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EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Ottimizzazione della riabilitazione cognitiva
in pazienti con sclerosi multipla
A. GRACEFFA, A. BARADELLO, A. SALVO, S. SAVARESE, S. VOLZONE, A. PIDALÀ, V. DATTOLA, R. DATTOLA
Introduzione
La Sclerosi Multipla (S.M.) è una malattia demielinizzante progressivamente invalidante che colpisce il sistema nervoso centrale e rappresenta la causa più frequente di disabilità neurologica in età giovanile.
Anche se nuovi trattamenti farmacologici si sono mostrati in grado di modificare il decorso della malattia, essi però non appaiono
allo stato attuale risolutivi, né appropriati per tutti i pazienti. La SM
rimane una malattia il cui quadro clinico a lungo termine è caratterizzato dalla combinazione di molteplici deficit funzionali (motori,
sensitivi, visivi, sfinterici, sessuali, cognitivi) che danno origine a
disabilità complesse e che richiedono una assistenza integrata con
l’apporto di diverse competenze specialistiche e di varie figure professionali
Oltre il 50% dei soggetti affetti da S.M. mostra evidenti segni di
impoverimento cognitivo, ma non si conosce ancora una stima precisa relativa all’evoluzione di questi deficit durante il procedere della
malattia.
I disturbi cognitivi possono presentarsi sin dalle prime fasi della
malattia, ma nella maggior parte dei casi i deficit più marcati e significativi si presentano dopo anni dall’esordio e nelle fasi più avanzate
di malattia.
La fisiopatologia del deficit neuropsicologico appare ancora non
ben definita: alcuni studi suggeriscono una correlazione tra estensione del carico lesionale totale e gravità della compromissione cognitiva, mentre studi recenti hanno evidenziato che il deficit neuropsicologico risulta correlabile con l’atrofia cerebrale che è presente non
solo nelle fasi avanzate della malattia ma anche, se pure in misura
minore, negli stadi iniziali1.
La compromissione cognitiva nella SM ha una vasta gamma di
effetti sul benessere psicologico del paziente e dei familiari coinvolti. Tale compromissione può inficiare le capacità lavorative del
paziente, favorire la sensazione di non poter affrontare con sicurezza le attività giornaliere,incidere negativamente sul trattamento riabilitativo neuromotorio.
Il decadimento cognitivo ha un impatto significativo sulla qualità
della vita degli individui affetti da SM2,3.
Il deterioramento cognitivo, rilevato dalle misurazioni neuropsicologiche, é in genere relativo alla memoria esplicita anterograda,
all’attenzione sostenuta, alla velocità di elaborazione delle informazioni, al ragionamento astratto, alle funzioni esecutive e alla percezione visuo-spaziale4,5. In contrasto, l’intelligenza generale, il linguaggio ed alcuni aspetti della memoria, quali la memoria a breve
termine e la memoria implicita, sono risparmiati6. Risulta, invece,
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
U.O. di Riabilitazione Neurologica,
AOU “Policlinico Universitario G.Martino”, Messina
deficitaria la memoria verbale a lungo termine (rievocazione dopo
15-20 minuti) e la memoria spaziale a breve termine. Un mutamento
cognitivo si osserva anche nell’apprendimento uditivo-verbale, nella
fluenza verbale, nell’abilità di calcolo.
L’identificazione di strategie terapeutiche riabilitative rappresenta
pertanto una priorità per la ricerca clinica dei prossimi anni. I deficit
cognitivi devono essere riconosciuti il prima possibile nei pazienti
con SM, per poter mettere a punto una serie di interventi che prendono in considerazione il rapporto tra le pressioni ambientali e le
capacità di risposta del paziente. Attualmente si è rivelata necessaria
l’adozione di un modello che abbracci una concezione della malattia
multidimensionale, all’interno della quale i fattori biologici, psicologici-cognitivi e sociali sono strettamente interrelati. Agendo in modo
multidimensionale si può promuovere continuamente un “nuovo
equilibrio adattivo” (approccio psicosociale) e favorire un equilibrio
personale, familiare e sociale. I fattori cognitivi hanno un ruolo
importante sia nel decorso della malattia, sia sulla qualità della vita
del soggetto con SM e proprio per questo è importante, portare
avanti ricerche sui migliori trattamenti di riabilitazione cognitiva. I
trattamenti più utilizzati sono di tipo specifico (Training al computer), o di tipo aspecifico (Training occupazionali). Ad oggi il trattamento più utilizzato è stato quello aspecifico, con l’utilizzo di tecniche “carta e penna” quali: diari ,liste, agende, Story Memory Technique, ed altri.
In un recente lavoro di revisione7 si è operato un confronto tra i
risultati ottenuti in studi basati su trattamenti specifici ( training con
l’ausilio del computer) e quelli ottenuti in studi basati su trattamenti
aspecifici ( training occupazionali generali :diari, memory notebooks, story memory technique,..), evidenziando la necessità di
maggior rigore metodologico nelle ricerche volte ad evidenziare l’efficacia di interventi di riabilitazione cognitiva.
In una ricerca condotta da Mendozzi et al.8 sessanta pazienti che
presentavano SM R-R o di tipo progressivo secondario, sono stati
divisi in 3 gruppi tra cui, uno di controllo e due sperimentali; di
questi uno trattato con un training specifico (utilizzo di un programma al computer con 12 livelli di difficoltà, per il recupero delle abilità mnesiche), e l’altro con un training aspecifico (occupazionale). I
risultati di tale ricerca hanno mostrato un miglioramento di 4 abilità
EUROPA MEDICOPHYSICA
1
CRACEFFA
OTTIMIZZAZIONE DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA IN PAZIENTI CON SCLEROSI MULTIPLA
Tabella I. – Risultati dell’anali della varianza (ANOVA) a fattori ripetuti.
ANOVA risultato analisi Post Hoc
Test
Figura 1. – Percentuale dei soggetti deficitari valutata nei seguenti test all’inizio e al follow-up della fase sperimentale: Lista di parole non correlate (LRI),
orientamento linee (BENT), Associazione simboli numeri (ASN), WisconsinPercentuale delle risposte perseverative (RPP) e Wisconsin- Percentuale degli
errori perseverativi (EP).
mnesiche, prese in esame, nel gruppo di pazienti sottoposti a training specifico, mentre il miglioramento di una sola delle abilità per
il gruppo con training aspecifico; nel gruppo di controllo non è stato
segnalato alcun miglioramento.
Solari e coll. nel 20049 hanno utilizzato un training al computer
per la riabilitazione della memoria e dell’attenzione in pazienti SM.
Sono state condotte 16 sessioni di training per 8 settimane su 77
pazienti con follow-up a 8 settimane. Il programma utilizzato per il
training è stato il RehaCom. I risultati ottenuti sono stati positivi nel
45% dei pazienti del gruppo sperimentale sottoposti a training al
computer, e nel 43% dei pazienti del gruppo di controllo che utilizzò
il training per altre funzioni cognitive. La differenza tra i due gruppi
non è risultata statisticamente significativa tale da poter considerare
il training al computer come trattamento elettivo per la riabilitazione
cognitiva della memoria e dell’attenzione nei pazienti con SM. Questi risultati positivi,anche se parziali, possono essere considerati uno
spunto propositivo per nuove ricerche verso questo versante della
neuroriabilitazione nei pazienti con SM.
Abbiamo pertanto ritenuto utile avviare uno studio che si propone come ulteriore verifica dell’efficacia del trattamento sia specifico
che aspecifico sui processi mnemonici così come sui processi attentivi in pazienti affetti da SM- R-R con moderato decadimento cognitivo.
Materiali e metodi
La presente ricerca si riferisce ad un campione di 16 soggetti di
età compresa tra i 20 e i 60 anni affetti da Sclerosi Multipla forma
Relapsing-Remitting ,selezionati tra i pazienti venuti consecutivamente alla nostra osservazione nell’ultimo anno. Sono stati esclusi i
pazienti che presentavano almeno una delle seguenti condizioni:
– Mini Mental State Examination (MMSE) con uno score <24;
– disordini psichiatrici;
– uno o più esacerbazioni cliniche nei 3 mesi prima dell’arruolamento.
Lo studio si è articolato in due fasi : una iniziale di valutazione e
reclutamento dei pazienti, ed una di follow-up per la valutazione
dopo 4 mesi di trattamento; sia nella fase iniziale che in quella di
follow-up è stata somministrata una batteria di test neuropsicologici
2
Span spaziale
Span verbale
Lista 16 parole non corr. (LRI)
Lista 16 parole non corr. (LRD)
Lista 16 parole non corr. (RC)
Figura di Rey copia
Figura di Rey rip. immediata
Figura di Rey rip. differita
Associazione simboli numeri (ASN)
Matrici progressive
Wisconsin perc.ris.per. (RPP)
Wisconsin err.per. (EP)
Wisconsin num. cat. (NC)
Fluidità verbale fonologica
Benton orientamento linee (BENT)
Tipo valutazione (p value)
Effetto tempo
Differenza tra
(prima/dopo gruppo
gruppo
sperimentale)
sperimentale
e controllo
0,128
0,425
0,005
0,085
0,022
0,083
0,002
0,005
0,003
0,027
0,036
0,003
0,034
0,021
0,007
0,112
0,607
0,080
0,070
0,080
0,021
0,033
0,059
0,542
0,398
0,363
0,404
0,832
0,363
0,439
composta da: Digit Span,Corsi Span, Learning of Unrelated Words,
REy’s Complex Figure, Symbol Digit Modalities Test, Raven’s Coloured Progressive Matrices, Wisconsin Card Sorting Test, Phonological
Word Fluency, Judgment of line orientation, Beck Depression Inventory, a tutti i soggetti.
I soggetti reclutati sono stati assegnati per randomizzazione ai
due gruppi di trattamento:
– un gruppo di 8 soggetti (gruppo sperimentale) sottoposti a trattamento specifico (training al computer);
– un gruppo con altri 8 soggetti (gruppo di controllo) sottoposti a
trattamento aspecifico (training occupazionale generale).
Il trattamento per entrambi i gruppi veniva svolto due volte alla
settimana per 4 mesi.
Risultati
Non sono emerse differenze statisticamente significative fra i due
gruppi di pazienti per quanto concerne età sesso, scolarità, punteggio alla EDSS e alla Beck Depression Inventory.
Dopo il trattamento è stato osservato nel gruppo sottoposto a
trattamento specifico un significativo miglioramento del punteggio ai
seguenti test : Lista di parole non correlate (LRI), orientamento linee
(BENT), Associazione simboli numeri (ASN), Wisconsin- Percentuale
delle risposte perseverative (RPP) e Wisconsin- Percentuale degli
errori perseverativi (EP) (Fig. 1). L’analisi della varianza (ANOVA) a
fattori ripetuti ha evidenziato un significativo miglioramento del
punteggio nel test di copia e di riproduzione immediata della figura
di Rey nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo (Tab.
I; Fig. 2), ed un miglioramento ai limiti della significatività nei test
del Learning of Unrelated Words nella rievocazione immediata, nella
rievocazione differita e nel riconoscimento ( Tab. I; Fig. 3).
Conclusioni
Benché storicamente sottostimati, i deficit cognitivi sono stati
valorizzati negli studi più recenti come importanti predittori dell’handicap del paziente con SM nelle attività sociali, lavorative, nell’autonomia, nella cura personale e nelle attività della vita quotidiana
I deficit cognitivi devono essere riconosciuti prima possibile nei
pazienti con SM, per mettere a punto una serie di interventi e stimo-
EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008
OTTIMIZZAZIONE DELLA RIABILITAZIONE COGNITIVA IN PAZIENTI CON SCLEROSI MULTIPLA
CRACEFFA
Figura 2. – Valori medi e intervallo di confidenza al 95% dei risultati al test
della figura di Rey (rievocazione immediata) all’inizio e al follow up della
fase sperimentale. Al follow-up la differenza tra il gruppo sperimentale e
quello di controllo è significativa [F(1,14)= 13.7, p=0,00237)].
Figura 3. – Valori medi e intervallo di confidenza al 95% dei risultati al test
della Lista di 16 parole non correlate (rievocazione immediata) all’inizio e al
follow up della fase sperimentale. La differenza tra il gruppo sperimentale e
quello di controllo è al limite della significatività [F(1, 14)= 3,8, p=0,07)].
lazioni specifiche che prendono in considerazione il rapporto tra le
pressioni ambientali e le capacità di risposta del paziente. Agendo
su entrambi, infatti, si può promuovere continuamente un ‘’nuovo
equilibrio adattivo’’ (approccio psicosociale) e favorire un equilibrio
personale, familiare e sociale. In letteratura vi sono notizie molto
limitate con dati discordanti sull’impiego sistemi computerizzati per
il trattamento cognitivo (8, 9,10)
La presente ricerca, si è basata su una corretta valutazione del
paziente nella sua “globalità”, nelle sue difficoltà, e ha messo in atto
un training cognitivo specifico e aspecifico per valutare la differenza
tra i due diversi tipi di trattamento (specifici con l’ausilio del computer e aspecifici, traning tradizionale). I risultati emersi rilevano una
maggiore efficacia del trattamento riabilitativo specifico su quello
aspecifico. Dal confronto tra i due gruppi (di controllo e sperimentale) al follow-up, la significatività statistica è risultata rilevante nella
copia e nella riproduzione immediata del test della figura di Rey. È
da sottolineare, invece, l’importanza dei risultati ottenuti nel confronto tra baseline e follow-up del gruppo sperimentale nei test di
LRI, RC, Figura di Rey riproduzione immediata e riproduzione differita, ASN, Matrici progressive, RPP, EP, NC, Fluidità verbale fonologica e BENT.
Questi risultati mostrano l’efficacia del training specifico nel follow-up del gruppo sperimentale.
La riabilitazione nel paziente affetto da sclerosi multipla è uno
strumento che correttamente utilizzato può risolvere problemi concreti (barriere sociali, architettoniche, autonomie personali, difficoltà
affettive) permettendo al paziente una vita di relazione migliore
nonostante la disabilità. Alla luce dei risultati, si ritiene utile proseguire la ricerca, su un campione più ampio di pazienti: l’ampliamen-
to del campione potrà consentire di confermare ulteriormente il
trend emerso definendone verosimilmente in maniera più precisa la
tipologia.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Bibliografia
1. Arnett P.A, Rao S.M, Bernardin L, Grafman J, Yetkin F.Z, Lobeck L. Relationship between frontal lobe lesions and Wisconsin Card Sorting Test
performance in patients with multiple sclerosis. Neurology. 1994;44(3 Pt
1):420-5.
2. Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive difunction in multiple sclerosis, I. Frequency, pattern and prediction. Neurology, 1991;41,
685-91.
3. Lyon- Caen O, Jouvent R, Hauser S. Cognitive function in recent-onset
demyelinating disease. Archives of Neurology, 1986;43,1138-41.
4. Amato MP, Ponziani G, Rossi F, Liedl CL, Stefanile C, Rossi L. Quality of
life in multiple sclerosis: the impact of depression, fatigue, and disability.
Mult Scler 2001;7:340-4.
5. Beatty WW, Paul RH, Willbanks SL, Hames KA, Blanco CR, Goodkin DE.
Identifying multiple sclerosis patients with mild or global cognitive
impairment using the Screening Examination for cognitive impairment
(SEFCI). Neurology, 1995.45,718-23.
6. Rao S.M., Neuropsychology of multiple sclerosis. A review. Current Opinion in Neurology, 19958:216-20.
7. O’ Brien AR, Chiaravallotti N, Goverover Y, De Luca J. Evidence-Based
Cognitive Rehabilitation for Person with Multiple Sclerosis: A Review of
Literature. Arch Phys Med Rehabil, 2008.;89:761-9.
8. Mendozzi L, Motta A, Barbieri E, Alpini D, Pugnetti L. The application of
virtual reality to document coping deficits after a stroke: report of a case.
CyberPsychol Behav 1998;1:79-91.
9. Solari A, Motta A, Mendozzi L et al. Computer-aided retraning of memory
and attention in people with multiple sclerosis: a randomized, doubleblid controlled trial., J Neurol Sci 2004;222:99-104.
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