Transcript Allegato 1
Allegato 1 Al Dirigente Scolastico della Scuola Secondaria di primo grado “I.C. MARTELLOTTA” TARANTO Oggetto: Domanda di partecipazione alla selezione di esperto ESTERNO progettista PON – FESR 10.8.1.A1-FESRPON-PU-2015- 119 CUP J56J15001020007 Il/la sottoscritt___ ________________________________nat___ a ______________________ prov. _____ il ___/___/______ e residente in ________________________ via ________________________ n. ____ Codice Fiscale __________________________ Partiva IVA ________________ Tel. ___________Fax _____________ mail ____________________, presa visione dell’Avviso prot. n. _____ del ___________ relativo alla selezione di un Esperto Esterno Progettista per il progetto PON FESR di ampliamento della rete LAN: CHIEDE Di partecipare alla selezione per titoli per l’attribuzione dell’incarico di Esperto ESTERNO Progettista. A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' Ai senti degli artt. 46 e 47 DEL D.P.R. 445/2000 □ di non avere procedimenti penali a suo carico né di essere stato condannato a seguito di procedimenti penali ovvero _________________________________________ ; □ di non essere stato destituito da pubblico impiego; □ di non trovarsi in alcuna posizione di incompatibilità con pubblico impiego; □ essere/non essere dipendente di altre Amministrazioni pubbliche; □ di non essere collegato a ditte o società interessate alla partecipazione alle gare di acquisto. □ di aver preso visione e di accettare integralmente le disposizioni previste dall’avviso di selezione; □ di assumere l’incarico senza riserva e secondo le modalità predisposte dalla scuola; □ di essere in possesso dei titoli culturali e professionali dichiarati nell’allegato curriculum vitae in formato europeo. Allega: Curriculum vitae in formato europeo; Scheda riepilogativa titoli allegato 2; Fotocopia di un valido documento d’identità Data ..................................................... Firma ______________________________ 1 __l__ sottoscritt__ autorizza codesta istituzione scolastica, per i soli fini istituzionali, al trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 e sue modificazioni e integrazioni. Data ..................................................... Firma ______________________________ 2 Allegato 2 Scheda riepilogativa Titoli di ____________________________________________________ (Cognome e Nome) Allegata alla domanda di selezione per Esperto Esterno Progettista TITOLI PUNTI PUNTEGGIO A CURA DELLA SCUOLA Titoli di studio 1 Esperienze documentate di progettazione 2 Esperienze documentate di attività sistemistica 3 Punteggio totale attribuito max 62 Si dichiara che i titoli elencati in sintesi trovano riscontro nel Curriculum Vitae allegato. Firma _________________________________ 3