Transcript 1 ος ΑΓΩΝΑΣ ΤΑΧΥΤΗΤΑΣ ΜΕΓΑΡΑ 16 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2016 ΔΗΛΩΣΗ

ΑΡΙΘΜΟΣ
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
1ος ΑΓΩΝΑΣ ΤΑΧΥΤΗΤΑΣ
ΜΕΓΑΡΑ 16 ΑΠΡΙΛΙΟΥ 2016
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΤΟΜΙΚΗΣ
ΧΡΟΝΟΜΕΤΡΗΣΗΣ CIRCUIT BATTLES
ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ:
ΑΛΑ, Βολανάκη 3, [email protected] τηλ/fax:210 6923180
Εγγραφές: Έναρξη Τετάρτη 30.03.2016. Λήξη Δευτέρα 11.04.2016, ώρα 20.00
ΣTOIXEIA AYTOKINHTOY
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ / ΟΔΗΓΟΥ
ΣYMMETEXΩN
OΔHΓOΣ
Kατασκευαστής
Aριθ. Κυκλοφορίας
Tύπος
C.C. κυβικά
Έτος κατασκευής
Aριθμός πλαισίου
Oμάδα / Kλάση
Aριθμός κινητήρα
Aριθ. Homologation
Xρώμα
Xώρα Kαταχώρησης
Aρ. Δελτίου Tαυτότητας
Oνομασία
Συμμετέχοντος
Ονομασία Σωματείου
Eπώνυμο
Όνομα
Ψευδώνυμο
Hμερ. γέννησης
Διεύθυνση
Tηλέφωνο εργασίας
Tηλέφωνο οικίας
Kινητό
Fax
E mail
Δελτίο Αθλητού
Eκδούσα Aρχή
Aριθμός διπλώματος
Xώρα έκδοσης
Team Manager ή
Eκπρόσωπος
Tηλέφωνο εργασίας
Kινητό
e-mail
ΠAPABΟΛΑ ΣYMMETOXHΣ:
Για όλες τις κλάσεις: 1) Με προαιρετική διαφήμιση 80 €. 2) Xωρίς προαιρετική διαφήμιση 120 €.
Πληρωμή Παραβόλου: Στα Γραφεία της ΑΛΑ ή στον τραπεζικό λογαριασμό της στην EUROBANK με ΙΒΑΝ
GR3202602530000420101747956
H δήλωση συμμετοχής πρέπει να φθάσει στη γραμματεία του Αγώνα το αργότερο μέχρι τις 08.04.2016 ώρα 20.00, μαζί
με το αποδεικτικό της πληρωμής, αλλιώς θεωρείται άκυρη.
Εάν είστε κάτοχος μόνιμου σένσορα χρονομέτρησης πληρώνετε το παραπάνω ποσό μείον 15 ΕΥΡΩ
Είμαι κάτοχος μόνιμου σένσορα χρονομέτρησης
Παρακαλούμε σημειώστε…
ΝΑΙ………ΟΧΙ.
ΔHΛΩΣH
Η αστική ευθύνη των εμπλεκομένων με την οργάνωση και διεξαγωγή του αγώνα φυσικών και νομικών προσώπων,
όπως: ΟΜΑΕ, ΕΠΑ, ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΗ ΛΕΣΧΗ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ, Οργανωτική Επιτροπή καθώς και οδηγοί του αγώνα,
καλύπτεται από ασφαλιστική εταιρεία με βάση ασφαλιστική σύμβαση που έχει συναφθεί και ισχύει μεταξύ της ΟΜΑΕ
και της εκάστοτε ασφαλιστικής εταιρείας, σύμφωνα με τους όρους και τις προϋποθέσεις της συμβάσεως αυτής και της
Ελληνικής Νομοθεσίας.
Οποιαδήποτε άλλη ευθύνη των παραπάνω προσώπων κρίνεται με βάση την Ελληνική Νομοθεσία και τους ισχύοντες
κανονισμούς στους οποίους προβλέπονται οι αρμοδιότητες και η ευθύνη του καθενός.
Δηλώνω ακόμη ότι γνωρίζω ότι το άθλημα που συμμετέχω είναι επικίνδυνο και ότι έχω πλήρη γνώση των κανόνων και
κανονισμών που έχουν εκδοθεί από την ΕΠΑ που καλύπτουν και ελέγχουν τους αγώνες και εγγυώμαι να σέβομαι
αυτούς τους κανόνες και κανονισμούς. Mε την υπογραφή μου επίσης βεβαιώνω ότι οτιδήποτε αναφέρω σ’ αυτήν τη
δήλωση είναι αληθές.
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ / ΟΔΗΓΟΥ
Ημερομηνία .../..../2016
ΣΥΝΕΧΟΜΕΝΟΣ ΧΩΡΟΣ PITS (εφόσον είναι δυνατόν να δοθεί τέτοια διευκόλυνση)
Παρακαλείσθε να ενημερώσετε την οργάνωση εάν επιθυμείτε συνεχόμενο χώρο service και με ποιους αγωνιζόμενους. Επίσης και
για τα μέτρα που επιθυμείτε (μήκος χ πλάτος)
ΣΥΜΜΕΤΕΧΩΝ………...........Αρ.Συμμετοχής……….ΣΥΜΜΕΤΕΧΩΝ………………Αρ.Συμμετοχής………….
Ο αριθμός Συμμετοχής συμπληρώνεται από την Γραμματεία του Αγώνα.