Quadranti dell`addome
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Transcript Quadranti dell`addome
Malattie dell’apparato digerente
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Regioni dell’addome
L’addome può essere diviso in 9 regioni mediante
linee virtuali verticali e orizzontali;le due linee
verticali sono i prolungamenti delle linee
emiclaveari e raggiungono il punto di mezzo delle
pieghe inguinali;la linea orizzontale superiore
attraversa l’addome al livello della decima
cartilagine costale;la linea orizzontale inferiore
congiunge le due spine iliache anteriori
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Quadranti
dell’addome
Le tre mediane dall’alto
verso il basso sono:
Epigastrio ,mesogastrio
,ipogastrio
Le sei regioni laterali
sono: le regioni
ipocondriache,superiori,l
e regioni del fianco e le
regioni della fossa
iliaca,inferiori
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Cenni di anatomia e fisiologia
L’apparato digerente è costituito da un canale
lungo 10-12 metri,che si estende dalla bocca
all’ano e dalle ghiandole extraparietali annesse ,le
ghiandole salivari ,il fegato e il pancreas.E ‘
costituito da otto segmenti:
La bocca,la faringe,l’esofago,lo stomaco,l’intestino
tenue,l’intestino crasso,il retto e l’ano.
L’apparato digerente è adibito all’assunzione
,all’elaborazione e all’assorbimento degli alimenti
ed alla espulsione delle scorie.
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Stomaco
Costituito da tre porzioni::
Fondo, corpo e porzione pilorica
Funzioni :produzione di acido cloridrico,il fattore intrinseco ,il
pepsinogeno,sostanze peptidiche e amine
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Intestino
tenue
Misura circa 6-8 metri.E’
diviso in :
Duodeno ,digiuno,ileo
Funzioni :assorbimento
delle sostanze nutritive
attraverso i villi
intestinali,produzione di
muco ,produzione di
enzimi da parte delle
ghiandole intestinali(cripte
di Lieberkuhn) e
produzione di ormoni.
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Intestino crasso
Misura circa 1,5-2 metri
Diviso in:cieco,colon
ascendente,colon
trasverso,colon
discendente,sigma,retto
e ano.
Funzioni di
:assorbimento
dell’acqua,serbatoio
delle feci ed espulsione
delle feci
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Malattie dell’esofago
Approccio semeiologico
Pirosi retrosternale:consiste nella sensazione di un bruciore
localizzato in regione retrosternale,spesso irradiato verso il collo.E’
provocato da reflusso di materiale acido in esofago(MRGE)
Disfagia:le alterazioni della deglutizione possono originare da
problemi nel trasferire il bolo alimentare dall’orofaringe all’esofago
superiore(disfagia orofaringea-danni meccanici e neurologici)o da un
alterato trasporto del bolo lungo il corpo esofageo(disfagia
esofagea,ostruzioni meccaniche o disturbi della motilita’)
Odinofagia:dolore acuto retrosternale provocato dalla deglutizione
che limita il normale introito quantitativo di cibo(esofagite erosiva
severa,esofagite infettiva)
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Semeiotica strumentale
Endoscopia del tratto digestivo superiore:Consente la visione diretta del
viscere e l’effettuazione di prelievi bioptici,dilatazioni delle
strutture,terapia dell’acalasia,delle varici esofagee,di polipi,il
posizionamento di endoprotesi o stent metallici,la laser terapia e la terapia
fotodinamica delle lesioni maligne
Cinefluorografia:consiste in immagini radiologiche riprese in rapida
seguenza durante la deglutizione del bolo baritato
Esame radiologico dell’esofago con contrasto: differenzia le lesioni
meccaniche dalle alterazioni della motilita’
Manometria esofagea:consente di studiare la motilita’ esofagea con uun
catetere provvisto di tre o piu’ sensori pressori che studiano la pressione al
livello degli sfinteri esofagei(inf-sup) e del corpo esofageo
Ph-metria esofagea: consiste nello studio del Ph esofageo mediante una
piccola sonda collegata ad uno strumento di registrazione di PH
portatile(24 h)
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Malattia da reflusso gastroesofageo
MRGE identifica uno spettro di manifestazioni cliniche
,accompagnate o meno da danno tessutale,legate al
reflusso di materiale gastrico e duodenale in esofago.Il
materiale gastrico (PH < 3,9) è estremamente caustico
per la mucosa esofagea e rappresenta il principale
agente lesivo per la maggior parte dei pz.Normalmente
il materiale acido refluito in esofago viene neutralizzato
dai bicarbonati presenti nella saliva e dalla peristalsi
esofagea,ma un ‘alterazione di questi due aspetti puo’
alterare la clearance esofagea (sclerodermia,sindrome
di CREST,ernie iatali,alterazioni dello svuotamento
gastrico)
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Anatomia patologica
Si distinguono in 4 gradi di gravita’ di esofagite:
1°grado:esofagite semplice-la mucosa appare iperemica ed
edematosa
2°grado:esofagite ulcerativa- sulla superficie della mucosa
sono presenti ulcerazioni con tendenza al sanguinamento
3°grado:esofagite ulcerativa con rigidita’ della parete-i
fenomeni sono di natura cronica e hanno comportato una
proliferazione connettivale fibrosa che provoca
ispessimento e rigidità dell’esofago
4°grado:stenosi-la retrazione cicatriziale del tessuto
connettivo provoca il restringimento irreversibile del lume
esofageo e l’accorciamento dell’organo con conseguente
attrazione del cardias nell’esofago
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Sintomi ed obiettivita’
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Pirosi retrosternale di entita’ variabile
Disfagia
Odinofagia
Rigurgito
Scialorrea accessionale ed eruttazioni
Dolori toracici e sintomi respiratori
Raucedine e sensazione di bolo al livello cervicale
Emorragia acuta (più rara )o cronica( più
frequente)
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Diagnosi
Anamnesi :pirosi ,rigurgiti
EGDS:indagine di scelta per documentare tipo ed
estensione del danno tessutale
Studio radiologico dell’esofago con Bario:utile
solo in presenza di disfagia
PH-metria esofagea:rappresenta il miglior metodo
di studio per documentare la presenza di acido
Manometria esofagea:per individuare la sede
dello sfintere esofageo inferiore e per definire la
motilita’ esofagea in pz candidati ad intervento di
chirurgia antireflusso
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Terapia
Risoluzione della sintomatologia acido correlata:
1)cambiamento dello stile di vita(abolizione di fumo,alcol,caffe’ ,tè,cioccolata,menta,brodo di
carne,bevande gassate,alimenti acidi e riduzione dei grassi
2)Postura e alimentazione:pasti piccoli e frequenti,una buona masticazione e un ritmo di
masticazione non affrettato,riducono la secrezione acida e migliorano lo svuotamento dello
stomaco.E’ importante non coricarsi prima di tre ore dal pasto e che sollevi la testiera del letto di
almeno 15 cm
3)dimagrimento
4)terapia farmacologica:
H2 antagonisti(ranididina) garantisce un beneficio sintomatologico ,ma non cura l’esofagite
Farmaci procinetici(cisapride,domperidone)aumentano la pressione dello SEI favoriscono la
clearance esofagea e lo svuotamento gastrico
Inibitori di pompa protonica(omeprazolo)guarisce almeno 90% dei casi
Ripristino della barriera tra esofago e stomaco:
Intervento chirurgico di fundoplicatio eseguito per via laparoscopica o laparotomica.E’ indicato in
quei pz che non rispondono a terapia medica,o che presentano complicanze respiratorie,e ripetute
dilatazioni(efficacia 85%)
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Complicanze
• Esofago di Barret:è una metaplasia che si estende
per più di 2-3 cm,con la presenza di ulcerazione
esofagea.Questa condizione si può tramutare in un
adenocarcinoma dell’esofago.
• Stritture peptiche: è la formazione di queste stritture
on corrispondenza della linea Z che provocano un
restringimento del lume esofageo e costringe il pz a
ripetute dilatazioni endoscopiche
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Diverticoli dell’esofago
• I diverticoli dell’esofago sono
delle estroflessioni circoscritte
della parete dell’organo
paragonabili proprio a delle
vere e proprie
“tasche”extraesofagee.
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Patogenesi
Possono essere acquisiti o congeniti
In quelli acquisiti bisogna considerare tre aspetti:
1) debolezza circoscritta o secondaria della parete
esofagea(diverticoli cervicali come quello di
Zenker)determinato da processi infiammatori estrinsechi
dell’esofago
2)pressione abnorme endoesofagea,caratteristica tipica
nelle alterazioni funzionali dell’esofago e dei suoi
sfinteri(spasmo esofageo)
3)trazioni dall’esterno sulla parete esofagea da parte di
processi patologici contigui,che evolvendo verso la sclerosi
con retrazione tira sulla parete esofagea sollecitandola ad
estroflettersi
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Sintomatologia
Dipende dalle dimensioni
Disfagia:può essere grave e costante
Presenza di una tumefazione laterocervicale
sopraclaveare che aumenta durante il pasto
Deglutizione rumorosa:per rumori di gorgoglio
determinati dal passaggio degli ingesti(solidi
,liquidi,gas) in una grossa sacca diverticolare
Alitosi:dovuta ai gas fetidi usciti dai processi putrefattivi
che avvengono nel diverticolo
Broncopolmoniti ab ingestis ad evoluzione verso ascessi
polmonari
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Diagnosi
• Si esegue con l’esame
radiologico con mezzo di
contrasto
• Esofagoscopia
• Manometria esofagea
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Terapia
• Se i diverticoli sono piccoli e asintomatici
non richiedono alcuna terapia.
• Trattamento chirurgico:diverticolectomia
chirurgica associata a miotomia
extramucosa estesa a tutta l’area di alta
pressione rilevata con la manometria
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Complicanze
• Emorragie:mai gravi che si manifestano con
perdite occulte o rigurgiti ematici
• Flogosi:diverticoliti,mediastiniti,empiemi
pleurici
• Perforazioni nel mediastino:gravi mediastinite
• Broncopolmoniti ab ingestis
• Trasformazione neoplastica:carcinomi in
diverticoli
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Tumore dell’esofago
• Il carcinoma dell’esofago è il più
frequente tumore maligno
dell’esofago anche se negli ultimi
anni si è ridotta notevolmente
l’incidenza.Colpisce prevalentemente
il sesso maschile e la popolazione
orientale.
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Eziopatogenesi
• Fattori di rischio primario sono considerati il
fumo di tabacco e l’alcolismo.Un incremento
dell’incidenza si ha soprattutto nei soggetti
che hanno avuto lesioni esofagee da
caustici,radiazioni o stasi da lunga
durata(acalasia cardiale non trattata).Inoltre
anche nei pz affetti da “esofago di Barret” e da
malattia da MRGE si ha una notevole
incidenza della malattia
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Sintomatologia
Disfagia :è il sintomo più frequente inizialmente solo per i
solidi
Anoressia e calo ponderale
Polmonite ab ingestis :nelle forme ostruttive complete
Dolore retrosternale :per interessamento delle strutture
mediastiniche
Raucedine:per compressione sul nervo laringeo ricorrente
Emorragia:prevalentemente occulto ma anche massivo e
letale quando infiltra l’aorta
Alterazioni paraneoplastiche:ipercalcemia ,sindrome di
Cushing
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Diagnosi
Esami ematici:aspecifici ,anemia,alterazioni delle transaminasi e
fosfatasi alcalina(metastasi ossee),ipoalbuminemia
Rx del torace:mette in evidenza la presenza di adenopatie
,allargamento del mediastino e metastasi ossee o polmonari
Rx dell’esofago con mezzo di contrasto:permette di evidenziare
lesioni polipoidi,infiltranti o ulcerate
Esofagoscopia:permette la visione diretta del lume dell’organo e la
possibilità di eseguire biopsie
Ecoendoscopia:permette di essere più accurata dell’esofagoscopia
perche da una valutazione degli spessori e delle metastasi
linfonodali
TAC:permette la stadiazione del tumore e le eventuali metastasi
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Terapia
L’approccio terapeutico al cancro dell’esofago dipende
dallo stadio della malattia.Se inoperabile si eseguira’:
Terapia palliativa che puo’ essere:resezione
chirurgica(per risolvere la disfagia),terapia radiante(per
ridurre il dolore e la disfagia),terapia endoscopica con
posizionamento di stent autoespansibili o attraverso
laser terapia(per migliorare la disfagia)
Terapia curativa che si effettua con l’intervento
chirurgico: esofagectomia transiatale con anastomosi
dello stomaco all’esofago cervicale
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Note generali di assistenza al pz sottoposto a
intervento chirurgico dell’esofago
Sorvegliare attentamente il /o i drenaggi
Controllare le caratteristiche e la quantita’ del liquido drenato
Praticare un’accurata igiene del cavo orale
Prevenire le lesioni da decubito della narice determinate dal sondino a
permanenza
Aspirare il sondino e osservare le caratteristiche del materiale aspirato
Provvedere ad una corretta reidratazione e nutrizione per mezzo di
infusioni venose o di NPT
Sospendere l’alimentazione orale per almeno 10-12 giorni dopo
l’intervento
Riprendere con una dieta liquida
Sorvegliare attentamente il pz durante la prima assunzione per os
Continuare la rialimentazione in modo lento e graduale con poltacei
frazionati a pasti piccoli e frequenti
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PATOLOGIE DELLO
STOMACO
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Gastriti
Le gastriti sono processi infiammatori a carico della
mucosa dello stomaco.Possiamo distinguere le gastriti
in tre categorie:
1)gastrite erosiva ed emorragica
2)gastrite non erosiva
3)gastrite specifica ad un disordine particolare
Possono essere divise anche in:
1)gastriti acute:infettive,chimiche,esogene(sostanze
chimiche),endogene(gastriti uremiche)
2)gastriti croniche:da cronicizzazione di processi
acuti,autoimmunitarie
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Sintomatologia
Gastriti acute
Gastriti croniche
Inappetenza
Nausea
Vomito
Dolori epigastrici che
regrediscono con
l’ingestione di cibo
Modesti
sanguinamenti,fino
all’ematemesi o alla
melena(nelle forme erosiva
emorraggica
• Stessa sintomatologia di
quelle acute ma piu’
resistenti al trattamento
• Inappetenza ai cibi carnei
• Anemia ipocromica(deficit
alimentare)
• Anemia ipercromica(ridotta
produzione del fattore
intrinseco di Castle)
• Perdita di peso
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Diagnosi
Anamnesi:storia di abusi alimentari o di uso sconsiderato di terapia
con FANS o cortisonici
Esami ematici:non ci sono dati di laboratorio specifici(anemia?)
Esame endoscopico:(ottimo anche per fare diagnosi differenziale
con situazioni più gravi come l’ulcera peptica e le varici esofagee) si
può presentare come petecchie ed erosioni superficiali che variano
di numero
Determinazione dell’attivita’ ureasica:tramite prelievo bioptico
Ricerca immunologica:anticorpi IgG anti –Hpylori
Breath test(test del respiro):indicano la presenza di infezione attiva e
rappresentano pertanto test di scelta per lo screening non invasivo
dell’infezione da H pylori
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Terapia
Controllo della dieta:riduzione dell’alcol
Terapia farmacologica:
H2-antagonisti(ranididina):ottimo beneficio al livello
delle patologie duodenali e delle gastriti da FANS
Farmaci di barriera(sucralfato):per ridurre la secrezione
acida
Inibitori di pompa protonica(omeprazolo):riducono le
possibilita’ di sanguinamento
Terapia specifica contro H-pylori:antibiotici
Trattamento acuto contro l’emorragia nelle forme
erosive-emorragiche
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Malattia ulcerosa
• L’ulcera peptica è una lesione della
mucosa gastrica o duodenale che si
verifica quando i fattori difensivi ,presenti
al livello della mucosa,vengono
sopraffatti da fattori aggressivi
endoaddominali quali l’acido o la
pepsina.Quindi è un processo di
autodigestione.
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Etiopatogenesi
Ci sono tre cause principali
1)infezione da H.Pylori
2)utilizzo cronico di FANS e condizioni nelle quali sussiste
una ipersecrezione acida(sindrome di Zollinger-Ellison)
3)iperparatiroidismo primitivo
Fattori secondari:
Assetto neuro-vegetativo costituzionale
Disordini dietetici
Tabagismo
Reflussi biliari duodeno-gastrici
Stress
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Sintomatologia
Dolore epigastrico:dispepsia,rappresenta il sintomo per
eccellenza,è localizzato in sede epigastrica e non è in
genere molto intenso.E’ un dolore sordo,sensazione di
malessere,come vuoto da fame ed è caratterizzato da
ritmicita’ e periodicita’(ritmicita significa che il dolore
fluttua in intensita’ dal giorno alla notte,periodicità che
il dolore si presenta della durata di parecchie settimane
e poi scompare per mesi o anni)
Nausea
Anoressia
Modesti sanguinamenti
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Diagnosi
Esami di laboratorio:sono normali nella malattia ulcerosa peptica
senza complicazioni.A volte è presente un’anemia per il
sanguinamento cronico.Altre volte ci può essere un incremento
dell’amilasi può indicare penetrazione dell’ulcera nel pancreas.Altre
volte leucocitosi può suggerire la possibilita’ di penetrazione o
perforazione.La ricerca della Gastrina per escludere una sindrome di
Zollinger-Ellison.
Endoscopia:è l’esame di scelta perche’ garantisce accuratezza
diagnostica con la possibilita’ di eseguire biopsie e fare diagnosi di
infezione di H.Pylori
Radiologia:l’esame dello stomaco a doppio contrasto utile per
screening in pz dispeptici senza complicanze
Ricerca dell’H.Pylori:è importante per la patogenesi dell’ulcera e si
effettua tramite prelievo endoscopico o tramite breathtest(poco
importanti i falsi negativi)
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Terapia
Alimentazione : equilibrata e bilanciata ad intervalli regolari
Riduzione del tabagismo
Terapia farmacologica:basata su tre categorie di farmaci:
1)Antiacidi e antisecretori:a)inibitori della pompa
protonica(mezz’ora prima dei pasti),inibiscono la secrezione
acida)antagonisti dei recettori H2 anche questi inibiscono la
secrezione acida ma soprattutto notturno
2)Farmaci protettori della mucosa:il sucralfato agisce formando una
barriera protettiva contro acido bile e pepsina e stimola la
produzione di muco e bicarbonato e favorisce la riparazione
3)Farmaci eradicanti l’H.Pylori:è basata sull’uso di ranididina
,inibitori di pompa associati a due antibiotici per 7 giorni
Trattamento chirurgico:indicato solo in caso di complicanze con lo
scopo di ridurre la secrezione acida(vagotomia)
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Tumori dello stomaco
• L’adenocarcinoma dello stomaco
rappresenta il tipo di cancro più
diffuso al mondo .Colpisce
maggiormente il sesso maschile con
incidenza massima dopo i 60
anni.Colpisce principalmente le
popolazioni del Giappone ,Cile e
Colombia.
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Eziologia
• Helicobacter Pylori
• Gastrite cronica atrofica con
metaplasia intestinale
• Anemia perniciosa
• Storia di resezione gastrica
parziale(anche benigna)
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Sintomatologia
• Asintomatico fino a quando non è abbastanza
avanzato
• Sintomi dispeptici associati a perdita di peso in
pz con più di 40 anni
• Anemia sideropenica
• Dolore epigastrico
• Anoressia
• Senso di sazietà
• Ematemesi e melena (nelle formazioni ulcerate)
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Diagnosi
Esame obiettivo:segno di Virkov(linfonodo sovraclaveare sn
ingrossato),un nodulo ombellicale,uno scalino rettale rigido(scalino
di Blummer)
Esami di laboratorio:anemia sideropenica,alterazione degli enzimi
epatici (in caso di metastasi)
Esame endoscopico:biopsia ,”brushing”,
Esame radiologico:rx con contrasto di bario(non efficace nelle lesioni
piccole o superficiali)
TC addominale e ecoendoscopia :delimita l’estenzione e le eventuali
metastasi
Stadiazione:Sistema TNM(T1-T4=invadono sottomucosa-muscolaresierosa-strutture adiacenti/N0-N2=nessun linfonodo-linfonodi
perigastrici-linfonodi a distanza maggiori di 3 cm)
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Terapia
• Resezione chirurgica
curativa:gastrectomia subtotale distale
con linfadenectomia
regionale,gastrectomia totale
• Terapie palliative:gastrodigiunostomia
per prevenire l’ostruzione
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Prognosi
• La sopravvivenza
complessiva a 5 anni del
carcinoma gastrico è
solo del 10-15%
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Posizionamento di un Sondino naso gastrico
Introduzione di un tubo
flessibile in materiale
sintetico nello stomaco
attraverso il naso
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Indicazioni
• Prelievo di contenuto gastrico a scopo
diagnostico
• In corso di occlusione intestinale meccanica
per drenare all’esterno il materiale gastrico
• Per somministrare farmaci o nutrienti in
particolare nei pz in coma
• Per eseguire la gastrolusi o in corso di
emorragie del tratto gastro-intestinale
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Controindicazioni
•Pazienti con varici
esofagee ,
esofagiti
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Materiale occorrente
Sondino naso gastrico(di vario calibro=Fr,radiopachi)
Sondino per enterale:più piccoli e morbidi provvisti di
un mandrino
Busta di raccordo per la raccolta del materiale gastrico
Lubrificante
Telo pulito
Bicchiere d’acqua
Cerotto adesivo
Siringa monouso
Fonendoscopio
Garze
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Tecnica d’introduzione
Illustrare la tecnica al pz per avere la sua collaborazione
Invitare il pz a rimuovere la dentiera
Invitare il pz a sedersi,a soffiarsi il naso ad estendere il collo
Porre un telino sul petto
Verificare la pervieta’ delle narici
Calcolare la lunghezza del sondino e raccordarlo alla busta
Indossare i guanti e lubrificare il tubo
Inserire il tubo nella narice fino al rino faringe
Invitare il pz a piegare la testa in avanti e a deglutire(magari con un po’
d’acqua)mentre si spinge il sondino ruotandolo fino al punto di riferimento
Se il pz non è cosciente inserire un dito in bocca per stimolare il riflesso della
deglutizione favorendo la progressione del sondino
Fissare il sondino con un cerotto al naso del pz
Accertarsi che il sondino sia nello stomaco:aspirazione del sondino,posizionare
l’estremita’ del sondino nell’acqua per vedere se si trova nell’albero
respiratorio,auscultazione con fonendoscopio
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Nei giorni successivi
• Osservare una corretta igiene orale
quotidiana
• Le S.E. devono essere lavate con acqua
• Pulire il sondino al livello della narice
• Controllare la presenza di decubiti locali
• Osservare una posizione semiortopnoica
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Rimozione del S.N.G
•
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•
•
•
•
•
Guanti monouso
Garze
Bacinella
Siringa da 20 ml
Bicchiere d’acqua
Traversa
Pinza
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Tecnica d’esecuzione
Illustrare l a procedura
Porre il pz in posizione seduta
Staccare il cerotto dal naso e liberare il sondino
da altri sistemi di fissaggio
Indossare i guanti e disporre la traversa
Aspirare il materiale gastrico
Invitare il pz a mantenere il respiro e sfilare
rapidamente il sondino
Provvedere all’igiene del naso e a curare eventuali
irritazioni
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