Transcript klinični primeri

10. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn
Lekarna, Od zdravila k človeku
Zdravila in kronični bolniki
klinični primeri - sklop I
1Sandra
Pehan, mag. farm.,
2Katja Ložar, mag. farm.
1 Lekarna
Dravlje
2 JZ Lekarna Ljubljana
Klinični primeri 1
Petek popoldan…
Gospod, star 70 let, je prišel v lekarno z recepti za:
Humalog Mix 25 - 22 enot zj., 10 enot zv.,
Humalog 100 - 18 enot op.,
Propranolol 40mg - ½ tbl na 12h,
Controloc 40mg - 1 tbl zj.,
Legofer syr. 2x15mL
ter naročilnico za pripomočke za diabetes (diagnostični lističi, lancete, igle
za mehanski injektor).
Recepti so bili predpisani v bolnišnici, kjer je bil gospod nekaj časa
hospitaliziran, sedaj pa so ga odpustili v domačo oskrbo.
2
Klinični primeri 1
Ker je gospod redni obiskovalec naše lekarne, smo preverili, ali ima pri nas
odprte obnovljive recepte. Izpisal se nam je sledeči seznam:
Omnic ocas 0,4mg
Januvia 100mg
Vasilip 20mg
Pritor Plus 80/12,5mg
Concor 5mg
Preverili smo tudi seznam izdanih zdravil na KZZ, kjer smo videli, da
gospod jemlje tudi Glucovance 500/5mg ter občasno Lekadol tbl ob
bolečini.
3
Klinični primeri 1
Gospod nam je povedal, da so mu v bolnišnici zamenjali diabetično terapijo
s per os na inzulin. Hkrati nam je zaupal, da ne ve, kaj, če sploh, od starih
zdravil mora poleg na novo predpisanih jemati, saj mu pri odpustu niso dali
nobenih posebnih navodil. Prav tako ne ve, kako točno mora zdravila
jemati.
4
Klinični primer 1, vprašanje 1:
Ker je petek popoldan, odpustni zdravnik ni več dosegljiv. V
lekarni je gneča. Kaj mu svetujemo?
(stara: Omnic ocas, Januvia, Glucovance, Vasilip, Pritor Plus, Concor ;
nova: Humalog, Humalog Mix, Propranolol, Controloc, Legofer)
a)
b)
c)
d)
e)
5
Jemlje naj vsa zdravila (nova in stara)
do obiska pri osebni zdravnici.
Jemlje naj vsa zdravila (nova in stara)
razen zdravil per os za diabetes.
Jemlje naj le na novo predpisana
zdravila, ostala opusti.
O tem ne moremo soditi. V ponedeljek
naj se oglasi pri osebni zdravnici.
Povprašamo za morebitno odpustnico,
kjer bi lahko razbrali potrebne
informacije o terapiji.
30
Countdown
0%
0%
0%
0%
0%
a
b
c
d
e
Pravilni odgovor: e
Klinični primer 1, vprašanje 2:
Katere težave lahko opazimo pri kombiniranju obeh terapij?
• podvajanje terapije (bisoprolol → propranolol)
• menjava diabetične terapije (per os → inzulin)
• antihipertenzivna terapija izvzeta
6
Klinični primer 1, vprašanje 3:
Na srečo je imel gospod pri sebi začasno odpustnico, kjer so bila
navedena na novo predpisana zdravila, hkrati pa je bil pripisan tudi
Pritor Plus (brez izpisane jakosti!).
 vprašanje 1: Ali je gospod v bolnišnici jemal Pritor Plus
40/12,5mg ali 80/12,5mg?
 vprašanje 2: Kaj je s statini?
7
Naš nasvet gospodu:
• Jemati novo predpisana zdravila ter Pritor Plus 80/12,5mg, za
katerega nam potrdi, da ga ima še nekaj doma.
• Ostalo naj za enkrat opusti, vsaj do obiska pri osebni zdravnici.
• Kontrolira naj si krvni sladkor in krvni pritisk.
• Hkrati smo mu ročno izpisali režim jemanja zdravil po delih dneva ter
odmerkih, ki jih bo jemal.
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Naročilnica za MTP za diabetes:
Gospod - nižja telesna masa - predpisane igle za mehanski injektor manjše
dimenzije (6mm):
 v lekarni ni zaloge (redkeje izdajamo, čas menjave standardov MTP)
 pripomočki predpisani prvič, gospod ne želi menjave
 petek popoldan → možna dobava šele v ponedeljek
 iz bolnišnice brez zaloge, nujno potreboval
Po telefonu klicali več lekarn za zalogo, uspeli dobiti 1 sc v bolnišnični
lekarni. Že precej utrujenega gospoda smo poslali drugam po MTP.
8
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Čez en teden…
Gospod se je ponovno oglasil v lekarni, tokrat z recepti za:
Humalog 100 i.e. - rep. 3x
Humalog Mix 25 - rep. 3x
Propranolol 40mg - rep. 3x
Controloc 40mg - rep. 3x
Legofer syr 2x15mL
Recepte je napisala osebna zdravnica. Druga farmacevtka, zdravila so bila
izdana. Starih ORp nismo zaključili, saj zdravnica ni priložila ustreznega
navodila.
9
Gospod je tudi povedal, da zdravila Glucovance ne potrebuje več. Pri nas je
imel namreč še recept, ki ga je predpisala diabetologinja pred odhodom v
bolnišnico, ostali dolžni zaradi zalog.
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Čez 4 dni…
Gospod je prišel v lekarno s kartončkom za ORp in povedal, da smo mu
nekaj zdravil ostali dolžni. Ugotovili smo, da je prejel vsa zdravila ter mu
ponovno razložili sistem obnovljivih receptov.
Povedal je tudi, da v lekarni, kamor smo ga napotili po MTP, niso imeli
zaloge lističev za merjenje sladkorja (vsi trije pripomočki predpisani na eno
naročilnico), zato so ga napotili še v tretjo lekarno…
Hkrati je potožil, da še vedno ne ve, kaj od vsega nabora zdravil mora
jemati.
10
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Zato…
Z gospodom se dogovorimo, da mu izpišemo seznam zdravil ter ga obvestimo,
ko bo pripravljen.






11
Telefonski klic osebni zdravnici - preveri seznam zdravil, ki naj bi jih gospod
jemal:
Humalog 100 i.e., Humalog Mix 25, Controloc 40mg, Legofer syr., Pritor Plus
80/12,5mg, Propranolol 40mg.
Ponovno uvede statine (Vasilip 20mg) zaradi pridruženih bolezni.
Ostale ORp zaključiti.
Izpis natančnega seznama zdravil in režima odmerjanja za gospoda z nekaterimi
pomembnejšimi opozorili.
Za zdravnico kopija seznama z dopisom v zaprti kuverti, ki jo odnese gospod ob
naslednjem obisku v ambulanti.
Izpis kartončka žepne velikosti z vsemi zdravili in odmerjanjem za prikaz
zdravnikom v drugih ambulantah.
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Seznam zdravil in njihovega odmerjanja
12
Klinični primer 1, vprašanje 4:
Ali smo za našega bolnika naredili dovolj?
a)
b)
c)
Da, več kot od nas zahteva
delovno mesto.
Da, saj to zahteva delovno
mesto.
Ne, lahko bi naredili več.
10
Countdown
13
0%
a
0%
b
0%
c
Klinični primeri 1, nadaljevanje
V razmislek ali razpravo…
Koliko (lahko) naredimo za naše bolnike?
Ali bi direktna komunikacija med bolnišnico (bolnišničnim farmacevtom),
lekarno (lekarniškim farmacevtom) ter osebnim zdravnikom pripomogla k
boljši oskrbi naših bolnikov?
Ali bi izbrana lekarna oz. farmacevt pripomogla k boljšemu pregledu nad
zdravljenjem z zdravili in s tem zmanjšala težave povezane z zdravili? Ali bi
se tako lahko izboljšalo zadovoljstvo ter s tem tudi adherenca bolnikov?
14
Klinični primeri 2
Gospa, stara 32 let, se oglasi v lekarni z obnovljivimi recepti za:
- Symbicort (budenozid/furmoterol) 160/4,5 (2x1 vpih, do 2x2pp),
- Aerius (desloratadin) (1x1 tbl) in
- Singulair (montelukast) 10mg (1x1 tbl)
Recepte je predpisal specialist pulmolog.
Zdravila so predpisana prvič.
15
Klinični primeri 2,
Predpisano novo zdravilo + obnovljiv Rp
Navodila za predpisovanje obnovljivih receptov so na voljo v
16
majski številki biltena ZZZS - Recept - stran 106.
˝Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu ZZZS)
na osnovi Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, Pravilnika o razvrščanju,
predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini ter v skladu s
Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2011 uvaja s 1. junijem 2011 obnovljivi
recept v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu OZZ) za
vsa zdravila, namenjena za dolgotrajno zdravljenje, ki jih zavarovanim osebam
predpisujejo izbrani osebni zdravniki, ginekologi in pediatri. Izjemoma lahko predpiše
obnovljivi recept tudi zdravnik druge stroke, kadar je zavarovana oseba v njegovi redni
oskrbi, če ima vpogled v vsa izdana zdravila, ki jih zavarovana oseba prejema, in lahko
zagotovi zanesljivo sodelovanje zavarovane osebe in koordinira predpisovanje
receptov s strani drugih zdravnikov. Predpisovanje zdravil na obnovljivi recept lahko
zaradi daljših intervalov med pregledi zviša tveganje za zdravje prejemnika zdravila,
zato se je zanj smiselno odločati le v primerih, ko gre za urejeno terapijo in je tveganje
za pojav neželenih dogodkov majhno in le ob visoki stopnji sodelovanja in zaupanja
med zdravnikom, farmacevtom in zavarovano osebo.˝
Klinični primeri 2,
Problem 2: Strinjanje z načinom predpisa, smiselnost
preverjanja terapije v ambulanti
˝Obnovljivi recept je namenjen zavarovanim osebam, za
katere zdravnik presodi, da odgovorno in zavzeto sodelujejo pri
zdravljenju z zdravili, izdanimi na obnovljivi recept, ki so
seznanjene z režimom izdaje obnovljivega recepta in se z njim
strinjajo.˝
17
Klinični primeri 2
Gospa je imela v lekarni že odprt obnovljiv Rp za Cerazette
(dezogestrel).
V lekarni nastaja gneča in pacientki se mudi na delo ...
18
Klinični primeri 2
Mesec dni kasneje ...
•
•
3. prevzem zdravila Cerazette
Enkratni recept za Ventolin (salbutamol) (na 4-6ur 2-3 vpihe po potrebi)
Ob naslednjem obisku ...
•
•
•
19
2. prevzem: Aerius in Singulair
Pojavljajo se težave z alergijami
Symbicorta ne potrebuje, prinese pa obnovljiv recept za Ventolin
(predpisan pri izbranem zdravniku) → ?
Klinični primer 2, vprašanje 1:
Kako bi postopali pri izdaji zdravil? V konkretnem primeru
pacientka zdravila že pozna.
(ORp za: Aerius, Singulair, Ventolin; Symbicort - še ima)
20
Countdown
a) Izdali bi želena zdravila brez vprašanj in opozoril.
b) Izdali bi želena zdravila ter tudi Symbicort, ker je že
pretekel določen čas po prvem prevzemu.
c) Izdali bi želena zdravila, povedali kako ukrepati ob
poslabšanju bolezni in ponovili, da ima v lekarni
shranjen tudi Rp za Symbicort, ko ga bo potrebovala.
d) S pacientko bi še enkrat ponovili navodila za
uporabo, odmerjanje, ukrepanje ob poslabšanju
astme in možne NU zdravil. Izdali bi želena zdravila
in preverili, kako jih gospa uporablja.
0%
a
20
0%
0%
b
c
0%
d
Pravilni odgovor: teoretično - d
v praksi - c
Klinični primeri 2
Pred pretekom meseca od zadnjega obiska ...
Ponovni dvig zdravila Ventolin!
Po zgodovini, beleženi na KZZ, smo pregledali izdaje ostalih zdravil ter po
pogovoru ugotovili, da je bilo zdravilo Symbicort izdano le enkrat.
Bolnica še vedno uporablja prvi izdani inhalator, tudi do 3x dnevno 2 vdiha.
21
Klinični primer 2, vprašanje 2:
Kako postopamo?
(ponovni dvig zdravila Ventolin - že tretjič v treh mesecih, Symbicort še prvi
vdihovalnik od prve izdaje)
20
a)
b)
c)
Pacientko prepričamo, da
prevzame naslednjo izdajo
zdravil na obnovljiv Rp,
uporablja naj nov vdihovalnik.
Pacientko prosimo, naj nam na
kratko opiše postopek uporabe
trenutnega vdihovalnika.
Recept zaključimo, gospo o tem
obvestimo in jo napotimo k
osebnemu zdravniku.
Countdown
0%
a
22
0%
b
0%
c
Pravilni odgovor: b
Klinični primeri 2
Navodila za pravilno uporabo inhalatorja Turbuhaler:
˝Pomembno je, da bolnika opozorite,
• naj skrbno prebere vsa navodila za uporabo, ki so natisnjena na vložnem lističu,
priloženem vsakemu inhalatorju,
• naj ob vsaki uporabi inhalatorja močno in globoko vdihne skozi ustnik, da bo v
pljuča zagotovo prišel optimalni odmerek zdravila,
• naj po uporabi inhalator pokrije s pokrovčkom,
• da ne sme nikoli izdihniti skozi ustnik,
• naj si po inhaliranju vzdrževalnega odmerka usta spere z vodo, s čimer se
zmanjša nevarnost za pojav soora v ustnem delu žrela. Ob pojavu soora v
ustnem delu žrela si morajo bolniki sprati usta tudi po vsaki inhalaciji po potrebi.
• Zaradi majhne količine zdravila v posameznem vdihu bolnik pri uporabi
inhalatorja Turbuhaler morda sploh ne bo okusil ali začutil zdravila.˝
23
Klinični primeri 2
˝Obnovljivi recept je namenjen zavarovanim osebam, za
katere zdravnik presodi, da odgovorno in zavzeto sodelujejo
pri zdravljenju z zdravili, izdanimi na obnovljivi recept, ki so
seznanjene z režimom izdaje obnovljivega recepta in se z njim
strinjajo.˝
Pacientka se ni nikoli vprašala, zakaj zdravilo ne deluje, kot bi moralo. Za
Flixotide je vedela, da ga mora jemati stalno v izogib poslabšanju astme,
enako je mislila, da delujeta tudi Symbicort in Singulair.
Dodatni kontrolni pregled pri izbranem zdravniku gotovo ni napačna izbira,
prav tako tudi daljši pogovor v lekarni med izdajami na obnovljivi recept.
24
Klinični primeri 2
˝Če se med posameznimi izdajami zdravila pojavijo daljši
presledki, ostaja veljavnost obnovljivega recepta enaka,
torej največ leto dni, ne glede na to, ali je bila izdana
celotna količina.˝
˝Če farmacevt ugotovi, da zavarovanec ne uporablja
zdravila skladno z navodili, lahko zaključi obnovljivi
recept.˝
25
Klinični primeri 3
26
Gospod, star 65 let, obiskuje lekarno z recepti za:
- Nakom mite (levodopa/karbidopa) 100/25 (3x1)
- Prenessa (perindoprilijev erbuminat) 4mg (1x1)
- Tanyz (tamsoluzinijev klorid) 0,4mg (1x1)
...
Ob ponovnem obisku prinese še recepte:
- Cymbalta (duloksetin) 30mg (1x1)
- Naklofen duo (natrijev diklofenakat) (do 2x1, po potrebi pri bolečinah v
kolenu in kolkih)
...
Zaradi težav z želodcem kasneje predpisano:
- ex Naklofen duo → Zaldiar (tramadolijev klorid/paracetamol) 37,5/325 (do
3x1)
- Nolpaza (pantoprazol) 20mg (1x1 zjutraj)
Klinični primer 3, vprašanje 1:
Ali je med predpisanimi zdravili smiselno preverjanje interakcij
in če da, katerih?
(Nakom mite 100/25, Prenessa 4mg, Tanyz 0,4mg, Cymbalta 30mg, Zaldiar 37,5/325,
Nolpaza 20mg)
15
a)
b)
c)
Da; predvsem med zdraviloma
Nakom mite in Cymbalta.
Da; med zdraviloma Cymbalta
in Nolpaza.
Ne, saj interkacije vedno
preverja izbrani zdravnik.
Countdown
0%
a
27
0%
b
0%
c
Pravilni odgovor: b
Klinični primeri 3
Po preteku skoraj pol leta se pacient ponovno oglasi v lekarni z
receptom za zdravilo Cymbalta 60mg.
(do sedaj: Nakom mite 100/25, Prenessa 4mg, Tanyz 0,4mg, Cymbalta
30mg, Zaldiar 37,5/325, Nolpaza 20mg)
Zakaj?
28
Pacienta nismo opozorili, da..
Sočasno jemanje blokatorjev protonske črpalke pomeni dvig pH-ja, ki
doseže maksimum nekaj ur po jemanju blokatorjev protonske črpalke.
Posledica dviga pH-ja je raztapljanje gastrorezistentnih kapsul duloksetina že
v želodcu, kar lahko posledično pomeni manjšo biološko uporabnost in
neustrezne klinične izide, zato je treba bolniku, ki jemlje kapsule duloksetina,
svetovati, naj jemlje blokatorje protonske črpalke z večurnim, najbolje 12urnim zamikom, gastrorezistentnih kapsul pa naj ne lomi, drobi ali raztaplja!
Klinični primeri 3, vprašanje 2
Razrešitev te težave je prinesla novo:
poslabšanje simptomov Parkinsonove bolezni
– tremor, drgetanje, nekoordiniranost.
Ali je smiselno ponovno preverjanje terapije?
29
Klinični primeri 3, vprašanje 2
Cymbalta (duloksetin) + Zaldiar (tramadol/paracetamol)
30
•
Serotoninska modulatorja - ob sočasni uporabi lahko pride
do serotoninskega sindroma: vznemirjenost, potenje,
diareja,
vročina,
hiperrefleksija,
nekoordiniranost,
mioklonus, drgetanje, tremor.
•
Znaki so podobni znakom PB same, kakor tudi stranskim
učinkom antiparkinsonikov, zato je težko postaviti mejo
med vzrokom in posledico.
Klinični primeri 3, vprašanje 2
Klic izbranemu zdravniku: ex Zaldiar → Analgin (do 3x1) in
Lekadol (do 3x1), dokler to zadostuje.
...
Pri ponovnem obisku pacienta: počutje je boljše, oblivi in
večje motnje s krči in koordinacijo so minile. Osnovne
težave z motoriko v mejah začetnih težav pred letom dni.
31
Klinični primeri 3
Zadnja kontrola izdanih zdravil je v lekarni. Vloga lekarniškega
farmacevta se zaradi nekaterih dodatnih omejitev (vpogled v
laboratorijske in ostale izvide…) ne more popolnoma primerjati z
vlogo kliničnega farmacevta, a prav tako lahko farmacevt v javni
lekarni postane pomemben člen pri obravnavi terapije z zdravili,
ki jo obravnava zdravnik na primarni ravni zdravstvenega
sistema.
32
Farmacevt je del svetovanja pri zdravljenju, pregleda terapije
in interakcij ter preprečevanja zapletov pri kroničnih boleznih. Zaradi
zmanjševanja interakcij in stranskih učinkov zdravila (optimiziranje
terapije) se lahko izboljša komplianca pacienta.
10. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn
Lekarna, Od zdravila k človeku
Zdravila in kronični bolniki
klinični primeri - sklop II
1Mirjana
Dragoš, mag. farm.,
2Barbara Koder, mag. farm.
1 JZ
Dolenjske lekarne
2 JZ Gorenjske lekarne
Klinični primeri 1
V lekarno je prišla 60 letna gospa s KZZ in dejala, da bi rada
dvignila svoja zdravila. Ko smo prebrali KZZ in preverili podatke
o ORp, se je izkazalo, da gospa pri nas nima odprtih ORp.
Preverili smo, kje je dobila informacijo, da lahko zdravila
dvigne brez Rp v lekarni. Povedala nam je, da ji je informacijo
posredovala soseda. Ker gospa očitno ni imela odprtih Orp v
nobeni lekarni, smo jo napotili k osebnemu zdravniku po
recepte za zdravila, ki jih jemlje.
34
Klinični primeri 1
Gospa se je vrnila naslednji dan z novimi recepti in nam vsa
nasmejana povedala, da ji je tokrat zdravnik predpisal ORp.
Zdravnik ji je napisal štiri Rp in sicer za naslednja zdravila:
35
Zdravilo
Odmerjanje
Število škatlic
Ponovi
Prexanil 4 mg
1x 1 tbl
3 sc
3x
Glucophage 1000 mg
2x 1tbl
3 sc
1x
Glurenorm 30 mg
1 x 2 tbl
3 sc
1x
Helex 0,25 mg
pp
1 sc
1x
Klinični primer 1, vprašanje 1:
Na kaj vse moramo gospo opozoriti ob prvi izdaji zdravil na
ORp?
20
Countdown
a)
b)
c)
d)
e)
36
Prvič mora dvigniti zdravila v roku
enega meseca od predpisa Rp.
Naslednji dvig lahko opravi že dva
meseca po prvem.
Zdravila lahko sedaj gospa dvigne v
katerikoli lekarni v Sloveniji.
Rp ostanejo v lekarni, podatki pa so
zabeleženi v računalniku, vključno s
terapijo. Ob ponovni izdaji mora
imeti s sabo obvezno tudi KZZ.
a in c
a, b in c
0%
0%
0%
a
b
c
0%
0%
d
e
Pravilni odgovor: d
Klinični primer 1, vprašanje 2:
Kako ravnamo v primeru Helexa?
20
a)
b)
c)
d)
37
Zdravilo izdamo na ORp in gospe
povemo, da lahko še enkrat dvigne
Helex brez novega Rp.
Razložimo ji, da Helexa zdravnik ne
more predpisati na ORp in da ji
pripada na tem Rp samo ena
škatlica.
Obvestimo zdravnika, da Helexa ne
moremo izdati na ORp ter se
dogovorimo za število izdanih
škatlic.
b in c
Countdown
0%
a
0%
0%
b
c
0%
d
Pravilni odgovor: d
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Opazili smo, da je zdravnik predpisal različno število ponovitev
pri zdravilih na ORp, zato smo se z gospo pogovorili, če ji je kaj
omenil, da ji bo predpisal različno število ponovitev za
posamezna zdravila. Povedala nam je, da ima čez 4 mesece
kontrolo v diabetični ambulanti, zato se je zdravnik odločil, da
ji predpiše antidiabetično terapijo samo za pol leta, zdravila za
krvni tlak pa za celo leto, ker je le-ta ustrezno urejen z zdravili,
ki jih trenutno jemlje.
38
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Problemi s katerimi se srečujemo pri izdaji zdravil na
ORp:
 Kako na razumljiv način razložiti, katera zdravila lahko
dvignejo v lekarni brez novega Rp in koliko izdaj jim še
ostane?
 Kaj storiti, če pacient ni primeren za izdajo zdravil na ORp,
zdravnik pa pri tem vztraja?
 Posamezniki želijo potrdilo, da so recepti ostali v lekarni.
 V začetni fazi je bil problematičen tudi slabo prilagojen
računalniški program.
39
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Ob izdaji zdravil na ORp izpolnimo listek, na katerem so
osnovni podatki o lekarni, pacientu, zdravilih za katere ima
ORp in številu preostalih izdaj.
40
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Gospo smo vprašali ali že pozna vsa zdravila, ji na
kratko razložili način jemanja zdravil ter to tudi
napisali na škatlice. Tako je gospa odšla iz lekarne z
vsemi potrebnimi informacijami o ORp in listkom
na katerem je bilo zabeleženo število izdaj za
posamezna zdravila.
41
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Ista gospa se je vrnila čez dva meseca in pol zaradi
ponovne izdaje zdravil. V krajšem pogovoru, nam
je povedala, da v vmesnem obdobju ni imela
posebnih težav, ter da se počuti dobro. Ko smo
želeli izdati zdravila na ORp smo opazili, da ji je
zdravila predpisal zdravnik, ki se je v vmesnem
obdobju že upokojil.
42
Klinični primer 1, vprašanje 3:
Kaj storimo?
10
Countdown
a)
b)
Zaključimo ORp in jo napotimo v
zdravstveni dom, kjer si naj izbere
novega osebnega zdravnika, ki ji bo
predpisal nove recepte.
Zdravila izdamo, a jo kljub temu
opozorimo, da si bo morala izbrati
novega osebnega zdravnika, ker se
je njen upokojil.
0%
a
43
0%
b
Pravilni odgovor: b
Klinični primeri 1, nadaljevanje
Zakaj je toliko težav pri razumevanju koncepta
obnovljivega recepta?
So naše razlage nejasne?
44
Klinični primer 2
Gospa srednjih let želi v lekarni dvigniti zdravila za svojo mamo
(letnik 1940), katera ji je na novo predpisal specialist kardiolog.
Gre za dve zdravili:
zdravilo
odmerjanje
Dilatrend 6,25mg (karvedilol)
2x dnevno 1 tableta (zjutraj,
zvečer)
Cordarone 200mg (amiodaron)
1 tableta dnevno
Ugotovimo, da ima bolnica aktualne OBNOVLJIVE RECEPTE za
sledeči seznam zdravil.
45
Klinični primeri 2
Seznam zdravil, ki so bila predhodno predpisana na obnovljivi recept
zdravilo
odmerjanje
Sortis 40mg (atorvastatin)
1 tableta zvečer
Inspra 25mg (eplerenon)
1 tableta zjutraj
Edemid 40mg (furosemid)
½ tablete zjutraj
Coryol 12,5mg (karvedilol)
1 tableta zjutraj + 1 tableta zvečer
Preductal MR 35mg (trimetazidin)
1 tableta zjutraj + 1 tableta zvečer
Aglurab 850 mg (metformin)
3 x1 tableta
Micardis 40mg (telmisartan)
1 tableta zvečer
Aspirin protect 100mg (acetilsalicilna k.)
1 tableta opoldne
Diaprel MR 60mg (gliklazid)
1 tableta zjutraj
•
46
•
bolnica ima po novem uveden karvedilol 6,25mg (2xdnevno), predhodno pa ima
na obnovljiv recept že predpisan karvedilol 12,5mg
gospa s seboj ni imela maminega izvida specialista, je pa obrazložila, da so izvid
že predložili osebnemu zdravniku.
Klinični primeri 2 - prvi del
•
•
•
gospe smo objasnili, da ima njena mama doma že zdravilo s karvedilolom
v še enkrat višji jakosti
izdali smo na novo predpisana zdravila (na željo gospe smo namesto
zdravila Dilatrend 6,25mg izdali zdravilo z liste MZZ Coryol 6,25mg)
o zaključitvi obnovljivega recepta za Coryol 12,5mg tablete ter o
morebitni spremembi ostale terapije smo se v nadaljevanju pogovorili z
bolničinim osebnim zdravnikom, ki je po poročanju hčere že imel izvide
specialista.
Pred pogovorom z osebnim zdravnikom smo pripravili še pregled terapije.
Časovno nam je primer vzel kar nekaj časa, zato smo gospo poslali domov ter jo prosili za
telefonsko številko. Dogovorili smo se, da jo kontaktiramo in ji posredujemo dodatna pojasnila
takoj, ko se bomo pogovorili z maminim osebnim zdravnikom. Gospa je predlagala, da se kasneje
tudi osebno oglasi v lekarni, da ji podamo dodatna navodila glede mamine terapije.
47
Klinični primer 2, vprašanje 1:
Katere potencialne interakcije med na novo uvedenimi zdravili
in ostalo terapijo bi lahko pričakovali?
(novo Dilatrend 6,25mg, Cordarone 200mg; staro: Sortis 40mg, Inspra 25mg, Edemid
40mg, Coryol 12,5mg, Preductal MR 35mg, Aglurab 850mg, Micardis 40mg , Aspirin
protect 100mg, Diaprel MR 60mg)
a)
b)
c)
48
d)
e)
Amiodaron vpliva na CYP 3A4, zato
lahko vpliva na plazemske
koncentracije predhodno predpisanih
zdravil.
Carvedilol vpliva na CYP 3A4, zato
lahko vpliva na plazemske
koncentracije predhodno predpisanih
zdravil.
Potrebna je previdnost pri sočasni
uporabi zdravil, ki vplivajo na nivo
kalija.
Potencialne interakcije niso možne.
Pravilna odgovora a in c
25
Countdown
0%
0%
0%
a
b
c
0%
0%
d
e
Pravilni odgovor: e
Klinični primer 2, Pregled terapije z vidika interakcij ob
uvedbi amiodarona:
• amiodarone / eplerenone: amiodarone je zmeren inhibitor CYP3A4 poveča
serumsko koncentracijo eplerenona (stopnja interakcije D po bazi LexiComp).
Porast AUC eplerenona pri zmernih zaviralcih CYP3A4 je bila v rangu od od 98 %
do 187 % (vir: SmPC Inspra).
• amiodarone / atorvastatin: amiodarone zmanjša metabolizem inhibitorjev HMG
- CoA reduktaze zato je večja verjetnost neželenih učinkov (mialgija,
rabdomioliza). Izjema znotraj skupine je pravastatin.
• amiodarone / carvedilol: amiodaron lahko poveča plazemsko koncentracijo β blokerjev ter poveča verjetnost nastanka bradikardije (interakcija tipa C po bazi
LexiComp).
• amiodarone / gliklazid: amiodarone je tudi inhibitor CYP2C9 katerega substrat je
gliklazid (interakcija tipa C po bazi LexiComp). Potrebno je spremljati morebitno
povečanje učinka gliklazida (prikriti znaki hipoglikemije).
INTERPRETACIJA INTERAKCIJ MED ZDRAVILI! - individualno podajanje razlage (Lexi comp le sito)
Viri:
1)Lexicomp Online Lexi – Interact / http://online.lexi.com / dostopano: 26.7. 2012
49
2)Povzetki glavnih značilnosti zdravil Inspra 25mg, Cordarone 200mg, Coryol 6,25mg (http://www.zdravila.net/ dostopano 26.7.2012)
Klinični primeri 2, Pogovor z bolničinim osebnim zdravnikom
TELEFONSKI POGOVOR Z OSEBNIM ZDRAVNIKOM TER PREDSTAVITEV
PRIMERA - sledeče spremembe:
• Zaključitev obnovljivega recepta za Coryol 12,5mg tablete (razlog
sprememba odmerka).
• Interakcija med eplerenonom in amiodaronom
SmPC zdravila Inspra navaja: V primeru sočasne uporabe blagih do zmernih
zaviralcev CYP3A4 in eplerenona odmerjanje eplerenona ne sme preseči 25
mg.
Osebnemu zdravnik predlagamo pogostejše spremljanje nivoja K+ .
Znaki hiperkaliemije (K+˃5,5 mmol/L): Najnevarnejše so motnje srčnega ritma. Lahko poteka brez simptomov, lahko pa poleg
sprememb v EKG nastanejo tudi nevrološki simptomi (mišična oslabelost, parestezije „gumijaste noge“ , tovrstni znaki
največkrat pri K+˃ 8mmol/L).
NIZEK ODMEREK INSPRE, JEMLJE EDEMID
• Interakcija med amiodaronom in atorvastatinom
Osebni zdravnik se ni odločil za zamenjavo statina (pravastatin), pač pa za
znižanje odmerka s 40mg na 20mg.
50
Viri: Povzetki glavnih značilnosti zdravil Inspra 25mg (http://www.zdravila.net/ dostopano 26.7.2012)
Klinični primeri 2,
Svetovanje bolnici
• Bolničino hčer smo opozorili naj umaknejo zdravilo Coryol 12,5mg
(najbolje, da ga vrnejo v lekarno med odpadna zdravila).
• Bolnica naj se čim prej osebno oglasi pri osebnem zdravniku (po dogovoru
z zdravnikom), ki bo izdal recept za nižji odmerek atorvastatina ter opravil
še morebitne dodatne preglede (K+ , sladkor).
• Pogostejše spremljanje krvnega sladkorja (prikriti znaki hipoglikemije)
zlasti na začetku zdravljenja z amiodaronom.
• Opozoriti na znake hiperkaliemije (smiselnost?).
51
• Gospe smo natančno razložili kako naj njena mama jemlje zdravila ter ji
izdelali osebno kartico zdravil.
Klinični primer 2, vprašanje 2:
Kako svetujemo jemati zdravilo Coryol 6,25mg (karvedilol) v
odvisnosti od hrane?
10
Countdown
a)
b)
c)
Zdravilo s karvedilolom je treba
jemati po obroku, da se
upočasni njegova absorpcija in
preprečijo ortostatski učinki
Zdravilo je treba jemati na tešče.
Hrana ne vpliva na absorpcijo
karvedilola.
0%
a
52
SmPC Coryol 6,25mg (datum zadnje revizije besedila 15.3.
2011).
0%
b
0%
c
Pravilni odgovor: a
Klinični primeri 2, Zaključek – problematika izdaje zdravil
na ORp
„Vloga farmacevta z uvedbo ORp ni več vezana samo na izdajo zdravil, pač pa
je povečana odgovornost pri skrbi za bolnika in njegovo zdravje“
ČASOVNI OKVIRI IZDAJE (pregled terapije)
ZDRAVILA POGOSTO DVIGNE DRUGA OSEBA
PREGLED NAD TERAPIJO – IZBRANA LEKARNA (odprti ORp v različnih lekarnah,
ostala zdravila, zaloge)
- programske rešitve
53
OBVEŠČANJE ZDRAVNIKOV O UKINITVI ALI ZAMENJAVI ZDRAVIL NA ORp (Navodilo
izvajalcem zdravstvene dejavnosti za predpisovanje in izdajanje zdravil na ORp, Bilten
Recept št.1/2011, 25maj 2011)
Klinični primer 3
Vprašanje zdravnika:
30 letna bolnica ima mejne vrednosti intervala QT. Zdravi se z
zdravilom Cipralex (escitalopram) v odmerku 5mg. Po
poročanju zdravnika so med zdravljenjem s Cipralexom opravili
meritve EKG, ki pa niso pokazale večjih odstopanj. Ker ima
pacientka še druge razpoloženjske motnje, bi zdravnik rad
uvedel terapijo z antipsihotikom. Zanima ga kateri od
antipsihotikov bi najmanj vplival na dodatno podaljšanje QT
intervala? Terapijo s Cipralexom želi nadaljevati, zato ga
zanima tudi vpliv Cipralexa na podaljšanje intervala QT.
54
Klinični primeri 3
Podaljšan QT interval
Podaljšanje intervala QT pomeni povečano tveganje pojava ventrikularnih
tahiaritmij, kot je »torsades de pointes«. Gre za resno stanje, ki je lahko za
pacienta usodno. Problematična so zlasti podaljšanja, ko je vrednost
intervala QTc ˃ 500ms. Problematične lahko že vrednosti QTc večje od 460
– 480ms.
Znano je, da določena zdravila podaljšujejo interval QT (prispevki se lahko
seštevajo).
55
Tveganje je večje:
• pri bolnikih, ki imajo že v osnovi daljši QT interval,
• pri bolniki, ki se hkrati zdravijo z več zdravili, ki podaljšujejo QT,
• pri bolnikih s hipokaliemijo, hipomagnezemijo.
Klinični primer 3, vprašanje 1:
Katere literaturne vire bi uporabili pri reševanju problema?
10
Countdown
a) SmPC (http//www.zdravila.net)
b) tuje baze podatkov o zdravilih (npr.
LexiComp, Martindale,
drugs.com…)
c) spletne strani različnih institucij o
zdravilih (npr. FDA, EMEA,…)
d) tiskana literatura
e) članki
f) vse od naštetega
56
0%
0%
0%
0%
0%
0%
a
b
c
d
e
f
Pravilni odgovor: f
Klinični primer 3
Literaturni viri
• SmPC – uradni vir za Slovenijo
• Tuje baze podatkov o zdravilih in spletne strani različnih institucij – pomoč
(povezava LexiComp – a s programom za izdajanje zdravil), primerjava z
ostalimi viri
• Članki - verodostojnost
Primerjava različnih literaturnih virov!
Razlago podati individualno za vsakega bolnika posebej v sodelovanju z
zdravnikom (predhodno pripravljene rešitve), upoštevajoč tudi druge
dejavnike (odmerek, način apliciranja, delovanje ledvic, starost bolnika…)
57
Klinični primer 3, Zdravila, ki vplivajo na podaljšanje
intervala QTc:
• Highest Risk QTc-Prolonging Agents Interacting Members: Amiodarone; Arsenic Trioxide; Artemether;
Asenapine; Astemizole; Bepridil [Off Market]; Cisapride; Citalopram; Disopyramide; Dofetilide; Dronedarone;
Escitalopram; Flupentixol; Halofantrine; Ibutilide; Iloperidone; Lumefantrine; Mesoridazine; Mifepristone;
Nilotinib; Paliperidone; Pimozide; Procainamide; QUEtiapine; QuiNIDine; QuiNINE; Saquinavir; Sotalol;
Sparfloxacin; Telithromycin; Terfenadine; Tetrabenazine; Thioridazine; Toremifene; Vandetanib;
Vemurafenib; Ziprasidone; Zuclopenthixol
• Moderate Risk QTc-Prolonging Agents Interacting Members: Alfuzosin; Chloroquine; ChlorproMAZINE;
Clarithromycin; CloZAPine; Crizotinib; Degarelix; Dolasetron; Domperidone; Droperidol; EriBULin;
Erythromycin; Erythromycin (Systemic); Flecainide; Gemifloxacin; Granisetron; Haloperidol; Indacaterol;
Lapatinib; Levofloxacin; Levofloxacin (Systemic); Methadone; Moxifloxacin; Moxifloxacin (Systemic);
Ofloxacin; Ofloxacin (Systemic); Ondansetron; Pazopanib; Pentamidine; Perflutren Lipid Microspheres;
Propafenone; Ranolazine; Rilpivirine; RisperiDONE; RomiDEPsin; SUNItinib; TraZODone; Voriconazole
• QTc-Prolonging Agents (Indeterminate Risk and Risk Modifying) Interacting Members: Amantadine;
58
Amitriptyline; Amoxapine; Apomorphine; Atazanavir; Azithromycin; Azithromycin (Systemic); Chloral Hydrate;
Ciprofloxacin; Ciprofloxacin (Systemic); ClomiPRAMINE; Dasatinib; Desipramine; DiphenhydrAMINE;
Doxepin; Famotidine; Fingolimod; Fluconazole; FLUoxetine; Foscarnet; Fosphenytoin; Gadobutrol;
Gadofosveset; Galantamine; Imipramine; Indapamide; Isradipine; Itraconazole; Ketoconazole; Ketoconazole
(Systemic); Lithium; Loxapine; Maprotiline; Mefloquine; Methotrimeprazine; Moexipril; NiCARdipine;
Norfloxacin; Nortriptyline; Octreotide; Oxytocin; PARoxetine; Periciazine; Protriptyline; Ritonavir; Sertraline;
Solifenacin; Sulfamethoxazole; Tacrolimus; Tacrolimus (Systemic); Tamoxifen; Telavancin; Thiothixene;
TiZANidine; Trimethoprim; Trimipramine; Vardenafil; Venlafaxine; Vorinostat
Vir: http://online.lexi.com/lco/action/interact
Klinični primeri 3, Zdravila, ki vplivajo na podaljšanje
intervala QT:
• antiaritmiki skupine Ia in III (amiodaron, dronedaron, propafenon)
• antipsihotiki (značilnost celotne skupine, v literaturi obstajajo razlike, STOPNJA
59
PODALJŠANJA ODVISNA OD ODMERKA!)
• makrolidni antibiotiki (klaritromicin) - tudi pri azitromicinu ne moremo popolnoma
izključiti pojava podaljšanja QTc (Vir: Zithromax (azithromycin): FDA Statement on
risk of cardiovascular death, „FDA MedWatch“/ http://www. fda.gov/ dostopano
17.5.2012)
• antidepresivi (citalopram, escitalopram, nekoliko manjši vpliv glede na literaturne
podatke: paroksetin, amitriptilin, sertralin, venlafaksin, fluoksetin) – razlike glede
na literaturne podatke
• kinoloni (levofloksacin, moxifloksacin, ciprofloksacin)
• antiemetiki – antagonisti serotonina (granisetron, ondansetron - obvestilo za
javnost glede I.V odmerkov ondansetrona - posamezni I.V. odmerek naj ne
presega 16mg – vir spletna stran JAZMP /http://www.jazmp.si/ 3.8.2012 )
• indapamid (hipokaliemija)
EKG!!!!, meritve kalija
Viri: http://online.lexi.com/lco/action/interact; SmPC – ji zdravil /http://www.zdravila.net /dostopano 27.7.2012/
Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
• Vpliv escitaloprama (Cipralex) na podaljšanje intervala QT:
V literaturi obstaja več študij, ki povezujejo escitalopram oz. citalopram s podaljšanjem
intervala QT. Podaljšanje QT intervala je odvisno od odmerka zdravila. Običajno so
poročali o zapletih pri visokih odmerkih escitaloprama.
Povzetek glavnih značilnosti zdravila Cipralex (zadnja revizija besedila 16.12.2011):
kontraindicirana uporaba pri bolnikih za katere vemo, da imajo podaljšan QT interval in
pri bolnikih, ki sočasno jemljejo zdravila z znanim vplivom na QT (sprememba pred
kratkim)
V obdobju trženja so pri bolnikih z že prej obstoječo boleznijo srca poročali o primerih podaljšanja intervala
QTc. V dvojno slepi, s placebom nadzorovani EKG študiji, opravljeni na zdravih osebah, je bila povprečna
sprememba QTc glede na izhodišče 4,3 ms pri odmerku 10 mg dnevno in 10,7 ms pri odmerku 30 mg dnevno.
Podatkov za odmerek 5mg ni na voljo, je pa vpliv na podaljšan interval QTc sorazmerno manjši.
60
Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
RAZPRAVA
• trenutno velika razlika (glede na literaturne podatke) v tveganju kar se tiče vpliva
na podaljševanje intervala QT med escitalopramom (citalopramom) in ostalimi
antidepresivi (pregled SmPC-jev)
stalno spremljanje literature
CITALOPRAM IN ESCITALOPRAM PODVRŽENA VEČIM ŠTUDIJAM in poročanjem
(primer opozorila FDA: http://www.fda.gov/, sporočilo 28.3. 2012: priporočila za bolnike z
znanim sindromom podaljšanje QT – sprememba iz kontraindiciran v „se ne priporoča“)
ŠIROKA
UPORABA
ESCITALOPRAMA
NAPRAM
VEČINI
OSTALIH
ANTIDEPRESIVOV
(Vir: Zdravila na recepte v obveznem zdravstvenem zavarovanju. Bilten Recept
1/2012;10: 31.)
61
Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
• Vpliv antipsihotikov na podaljšanje QT intervala:
Vpliv na podaljšanje QT intervala je pravzaprav značilnost vseh antipsihotikov.
(literaturni podatki navajajo razlike med posameznimi učinkovinami).
Klasični antipsihotiki naj bi imeli večji vpliv na podaljšanje QT intervala kot antipsihotiki
druge generacije, vendar pa so objavljeni tudi posamezni primeri, ko tudi pri novejših
antipsihotikih poročajo o signifikantnem vplivu na podaljšanje QT intervala. Stopnja
podaljšanja je v vseh primerih odvisna od odmerka antipsihotika.
Glede na informacije, ki so dostopne v različnih bazah podatkov, bi antipsihotike po
vplivu na podaljšanje QT intervala razporedila približno takole:
največji vpliv na QT interval
klasični
(kloropromazin)
62
ziprazidon
(Zeldox)
najmanjši vpliv na QT interval
paliperidon
(Invega)
quetiapin
(Seroquel)
haloperidol
(Haldol)
risperidon
(Risperdal)
olanzapin
(Zyprexa)
aripiprazol
(Abilify)
Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
• Povzetki glavnih značilnosti zdravil Zyprexa in Abilify poročajo o zelo
redkih klinično pomembnih podaljšanjih intervala QT, vendar pa vseeno
opozarjajo na previdnost ob sočasni uporabi drugih zdravil, ki lahko podaljšajo
interval QT (sem spada tudi Cipralex), ter pri bolnikih z že obstoječim
sindromom podaljšanja QT intervala.
Drugi literaturni podatki o majhnem tveganju za srčnožilne zaplete pri
aripiprazolu*
• Pri nekaterih antipsihotikih (Zeldox, Seroquel, Haldol) proizvajalci navajajo
izogibanje sočasni uporabi z drugimi zdravili, ki podaljšujejo interval QT,
oziroma pri bolnikih z že obstoječim podaljšanjem QT intervala. Tako je
kontraindicirana sočasna uporaba escitaloprama in haloperidola (SmPC).
*Vir: Ho JG, Caldwell RL, McDougle CJ, Orsagh- Yentis DK, Posej DJ Stigler KA. The Effects of Aripiprazole on Electrocardiography in Children
with Pervasive Developmental Disorders. J Child Adolesc Psychopharmacology (Jul 2012)
63
Klinični primeri 3, Odgovor zdravnici
• potrebno pretehtati koristi in tveganja zdravljenja (najmanjši še
učinkovit odmerek – vpliv odvisen od odmerka zdravil, bazalne
vrednosti QTc)
• v primeru uvedbe antipsihotika smo svetovali antipsihotik pri
katerem poročajo o manjšem vplivu na podaljšanje QT intervala
(olanzapin, aripiprazol)
zdravljenjem redno spremljanje srčne funkcije (EKG),
eventuelno tudi merjenje serumske koncentracije kalija, magnezija
• med
64
Klinični primeri 3
• Viri:
• SmPC Cipralex, Zyprexa, Seroquel, Invega, Haldol, Zeldox, Risperdal, Abilify /Baza podatkov o
•
•
•
•
•
•
•
•
65
zdravilih. http//www.zdravila.net/dostopano 27.7.2012
Martindale: The complete drug reference
http//www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/dostopano 27.7.2012
Podatkovna baza Lexi- comp online / dostopano 27.7.2012
Ozeki Y, Fuji K, Kurimoto N, Yamada N, QTc prolongation and antipsychotic medications in a
sample of 1017 patients with shizophrenia.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2010;
2;401-405.
Haddan PM, Anderson IM, Antipsychotic- related QTc prolongation, torsade de pointes and
sudden death. Drugs 2002;11;1649-71
Vigneault P, Kaddar N, Borgault S, Callier B, Pilote S, Prolongation of cardiac ventricular
repolarization under paliperidone: how and how much? J Cardiovasc Pharmacol. Jun;57(6): 690-5
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSAfety/ dostopano 27.9.2011
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm/ /dostopano 8.9.2012
SmPC Cipramil, Zoloft, Paroxat, Portal, Effectin/ Baza podatkov o zdravilih.
http//www.zdravila.net/dostopano 28.8.2012
10. simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn
Lekarna, Od zdravila k človeku
Zdravila in kronični bolniki
klinični primeri - sklop III
1Katja
Ložar, mag. farm.,
2Mirjana Dragoš, mag. farm.
1 JZ
Lekarna Ljubljana
2 JZ Dolenjske lekarne
Klinični primeri 1
Lekarno že nekaj let obiskuje 35-letna pacientka s postavljeno diagnozo
sistemski lupus erimatozus (SLE). Prejema naslednjo terapijo, predpisano s
strani specialistov:
- Metoject (metotreksat) 150 15mg/teden i.m.
- Medrol (metiprednizolon) 4mg/dan po jedi
- Aspirin (acetilsalicilna kislina) 100mg: 1 tableta/dan pred zajtrkom.
Zaradi osnovne terapije ji je bilo sočasno predpisano tudi:
- Ultop (omeprazol) 10mg 1 tbl zjutraj
- Bonviva (ibandronska kislina) 150mg 1x mesečno
- Alpha D3 (alfakalcidol) 50ug 1x popoldne
- Folacin (folna kislina) 5mg 1x tedensko 2 tbl (dan po Metojectu)
67
ter zaradi hudih in neustavljivih mesečnih krvavitev nekaj dni tudi 2-3 tbl
Naprosyna (naproksen) 500mg.
Klinični primeri 1
Po predvidevanju se je po 5 letih terapije pojavila težava:
bolečine v žlički, napetost v trebuhu.
Izbrana osebna zdravnica jo je napotila k specialistu
gastroeneorologu, ki je odkril ulceracije na želodcu ter ji
menjal terapijo
Ultop (omeprazol) → Emozul (esomeprazol) 40mg/dan, zvečer.
Zanima jo smiselnost terapije ter jo skrbi za prihodnost.
68
Klinični primer 1, vprašanje 1:
Ali je skrb upravičena in kaj lahko svetuje lekarniški
farmacevt?
(Metoject 15mg/teden, Medrol 4mg 1x1, Aspirin pr. 100 mg, Ultop 10mg
→Emozul 40mg, Bonviva, Alpha D3 50ug, Folacin 2tbl/teden)
20
69
a) Menjava terapije Ultop →
Emozul je smiselna. Dodatna
dieta ni potrebna.
b) Menjava terapije Ultop →
Emozul je smiselna.
Svetujemo dodatno dieto in
zdrav način življenja.
c) Menjava terapije Ultop →
Emozul je le delno smiselna.
Svetujemo dieto in zdrav
način življenja.
Countdown
0%
a
0%
b
0%
c
Pravilni odgovor: c
Klinični primeri 1, vprašanje 1
Ulceracije na želodcu, ki so potencialni povod za nastanek raka
na želodcu, so eden izmed vodilnih vzrokov smrti. Pacientko
smo pomirili, da se bo sluznica z učinkovito terapijo obnovila,
vendar mora tudi sama kaj pridati k temu. Svetujemo ji strogo
dieto vsaj dva meseca.
Vir: Varovalna prehrana pri želodčnih težavah, Klinika Golnik
70
Klinični primeri 1, vprašanje 1
71
Klinični primer 1, vprašanje 2:
Vprašanje:
Pacientka je povedala tudi, da so ji ob izdaji Emozula v prejšnjem mesecu
svetovali, naj ga jemlje zvečer, z razlogom, da ima potem učinkovina ponoči
''čas opraviti tisto, za kar jo jemlje, torej zmanjšati izločanje kisline''. Ali je to
smiselno?
a)
b)
10
Da
Ne
Countdown
0%
a
72
0%
b
Pravilni odgovor: b
Klinični primeri 1
Smiselnost spremenjene terapije ...
Koliko smo farmacevti v javnih lekarnah kompetentni za podajanje mnenj
glede spreminjanja predpisane terapije? Koliko in kako svetovati
pacientu, da še vedno ohrani zaupanje v predpisano zdravljenje?
Problem predstavlja začarani krog PPB-jev in metotreksata. Sama bi
svetovala terapijo z ranitidinom (objavljenih je nekaj študij, ki pri terapiji z
metotreksatom, govorijo slednjemu v prid), vendar o tem govorim z
izbranim zdravnikom.
Zdravnica se je na podlagi poslanih člankov odločila, da terapijo spremeni.
Ali je bilo svetovanje pravilno ali ne?
73
Klinični primeri 1
Farmacevti v javnih lekarnah se moramo zavedati, da smo v idealni poziciji
za identifikacijo in preprečevanje težav, povezanih z zdravili: imamo
univerzitetno izobrazbo (specializacijo?), imamo redne
stike z bolniki
in smo dostopni ter si skozi svetovanje lahko pridobimo zaupanje
ljudi. Imamo dostop do vseh najnovejših raziskav in smo v lekarnah zato, da
zagotovimo pravo filtracijo informacij, ko gre za izboljševanje terapije –
vidimo celotno
74
sliko zdravljenja.
Klinični primeri 1
Farmacevtska skrb se je uvedla v omejenem obsegu pri zdravljenju
hipertenzije in sladkorne bolezni. O ostalih boleznih se lahko poučimo in
povprašamo različne strokovnjake, poiščemo dovolj kvalitetno literaturo in
najnovejše podatke neodvisnih inštitucij ter lahko pridobljeno znanje
zaključimo v neko celoto ter to predstavimo zdravniku in mu svetujemo pri
farmakološkem zdravljenju kronične bolezni.
Bolniku lahko pomagamo z navodili za pravilno jemanje zdravil ter ga
usmerimo pri preudarnem načinu življenja, ki je potreben pri njegovi
bolezni.
V izziv naj nam bodo tudi slabše poznane bolezni.
75
Klinični primeri 2
Adherenca
pomeni pravilno in redno jemanje zdravil
v daljšem obdobju
z upoštevanjem aktivne vloge bolnika.
76
Klinični primeri 2
V lekarno je prišla 61-letna pacientka s svežo poškodbo: zlom
roke zaradi padca po stopnicah. Ob izdaji protibolečinskih
zdravil nam jezna razloži tudi, da zdravil za zdravljenje
osteoporoze ne bo več jemala. Do sedaj je imela predpisano
terapijo z ibadronsko kislino (Bonviva), vendar razen stranskih
učinkov (težave s prebavili) 'ne pomagajo popolnoma nič, saj
kostna gostota že leta in leta ostaja nespremenjena'.
77
Klinični primer 2, vprašanje 1:
20
Kaj ji odgovorimo?
Countdown
(Bonviva, nespremenjena kostna gostota)
a) O smiselnosti terapije naj se odloči sama.
b) O prekinitvi terapije naj govori z izbranim
zdravnikom, tudi nam se ne zdi smiselna.
c) Terapije naj ne prekinja, podrobno ji razložimo
delovanje zdravila, predstavimo učinke v telesu in
ji natisnemo dostopne študije, ki govorijo v prid
rednemu jemanju zdravila.
d) Razložimo prednosti zdravljenja, pojasnimo
stranske učinke in jo vspodbudimo k sodelovanju
pri zdravljenju.
0%
a
78
0%
0%
b
c
0%
d
Pravilni odgovor: d
Klinični primeri 2
Velikokrat slišano in prebrano, pa vseeno za osvežitev
spomina ...
Ugotovljeno je bilo, da je adherenca pri zdravljenju osteoporoze
zaradi režima jemanja zdravil in dolgotrajnega jemanja brez
vidnih rezultatov zmanjšana na 60%. Se tega dovolj zavedamo?
Pomembna je zadostna razlaga o stranskih učinkih, predvsem pa
tudi o koristih zdravila.
79
80
Razložimo, da je osteoporoza progresivna bolezen. Zdravljenje je
uspešno, če je dolgotrajno in redno, zahteva poseben režim
jemanja zdravil ter dietno prehrano: več vitamina D ter kalcija. To,
da je pacientki kostna gostota ostala približno podobna, je
pravzaprav uspeh, saj bi bilo po vsej verjetnosti stanje slabše brez
zdravil, glede na to, da je bila diagnoza osteoporoza že
postavljena. Zdravila niso čudežni ščit pred vsemi vrstami zlomov,
padec po stopnicah bi lahko pomenil zlom tudi sicer zdrave kosti.
Bolnico opogumimo tako, da redno spremljamo zdravljenje (to
nam omogoča vpogled v izdajo obnovljivih receptov), preverimo
njen spisek kroničnega zdravljenja ter povprašamo o režimu
jemanja.
Klinični primeri 3
V lekarno je prišel 65 letni gospod, ki se zdravi za sladkorno
boleznijo tipa 2. Imel je recept za nov inzulin (Lantus Solostar),
ki ga je dobil v diabetični ambulanti. Insulatard Flexpen, ki ga
je uporabljal do sedaj, so mu ukinili. Povedal nam je, da si bo
sedaj inzulin apliciral samo 1x dnevno, medtem ko je starega
uporabljal 2x dnevno, še vedno pa ga bo kombiniral s
tabletami Glurenorm.
81
Klinični primer 3, vprašanje 1:
Na kaj moramo opozoriti gospoda ob menjavi inzulina?
82
a) Novi inzulin je v obliki raztopine,
zato bo za razliko od starega to
bistra tekočina in ga pred
uporabo ne bo potrebno
pretresti.
b) Opozorimo ga, da starega
inzulina ne sme več uporabljati.
Svetujemo mu, da ga prinese
nazaj v lekarno, da ne bi prišlo
do zamenjave pri uporabi.
c) Poudarimo, da si bo novi inzulin
apliciral samo 1 x dnevno in sicer
30 enot zjutraj.
d) Vse našteto.
15
Countdown
0%
a
0%
0%
b
c
0%
d
Pravilni odgovor: d
Klinični primeri 3, nadaljevanje
Isti gospod se je vrnil v lekarno čez nekaj dni in potožil, da mu
novi inzulin ne ustreza. Pozanimali smo se, zakaj misli tako.
Povedal nam je, da je raven njegovega sladkorja zvečer pred
spanjem normalna nekje okrog 7 mmol/L, zjutraj na tešče pa zelo
visoka okrog 14 mmol/L. Potožil je tudi, da ima zadnje čase
ponoči hude sanje.
83
Klinični primer 3, vprašanje 2:
Kaj bi bil lahko vzrok njegovih težav?
10
Countdown
a) Ponoči ga nosi luna, zato hodi
v kuhinjo po priboljške,
posledično je raven njegovega
sladkorja “na tešče” visoka.
b) Nočna hipoglikemija, ki se je
ne zaveda in se zaradi nje
sredi noči ne prebudi.
0%
a
84
0%
b
Pravilni odgovor: b
Klinični primeri 3
Znaki hipoglikemije:
DNEVNA
 lakota, slabost, bledica, strah,
drhtenje
 tresenje rok, znojenje,
tahikardija, vznemirjenost
 zaspanost – utrujenost
 glavobol
 agresivnost
85
NOČNA
 nočne more
 prepotena koža, pižama
 prebujajo se zelo živahni (kot
da so prenaspani), budni,
razdraženi, s hitrim bitjem
srca
 zbudijo se z občutkom, da je
nekaj zelo narobe, z občutkom
tesnobe
Klinični primeri 3
Komentar:
• če se nočna hipoglikemija sovpada z REM fazo spanja, se bolnik
ponoči ne prebudi
• zjutraj ne opazi razlik glede na preostala jutra, edini znak je
povišana vrednost glukoze v krvi
• vzrok: največkrat neprilagojen odmerek bazalnega inzulina
86
Klinični primeri 3, nadaljevanje
Gospod je želel kupiti tudi tekočino proti kurjim očem. Pozanimali
smo se, komu je tekočina namenjena. Povedal nam je, da ima na
mezincu kurje oko, ki bi ga želel odstraniti. Slišal je za tekočino, ki
se nanese na kurje oko in se na ta način le-to zmehča in lažje
odstrani.
87
Klinični primer 3, vprašanje 3:
Kako ravnamo v tem primeru?
(sladkorni bolnik, kurje oko)
10
Countdown
a) Prodamo mu želeni izdelek.
b) Uporabo želenega izdelka mu
odsvetujemo.
0%
a
88
0%
b
Pravilni odgovor: b
Klinični primeri 3
Komentar:
• uporaba keratolitikov nevarna, zaradi zmanjšanega občutka za
bolečino → lahko privede do nastanka razjed na stopalu
• sam si ne sme odstranjevati kurjega očesa → svetujemo obisk
medicinske pedikure
89
Klinični primer 3, vprašanje 4:
Za medicinsko pedikuro je značilno:
20
90
a) Opravljajo jo medicinske sestre
ali pedikerji, ki so opravili tečaj
za oskrbo diabetičnega stopala.
Vsi uporabljeni inštrumenti
morajo biti sterilni. Obvezna je
uporaba rokavic.
b) Izvaja se kot suha pedikura.
c) Noge se namoči v vodo, kateri
je dodano sredstvo za mehčanje
trde kože in nato sledi
odstranjevanje trde kože ali
kurjih očes.
d) a in b
e) a in c
Countdown
0%
0%
0%
a
b
c
0%
0%
d
e
Pravilni odgovor: d
Klinični primeri 3
Povedal nam je, da ima težave s suho kožo na stopalih, še
posebej s trdo kožo na petah. Zanimalo ga je ali lahko, ker je
sladkorni bolnik, uporabi katerokoli kremo za nego stopal.
91
Klinični primer 3, vprašanje 5:
Kaj mu svetujemo?
20
92
a) Svetujemo mu uporabo kreme
primerne za diabetike, ki naj jo nanaša
na umita in temeljito obrisana stopala.
Nanese jo naj tudi na predel med
prsti, ker lahko tudi tam pride do
otiščancev zaradi pritiskov prsta ob
prst.
b) Predlagamo mu uporabo negovalne
kreme za suha stopala, ki je primerna
za diabetike. Kremo si naj nanaša vsak
dan po umivanju. Pred tem si naj
stopala temeljito obriše, še posebej
predel med prsti. Pri nanosu kreme
naj predel med prsti izpusti.
Countdown
0%
a
0%
b
Pravilni odgovor: b
Klinični primeri 3
Gospod je bil zadovoljen z nasveti, ki jih je dobil. Kupil si je tudi
ustrezno kremo za nego stopal in nam obljubil, da bo takoj
poklical v diabetično ambulanto in se posvetoval glede
morebitne spremembe v odmerku bazalnega inzulina.
93
Klinični primeri 3, nadaljevanje
Čez nekaj tednov se je vrnil v lekarno rahlo šepajoč. Povedal
nam je, da je šel z znanci na krajši pohod. Obul je športne
copate, ki jih nekaj časa ni uporabljal in ker ni opazil, da se mu
ne prilegajo več tako kot nekoč, je staknil žulj na peti. Žulj je
počil in nastala je rana. Ker je sladkorni bolnik ga je zanimalo,
kaj naj stori?
94
Klinični primer 3, vprašanje 6:
Kako mu svetujemo?
20
95
a) Takoj mora obiskati zdravnika, saj
rane na stopalih diabetikov niso
primerne za samozdravljenje.
b) Svetujemo mu naj si noge redno
umiva pod tekočo vodo z blagim
milom. Nato si jih naj obriše z
prelikano brisačo. Okolico rane
naj razkuži in rano pokrije s
sterilno gazo. Postopek naj
ponavlja vsak dan.
c) Predlagamo mu, naj rano očisti in
namaže s kremo, ki pospešuje
celjenje. Rane naj ne povija, saj
se bo na zraku lažje zacelila
Countdown
0%
a
0%
b
0%
c
Pravilni odgovor: b
Klinični primeri 3
Kdaj mora obiskati zdravnika?
 Če rana po treh dneh ne kaže znakov dobrega celjenja,
 če se pojavijo znaki vnetja: rdečina, oteklina ali bolečina na
ranjenem mestu,
 če pride do izcedka iz rane in neprijetnega vonja,
 če se pojavi povišana telesna temperatura.
96
Preventivni ukrepi s katerimi lahko prepreči nastanek žulja ali rane
na stopalu:
 nošenje nogavic in čevljev, ki so ravno prav veliki,
 nove čevlje naj kupuje pozno popoldan,
 preden čevelj obuje, naj notranjost čevlja preišče z roko.
Klinični primeri 3
Ker mu je v domači lekarni že zmanjkalo obvezilnega
materiala, si je kupil sterilne gaze, lepilni trak in antiseptik za
rane. Dobro založen nam je obljubil, da bo skrbno pregledoval
žulj in če bo opazil kakšne znake vnetja, bo takoj obiskal
zdravnika.
97
Klinični primeri 3
Ali si vzamemo dovolj časa za
svetovanje kroničnim bolnikom?
98