Transcript PAP TEST - Clini.Lab. srl

PAP TEST
Data esame
Cognome
Nome
Telefono
Data di nascita
SPAZIO RISERVATO AL LABORATORIO
Tipo di prelievo:
Portio (spatola di Ayre)
Endocervice (cytobrush)
Cupola vaginale
Endometrio (endocyte)
Striscio IUD
Numero vetrini allestiti_____________________
NOTIZIE CLINICHE
Ultima mestruazione ____/____/________
In menopausa da _________________
Numero parti _______________
Ultimo parto
Contraccettivi:
Pillola
IUD
___________________
Altro
Terapie recenti _________________________________________________________________
Sintomatologia _________________________________________________________________
Precedenti esami citologici e/o istologici______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Precedente esame colposcopico______________________________________________________
_______________________________________________________________________________