Transcript dolore toracico sintomo non organo-specifico

SINTOMI ESOFAGEI
TIPICI
Disfagia
Odinofagia
Pirosi
Ruminazione
Rigurgito
ATIPICI
Dolore toracico
Globo
Eruttazione
Singhiozzo
SINTOMI ESOFAGEI TIPICI
• DISFAGIA: sensazione di difficoltà a
deglutire non accompagnata da dolore
• ODINOFAGIA: deglutizione dolorosa
• PIROSI: sensazione di bruciore in regione
retrosternale e, nei casi severi, estesa fino
al giugulo
• RUMINAZIONE: rimasticazione del cibo
una volta che è ritornato alla bocca dallo
stomaco
• RIGURGITO: emissione di cibo masticato
non frammisto a contenuto gastrico
SINTOMI ESOFAGEI ATIPICI
• DOLORE TORACICO: simil-anginoso,
irradiato al dorso, non associato a
deglutizione e a reflusso gastro-esofageo
• GLOBO: sensazione di avere un nodo in
gola
• ERUTTAZIONE: emissione di aria a
provenienza gastrica
• SINGHIOZZO: reazione riflessa del
diaframma in seguito a stimoli di
provenienza cardiale
CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA
OROFARINGEA
Difficoltà ad iniziare la deglutizione
(difetto di trasferimento)
ESOFAGEA
Arresto del bolo in sede retrosternale
dopo la deglutizione
(difetto di transito)
DISFAGIA OROFARINGEA
Comparsa rapida (< 2 sec. dalla deglutizione)
Stop sopra lo sterno
Incoordinazione motoria tra faringe e sfintere
esofageo superiore
Aspirazione bronchiale
(tosse, soffocamento)
Rigurgito naso-faringeo
Faringodinia
Sintomi cervicali ricorrenti
Diverticolo faringo-esofageo (Zenker)
DISFAGIA OROFARINGEA
Fattori di rischio :
• Età avanzata
• Patologia cerebro-vascolare
• Dematomiosite
DISFAGIA ESOFAGEA
Comparsa lenta (> 2 sec. dopo la deglutizione)
Stop sotto lo sterno
Difetto di peristalsi del corpo esofageo
Incoordinazione motoria tra esofago distale e
sfintere esofageo inferiore
Dolore toracico
Pirosi
Rigurgito
Singhiozzo
Diverticolo epifrenico
DISFAGIA ESOFAGEA
Fattori di rischio :
• Malattia da reflusso gastro-esofageo
• Età avanzata
• Fumo
• Acool
DISFAGIA ESOFAGEA
DA INCOORDINAZIONE MOTORIA
( Funzionale )
Inizia per i liquidi, soprattutto
se molto caldi o freddi
Poi si estende anche ai solidi
Intermittente
DISFAGIA PARADOSSA
tipica dell’acalasia esofagea
DISFAGIA ESOFAGEA
DA RESTRINGIMENTO DEL LUME
(CAUSE INTRINSECHE O ESTRINSECHE)
Per i cibi solidi
Progressivamente per i cibi
semisolidi fino ai liquidi
Progressiva accentuazione
con il progredire della
stenosi
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
MALATTIE FUNZIONALI
(Acalasia, SED, diverticoli)
MALATTIE ORGANICHE
(Cancro, Stenosi
cicatriziali e ab astrinseco)
Assente o alterato
rilasciamento dello sfintere
esofageo inferiore
Ostruzione del lume
esofageo
Anomalie / incoordinazione
della motilità esofagea
Assenza di peristalsi
DISFAGIA
• CAUSE ORGANICHE
– Stenosi del lume esofageo
– Neoplasie benigne o maligne
– Stenosi cicatriziali secondarie a RGE o quale esito di
esofagite corrosiva da ingestione di caustici
• CAUSE FUNZIONALI
– Malattie funzionali dell’esofago (acalasia, acalasia
vigorosa, spasmo esofageo diffuso)
– Reflusso gastro-esofageo (RGE)
– Diverticoli esofagei
• CAUSE RARE
– Compressione ab estrinseco (masse mediastiniche)
– Varici esofagee
– Cardiomagalia (dilatazione atrio destro)
DISFAGIA
DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
ESCLUDERE UNA DISFAGIA MECCANICA
(da ostruzione)
• Rx esofago per studio del transito
• Esofago-gastro-duodenoscopia
DEFINIRE L’EZIOLOGIA DELLA DISFAGIA
FUNZIONALE
• Manometria esofagea
• pH-metria esofagea
• Scintigrafia esofagea
DOLORE TORACICO
SINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO
• Cuore
• Aorta
• Polmone (infarto, polmoniti,
neoplasie)
• Pleura
• Strutture osteo-articolari e
muscolo-tendinee
• Strutture nervose
• Esofago
• Strutture sottodiaframmatiche
DOLORE TORACICO
CARATTERISTICHE DEI SINTOMI
Partenza dalla
regione medio sternale
Irradiazione
posteriore alla
colonna
vertebrale
Irradiazione
bilaterale alle
spalle
Associazione con la sintomatologia
della patologia di base
DOLORE TORACICO
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Sistema nervoso
simpatico
Midollo spinale
Centri cerebrali
Nocicettori e
meccanocettori
esofagei
Afferenze
somatiche e
viscerali negli
stessi neuroni
delle corna dorsali
Difficoltà nel
distinguere un
dolore toracico di
origine cardiaca
da quello di
origine esofagea
DOLORE TORACICO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
(1)
•
•
•
•
•
Angina pectoris
Infarto miocardico
Pericardite (tamponamento cardiaco)
Embolia polmonare
Dissecazione aortica
DOLORE TORACICO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
(2)
•
•
•
•
Calcolosi della colecisti
Colecistite acuta
Pancreatite acuta
Ulcera peptica
DOLORE TORACICO
• Il 30% dei soggetti con angina tipica o
atipica (cioè non indotta da sforzo) dopo
coronarografia presenta coronarie normali
• Il 50-60% dei soggetti, esclusa l’origine
cardiaca del dolore, presenta disturbi
esofagei
DOLORE TORACICO
DI ORIGINE ESOFAGEA
Cause
Reflusso acido gastro-esofageo
Alterazioni motorie dell’esofago
Ipersensibilità dell’esofago
40 %
20 %
40 %
Meccanismi
Stimolazione di :
Chemio-osmo-termorecettori intramucosi
Meccanorecettori intramurali
Disordini percettivi centrali o periferici
DOLORE TORACICO DA
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (RGE)
• Presente nel 10% dei casi di malattia da
reflusso gastro-esofageo ( GERD )
• Associato ai sintomi del RGE
– pirosi
– disfagia
– rigurgito
– tosse notturna
– eruttazioni
DOLORE TORACICO DA
DISORDINI MOTORI ESOFAGEI
• Nutcracker esophagus (esofago a schiaccianoci)
• Spasmo esofageo diffuso (SED)
• Disturbi motori non specifici
• Acalasia, in particolare “vigorosa” (dolore toracico
fin dalla prima fase della malattia)
• Esofago irritabile (ipersensiblità dell’esofago a
vari stimoli fisiologici)
DOLORE TORACICO DA
IPERSENSIBILITA’ DELL’ ESOFAGO
Dolore scatenato da :
• distensione delle pareti esofagee (acqua gassata /
palloncino) - meccanocettori
• contatto con acido cloridrico / bile in assenza di
segni endoscopici / istologici di esofagite chemiocettori
• contatto con liquidi caldi / freddi in assenza di
patologia funzionale - termocettori
• microlesioni ischemiche parietali
DOLORE TORACICO
DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
ESCLUDERE UNA PATOLOGIA CORONARICA
(CORONAROGRAFIA)
Malgrado i progressi nella tecnologia diagnostica
radiologia
endoscopia
manometria
tests provocativi
pH-metria
scintigrafia
Rimane ancora problematico attribuire la genesi
del dolore all’esofago
DOLORE TORACICO
DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
RELAZIONE CRONOLOGICA TRA
DISFUNZIONE MOTORIA ESOFAGEA
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA
DIFFICILE DA DIMOSTRARE
Test provocativi da associarsi alla
manometria o alla pH - metria
E
DOLORE TORACICO
DIAGNOSI CLINICA-STRUMENTALE
TEST DI PERFUSIONE ACIDA (BERNSTEIN)
• Sondino naso-gastrico nel corpo esofageo
• Perfusione con soluzione acida (HC1 0.1N) alla
velocità di 6-8 mil/min
• Instillazione alternata e ripetuta di una soluzione
acida e di una fisiologica
• Se la soluzione acida e non quella fisiologica
stimola il dolore toracico, il test è positivo,
attribuendo all’esofago la causa del dolore
DOLORE TORACICO
DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
TEST CON EDROFONIO (TENSILON)
• Dose di 80 mcgr/kg e.v.
• Aumento dell’ampiezza e durata delle
onde peristaltiche
• Nel 18/30% favorisce l’insorgenza del
dolore toracico
DOLORE TORACICO
DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
pH-MANOMETRIA PROLUNGATA
DELLE 24 ORE
• Metodica semplice e specifica
• Correlazione temporale del dolore con
anomalie motorie e/o con reflussi
gastro-esofagei patologici
• Correlazione temporale del dolore con
modificazioni ECG (possibile
associazione con ECG dinamico)
DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
TEST DI DISTENSIONE ESOFAGEA
• Introduzione di palloncino in esofago 10
cm. al di sopra del cardias
• Insufflazione di aria a volumi crescenti
fino a provocare dolore
ACALASIA ESOFAGEA
• 1° Disfagia intermittente, scatenata da stress o
per ingestione frettolosa di alimenti (esofago
modicamente dilatato)
• 2° “Megaesofago” compensato: progressiva
dilatazione del viscere con disfagia pressocché
costante
• 3° “Megaesofago scompensato”: dilatazione
notevole dell’esofago; la disfagia è grave e
compromette lo stato nutrizionale
DOLORE TORACICO SIMIL-ANGINOSO
• CAUSE ESOFAGEE
– Reflusso gastro-esofageo (RGE)
– Disordini motori (DMA)
– Esofago irritabile
• PATOLOGIA ADDOMINALE ALTA
– Calcolosi colecisti
– Coleciste acuta e cronica
– Patologia ulcerosa dello stomaco
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
ACALASIA ESOFAGEA
• Distruzione dei neuroni del plesso
– neuroni e fibre argirofile
– fibre di tipo Vipergico
• Non coinvolgimento dei neuroni colinergici
LES
• Anomala risposta ai farmaci colinergici ed alla
gastrina
• Risposta paradossa alla colecistochinina
PRINCIPI TERAPEUTICI
VARIABILI IN RAPPORTO ALLA CAUSA
ESOFAGEA CHE HA PROVOCATO IL DOLORE
Se presente un disordine motorio primitivo
Farmaci ipotonizzanti della muscolatura
esofagea (calcio antagonisti, nitrati,
anticolinergici)
Effetto incostante e non duraturo nel tempo
PRINCIPI TERAPEUTICI
NEI CASI NON RESPONDERS ALLA TERAPIA
MEDICA (SED e nutcracker esophagus)
Miotomia del corpo esofageo prolungata
in alto fino all’arco dell’aorta
PRINCIPI TERAPEUTICI
ACALASIA ESOFAGEA
• Cardiasmiotomia extramucosa, sec. Heller
e plastica antireflusso per prevenire il
reflusso gastro-esofageo che si verifica
dopo l’abolizione dell’attività sfinteriale
• Terapia dilatante: mediante sonde con
palloncino
(divulsione
delle
fibre
muscolari cardiali)
Dolore toracico
DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
ASSOCIATO O MENO A DISORDINI MOTORI
• Anti H2
• Antiacidi
• Procinetici
• Gastroprotettori
• Inibitori della pompa protonica
La risoluzione del reflusso è in grado di
normalizzare il quadro motorio e quindi
abolire il dolore
PRINCIPI TERAPEUTICI
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO RESISTENTE ALLA
TERAPIA MEDICA
Plastiche antireflusse
Fundoplicatio se. Nissen (360°) con
calibratura manometrica intraoperatoria
La più idonea per il trattamento del
reflusso gastro-esofageo acido patologico
DOLORE TORACICO
SINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO
STIMOLI DI ORIGINE
Cardiaca
Esofagea
Mediastinica
Pleurica
Sterno-costale
Sottodiaframmatica
DIAGNOSI RADIOLOGICA
• STENOSI NEOPLASTICHE: interruzione della
colonna radiopaca con passaggio filiforme del
bario o con blocco completo al di sopra della
stenosi
• ACALASIA: dilatazione più o meno marcata del
corpo esofageo, con estremità distale “a coda di
topo”
• SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO: Alterazioni
diffuse del tono e della motilità dell’esofago, con
aspetto a “cavaturaccioli” o a “corona di rosario”
DIAGNOSI ENDOSCOPICA CON BIOPSIA
• Conferma la diagnosi in caso di stenosi
neoplastiche
• In caso di acalasia esclude la presenza di
una stenosi neoplastica
• Valutazione dello stato della mucosa
esofagea prima di effettuare trattamenti
dilatanti
DIAGNOSI MANOMETRICA
ACALASIA
• assente o alterato rilasciamento dello
sfintere esofageo inferiore
• assenza di peristalsi nel corpo esofageo
• presenza di contrazioni ripetitive e
sincrone, a volte aumentate di ampiezza e
durata
DIAGNOSI MANOMETRICA
SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO
• Presenza nel corpo esofageo (>30%) di
numerose onde di elevata ampiezza non
peristaltiche, a volte associate ad aumento
di pressione o ad alterato rilasciamento
dello sfintere esofageo inferiore
Queste anomalie possono essere rilevate
con test provocativi (ergonovina o
edrofonio)