Transcript Rally Day Agordo (BL) 3 aprile 2016

Rally Day
Agordo (BL) 3 aprile 2016
Numero
Prot.
Gr.
Data arrivo
Cl.
Aperturaiscrizioni:02/03/2016Chiusura:27/03/2016
CONCORRENTE
Cognome
Nome
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Via
N
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Indirizzo:
CAP
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Città
Provincia
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Licenza CSAI (n° e tipo)
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e-mail
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Nome
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Telefono
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PRIMO CONDUTTORE
Cognome
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Data di Nascita
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Via
N
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Indirizzo:
CAP
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Città
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Provincia
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Under 23
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Licenza CSAI (n° e tipo)
e-mail
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Patente (n° e scadenza)
.
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Telefono
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SECONDO CONDUTTORE
Cognome
Nome
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Data di Nascita
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Via
N
Città
Provincia
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Indirizzo:
CAP
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e-mail
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Patente (n° e scadenza)
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Telefono
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Nome
Licenza CSAI
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Marca – Tipo
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Classe
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Telaio
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Gruppo
Cilindrata
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Targa
Under 23
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Licenza CSAI (n° e tipo)
SCUDERIA
VETTURA
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N. Omologazione
Numero passaporto elettronico
noleggiatore
lic.
TASSA DI ISCRIZIONE (NON saranno accettate iscrizioni senza tassa di iscrizione allegata)
Super 1600, N4, R3C, R3T, R3D
R. START – R1 A Naz.
Tutte le altre Classi (comprese Auto Storiche)
Equipaggi interamente under 23 - 50%
Euro 366,00
Euro 280,60
Euro 317,20
iva compresa
iva compresa
iva compresa
+ 73,20 TRAKING
spedire al seguente indirizzo: A.S.D. TRE CIME PROMOTOR VIA DELL’ARTIGIANATO, 3 - 32100 BELLUNO
tramite raccomandata a.r., assicurata postale, corriere o come allegati mail: [email protected]
Assegno
Bonifico Banca Prealpi
IBAM IT 07 J 08904 11900 011000002012 (allegare ricevuta)
Si allega tassa di
iscrizione a mezzo di:
Estremi per la
FATTURAZIONE
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Da Fatturare a:
Partita IVA
Email:
I sottoscritti dichiarano di aver piena conoscenza del Codice Sportivo Internazionale, del Regolamento Sportivo Nazionale, delle sue norme supplementari, del Regolamento
particolare di gara e garantisce di accettarli senza riserva nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in esse contenute con particolare riferimento alle norme sulle ricognizioni.
Con la domanda di adesione autorizza implicitamente il comitato organizzatore all’utilizzo dei dati personali nell’ambito delle attività o delle comunicazioni spettanti allo stesso in
base alla legge 675/96 e successive integrazioni e modifiche.
Data ,
Concorrente ___________________
1° Conduttore ____________________
2° Conduttore_____________________
Tre Cime Promotor a.s.d. Via dell’Artigianato, 3 – 32100 Belluno (BL)
Tel. 3396815750 – Fax 1782761105 - www.trecimepromotor.it e-mail [email protected]