Transcript formulier vestiging vanuit het buitenland

AANGIFTE EERSTE INSCHRIJVING IN DE BASISREGISTRATIE PERSONEN VANUIT HET
BUITENLAND
First registration in the Municipal Personal Records Database (BRP) in the Netherlands from abroad
In te vullen door Gemeente to be filled out by Municipality
Datum:
Bijzonderheden:
□ Gegevens opgevraagd (laatste) gemeente
□ BQ11 bericht BV BSN
Persoonsgegevens personal details
Geslachtsnaam surname
____________________________________________________________________
Heeft u eerder een andere naam gehad? Have you had any other name?
□ Nee no
□ Ja, door erkenning yes, by acknowledgement
□ Ja, door huwelijk/geregistreerd partnerschap yes, by marriage/registered partnership
□ Ja, andere reden, namelijk yes, other, namely ____________________________________________________
Voornamen first names _______________________________________________________________
□ Man male
□ Vrouw female
Geboortedatum
date of birth
Geboorteplaats
place of birth
Geboorteland
country of birth
______________________
_______________________
________________________
Nationaliteit nationality ______________________________________________________________
Burgerlijke staat marital status:
□ geen huwelijk/geregistreerd partnerschap (ongehuwd) single
□ gehuwd married
□ geregistreerd partner registered partner
□ gescheiden separated/divorced
□ gescheiden geregistreerd partner separated/divorced registered partner
□ weduwstaat widow(er)
O
H
P
S
B
W
Telefonisch bereikbaar op On what telephone number can we contact you? _________________________
Emailadres emailaddress _______________________________@_________________________________
pzr 544 (02-16)
Verblijfsgegevens details of residence
Wanneer bent u in Nederland gearriveerd? when did you arrive in the Netherlands (date)? __________________
In welk land woonde u voor u naar Nederland kwam? in which country did you reside before you moved to the
Netherlands? ____________________________________
Straat en huisnummer van het adres waar u nu woont street and house number of present address
________________________________________________________________________________________
Postcode postal code _________________
Woonplaats town ________________________
Inwonend bij residing with ______________________________________________________________
Wat is de vermoedelijke duur van uw verblijf in Nederland? how long do you expect to stay in the Netherlands?
______________________________________________________________
Oudergegevens details of parents
Moeder* mother
Vader father
Geslachtsnaam surname
__________________________
_________________________
Voornamen first names
__________________________
_________________________
Geboortedatum date of birth
__________________________
_________________________
Geboorteplaats place of birth
__________________________
_________________________
Geboorteland country of birth
__________________________
_________________________
Woonplaats place of residence __________________________
_________________________
*meisjesnaam maidenname
Huwelijksgegevens. marital details
alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent to be completed only if you are married
Geslachtsnaam van uw echtgenoot/echtgenote name of your spouse
______________________________________________________________
Voornamen first names
______________________________________________________________
Woonplaats echtgenoot/echtgenote spouse's place of residence
_____________________________________________________________
pzr 544 (02-16)
Geboortedatum
date of birth
Geboorteplaats
place of birth
Geboorteland
country of birth
______________________
________________________
________________________
Huwelijksdatum
date of marriage
Huwelijksplaats
place of marriage
Huwelijksland
country of marriage
______________________
________________________
________________________
Vroegere huwelijken previous marriages
alleen te beantwoorden indien u gehuwd bent geweest to be completed only if you were previously married
Eerste huwelijk first marriage
Tweede huwelijk second marriage
Geslachtsnaam echtgenoot
Surname spouse
__________________________
_________________________
Voornamen first names
__________________________
_________________________
Geboortedatum date of birth
__________________________
_________________________
Geboorteplaats place of birth
__________________________
_________________________
Geboorteland country of birth
__________________________
_________________________
Huwelijksdatum date of marriage __________________________
_________________________
Huwelijksplaats
place of marriage (town in
which marriage service was
conducted)
_________________________
__________________________
Huwelijksland country of marriage _________________________
_________________________
Plaats huwelijksontbinding
place of divorce
__________________________
_________________________
Land huwelijksontbinding
country of divorce
__________________________
________________________
Datum huwelijksontbinding
date of dissolution of marriage
__________________________
________________________
Huwelijk ontbonden door
marriage dissolved by
□ Echtscheiding divorce
□ overlijden decease
□ Echtscheiding divorce
□ overlijden decease
Datum huwelijksontbinding
date of dissolution of marriage
__________________________
_________________________
Plaats huwelijksontbinding
place of divorce
__________________________
_________________________
Land huwelijksontbinding
country of divorce
__________________________
_________________________
pzr 544 (02-16)
Betrokkene verklaart alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben verstrekt
The person concerned declares that all information on this form has been provided truthfully
Bij verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens maakt betrokkene zich schuldig aan een
overtreding
It is an offence to give incorrect or incomplete information.
Datum date
Handtekening van de betrokkene signature
____ / ____ / ________
___________________________________________________
Let op! De gemeente Rotterdam kan u een bestuurlijke boete opleggen als u bewust bijdraagt aan onjuiste
informatie in de Basisregistratie Personen (BRP). Deze boete is een prikkel om ervoor te zorgen dat iedereen zich
correct inschrijft en op tijd de juiste informatie doorgeeft.
Please note! The municipality of Rotterdam can impose an administrative fine if you deliberately provide incorrect
information for the BRP. This fine is an incentive to make sure that everyone registers properly and passes on correct
information in good time.
pzr 544 (02-16)