidenza massima dopo i 60
anni.Colpisce principalmente le
popolazioni del Giappone ,Cile e
Colombia.
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Eziologia
• Helicobacter Pylori
• Gastrite cronica atrofica con
metaplasia intestinale
• Anemia perniciosa
• Storia di resezione gastrica
parziale(anche benigna)
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Sintomatologia
• Asintomatico fino a quando non è abbastanza
avanzato
• Sintomi dispeptici associati a perdita di peso in
pz con più di 40 anni
• Anemia sideropenica
• Dolore epigastrico
• Anoressia
• Senso di sazietà
• Ematemesi e melena (nelle formazioni ulcerate)
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Diagnosi
 Esame obiettivo:segno di Virkov(linfonodo sovraclaveare sn
ingrossato),un nodulo ombellicale,uno scalino rettale rigido(scalino
di Blummer)
 Esami di laboratorio:anemia sideropenica,alterazione degli enzimi
epatici (in caso di metastasi)
 Esame endoscopico:biopsia ,”brushing”,
 Esame radiologico:rx con contrasto di bario(non efficace nelle lesioni
piccole o superficiali)
 TC addominale e ecoendoscopia :delimita l’estenzione e le eventuali
metastasi
 Stadiazione:Sistema TNM(T1-T4=invadono sottomucosa-muscolaresierosa-strutture adiacenti/N0-N2=nessun linfonodo-linfonodi
perigastrici-linfonodi a distanza maggiori di 3 cm)
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Terapia
• Resezione chirurgica
curativa:gastrectomia subtotale distale
con linfadenectomia
regionale,gastrectomia totale
• Terapie palliative:gastrodigiunostomia
per prevenire l’ostruzione
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Prognosi
• La sopravvivenza
complessiva a 5 anni del
carcinoma gastrico è
solo del 10-15%
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Posizionamento di un Sondino naso gastrico
Introduzione di un tubo
flessibile in materiale
sintetico nello stomaco
attraverso il naso
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Indicazioni
• Prelievo di contenuto gastrico a scopo
diagnostico
• In corso di occlusione intestinale meccanica
per drenare all’esterno il materiale gastrico
• Per somministrare farmaci o nutrienti in
particolare nei pz in coma
• Per eseguire la gastrolusi o in corso di
emorragie del tratto gastro-intestinale
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Controindicazioni
•Pazienti con varici
esofagee ,
esofagiti
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Materiale occorrente
 Sondino naso gastrico(di vario calibro=Fr,radiopachi)
 Sondino per enterale:più piccoli e morbidi provvisti di
un mandrino
 Busta di raccordo per la raccolta del materiale gastrico
 Lubrificante
 Telo pulito
 Bicchiere d’acqua
 Cerotto adesivo
 Siringa monouso
 Fonendoscopio
 Garze
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Tecnica d’introduzione
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




Illustrare la tecnica al pz per avere la sua collaborazione
Invitare il pz a rimuovere la dentiera
Invitare il pz a sedersi,a soffiarsi il naso ad estendere il collo
Porre un telino sul petto
Verificare la pervieta’ delle narici
Calcolare la lunghezza del sondino e raccordarlo alla busta
Indossare i guanti e lubrificare il tubo
Inserire il tubo nella narice fino al rino faringe
Invitare il pz a piegare la testa in avanti e a deglutire(magari con un po’
d’acqua)mentre si spinge il sondino ruotandolo fino al punto di riferimento
 Se il pz non è cosciente inserire un dito in bocca per stimolare il riflesso della
deglutizione favorendo la progressione del sondino
 Fissare il sondino con un cerotto al naso del pz
 Accertarsi che il sondino sia nello stomaco:aspirazione del sondino,posizionare
l’estremita’ del sondino nell’acqua per vedere se si trova nell’albero
respiratorio,auscultazione con fonendoscopio
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Nei giorni successivi
• Osservare una corretta igiene orale
quotidiana
• Le S.E. devono essere lavate con acqua
• Pulire il sondino al livello della narice
• Controllare la presenza di decubiti locali
• Osservare una posizione semiortopnoica
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Rimozione del S.N.G
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Guanti monouso
Garze
Bacinella
Siringa da 20 ml
Bicchiere d’acqua
Traversa
Pinza
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Tecnica d’esecuzione
 Illustrare l a procedura
 Porre il pz in posizione seduta
 Staccare il cerotto dal naso e liberare il sondino
da altri sistemi di fissaggio
 Indossare i guanti e disporre la traversa
 Aspirare il materiale gastrico
 Invitare il pz a mantenere il respiro e sfilare
rapidamente il sondino
 Provvedere all’igiene del naso e a curare eventuali
irritazioni
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