Transcript ALLEGATO A - Ti Consiglio

ALLEGATO A
FAC-SIMILE di DOMANDA
(da redigere in carta libera)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E CONTESTUALE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI
NOTORIETA’ (ex art. 45 e 46 del D.P.R. 445/2000).
Al Responsabile del settore
Organi Istituzionali, Comunicazione,
Personale, Contenzioso e SIIC
del Comune di MONSERRATO (CA)
Piazza M.Vergina, 1
09042 - MONSERRATO (CA)
Il/La sottoscritto/a………...................................................…………………………………………..
nato/a a ………………………………………… il ……………………, residente in
……………………………….………… provincia ………… CAP………....
via
…………………………………………………………………………… n° ………………
telefono……………………………..n. cellulare …………………………….. codice fiscale………………..
…………………………
e-mail ……………………………………………………………..pec……………………………………..
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione pubblica per soli esami, per l’assunzione con contratto a tempo
determinato e pieno o parziale nel profilo di Agente di Polizia Locale - cat. C - p.e. C1 presso il Comune
di Monserrato (CA), nell'ambito di esigenze stagionali.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
a) di essere cittadino ………………………………………………………………………
b) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (ovvero il motivo della non iscrizione o
cancellazione) ………..………………………………………………………………………………
c) di non aver subito sentenze definitive di condanna o provvedimenti definitivi di misure di prevenzione o
procedimenti penali in corso nei casi previsti dalla legge come causa di licenziamento, ovvero, assenza di
condanne penali o procedimenti penali in corso che possano costituire impedimento all'instaurazione e/o
mantenimento del rapporto di lavoro dei dipendenti della pubblica amministrazione. Ovvero di avere:
…
…
…
…
…
.
………………………………………………………………………………………………………………
……………………..………………………………………………….………………
d) non aver subito condanna a pena detentiva per delitto non colposo o non essere stato sottoposto a
misura di prevenzione;
e) non essere stato espulso dalle Forze armate o dai Corpi militarmente organizzati o destituito dai pubblici
uffici.
f) non essere stato riconosciuto obiettore di coscienza (legge 8.07.98, n. 230);
g)
h)
i)
j)
non trovarsi nella condizione di disabile di cui alla legge n. 68/99 (art. 3, comma 4);
di godere dei diritti civili e politici;
di essere in possesso dell'idoneità fisica all'impiego;
di non essere stato dispensato, o destituito, o decaduto dall'impiego presso una Pubblica
Amministrazione
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k) di essere regolare nell’assolvimento o esonero nell’assolvimento degli obblighi di leva (per i soggetti
maschi nati entro il 1985);
essere
in
possesso
del
Titolo
di
Studio:
l) d i
………………………………………………………………………………………
rilasciato da ................................................………………………………… in data ............................. con
la seguente votazione ..…………;
m)
di essere in possesso della patente di guida in corso di validità di categoria ………….. rilasciata il
……………….. dal ………………………..……………..;
n) di essere in possesso della patente di guida in corso di validità di categoria ………………. rilasciata il
……………… dal ………………...……………..….;
o) di accettare di condurre ogni tipo di veicolo per il quale occorra la patente richiesta dall'avviso di
selezione.
p) di impegnarsi a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni di indirizzo sollevando
l’Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
q) di accettare in caso di nomina tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico dei dipendenti del
Comune di Monserrato.
r) di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità
in atti e dichiarazioni mendaci rese nelle dichiarazioni inserite nella domanda.
s) il possesso di eventuali titoli di preferenza o di precedenza alla nomina previsti dall’art. 5 del D.P.R. 9
maggio 1994, n° 487. I titoli dovranno indicati mediante dichiarazione sostitutiva, che si allega alla
presente (in tal caso l’Ente si riserverà la facoltà di disporre di controlli in merito alla veridicità delle
dichiarazioni rese).
Recapito per le comunicazioni (da compilarsi solo nel caso di recapito diverso dall’indirizzo di residenza)
Il/la sottoscritto/a chiede che le comunicazioni relative al concorso vengano inviate al seguente indirizzo:
Vi a / P i a z z a … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………. n° …………… luogo ………………………………………….
…………………………….... prov. ……………. C.A.P. ……………..…… eventuale recapito telefonico
………………………………cellulare………………….. e-mail ……………………………………………..
N.B. La domanda deve essere redatta in modo leggibile a macchina o in stampatello sul presente
modulo o fotocopia dello stesso.
Allegati:
❑ Fotocopia documento di identità
❑ Fotocopia patente di guida
❑ Allegato A1………………………………………………………………………..
❑ ………………………………………………………………………..
❑ ………………………………………………………………………..
❑ ………………………………………………………………………..
❑ ………………………………………………………………………..
Esprimo consenso al trattamento dei dati personali contenuti nel presente modello al fine dell’espletamento
della procedura selettiva e procedimenti successivi ad essa conseguenti anche se gestiti da soggetti esterni
incaricati dal Comune ai sensi del D.Lgs. 196/2003.
Data .....................................................
Firma
Selezione pubblica per la formazione di una graduatoria finalizzata all'eventuale all'assunzione a tempo determinato pieno o parziale
di personale da inquadrare con il profilo professionale di Agente Polizia Locale - cat. C.
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ALLEGATO Al
TITOLI DI PREFERENZA
{Art. 5 e. 4° e 5° dei D.P.R. 09.05.1994, n. 487 e s.m. - Art. 3 e. 7° L. 15.05.1997 n. 127, modificato
dall'art. 2 e. 9° della L. 16.06.1998, n. 191).
Il/La sottoscritto/a __________________________________________ nato/a a
(Prov. _____), il ____________________e residente in ______________________________________________(Prov. _____),
CA.P. ____________Via n° ________________________________________________________, a conoscenza di quanto prescritto
da D.P.R 28.12.2000 n. 445 sulla decadenza dei benefici e sulla responsabilità penale conseguenti al provvedimento emanato sulla
base di dichiarazioni non veritiere
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ'
Di possedere i seguenti titoli di preferenza alla nomina (segnare con una crocetta ciò che interessa):
1) Insigniti di medaglia al valor militare;
2) Mutilati ed invalidi di guerra ex combattenti;
3) Mutilati ed invalidi per fatto di guerra;
4) Mutilati ed invalidi per servizio nel settore pubblico e privato;
5) Orfani di guerra;
6) Orfani dei caduti per fatto di guerra;
7) Orfani dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato;
8) Feriti in combattimento;
9) Insigniti di croce di guerra o di altra attestazione speciale di merito di guerra, nonché i capi di famiglia
numerosa;
10) Figli dei mutilati e degli invalidi di guerra ex combattenti;
11) Figli dei mutilati e degli invalidi per fatto di guerra;
12) Figli dei mutilati e degli invalidi per servizio nel settore pubblico e privato;
13) Genitori vedovi e non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei
caduti in guerra;
14) Genitori vedovi e non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei
caduti in fatto in guerra;
15) Genitori vedovi e non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei
caduti per servizio nel settore pubblico e privato;
16) Coloro che abbiano prestato servizio militare come combattenti;
17) Coloro che abbiano prestato lodevole servizio a qualunque titolo per non meno di un anno nella
Amministrazione che ha indetto il Concorso;
18) Coniugati e non coniugati con riguardo al numero dei figli a carico;
19) Invalidi e mutilati civili;
20) Militari volontari delle forze armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma;
21) di aver svolto i seguenti lavori socialmente utili. (L'art. 12 comma 3 del D.Lgs. 468/1997 (Revisione
della disciplina sui lavori socialmente utili) prevede che l'utilizzazione nei lavori socialmente utili (L.S.U.)
costituisca titolo di preferenza nei concorsi pubblici qualora per questi ultimi sia richiesta la medesima
professionalità con la quale il soggetto è stato adibito ai predetti lavori.Per usufruire della preferenza non è
necessario lo stato di disoccupazione e l'iscrizione al centro per l'impiego):
P.A. ________________________dal _______al _______ Profilo __________________________
P.A. ________________________dal _______al _______Profilo__________________________
P.A. ________________________dal _______ al _______Profilo __________________________
A parità di merito e di titoli la preferenza la precedenza é determinata:
a. n. __________figli a carico, indipendentemente dal fatto che il candidato sia coniugato o meno;
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b. dall'aver prestato lodevole servizio nella Pubblica Amministrazione, con riguardo alla durata del
servizio prestato (da documentare).
c. dall'età, in quanto prevale il candidato più giovane d'età.
Data .....................................................
Firma
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