Transcript Confirmation of Relationship outside Australia

Confirmation of Relationship (outside Australia)
Bevestiging relatie (buiten Australië)
Purpose of this form
Doelstelling van
dit formulier
Use this form to let the Australian Government Department of Human Services know that you have become
partnered with another Centrelink customer. This includes both opposite-sex and same-sex relationships.
If you have become partnered with someone who is not a CURRENT Centrelink customer, your partner will
need to complete a Partner details (outside Australia) form (AUS174). If you do not have this form, call the
Department of Human Services, International Services or go to our website humanservices.gov.au
Information provided on this form may be used to reassess your entitlement to Centrelink payments or services.
You will be contacted if there is any change to the amount you are paid, if further information is required or
if you need to claim a different payment.
Gebruik dit formulier om het Department of Human Services van de Australische overheid te laten weten dat
u partner bent geworden van een andere cliënt van het Department of Human Services. Dit betreft zowel relaties
van verschillend als van gelijk geslacht.
Als u partner bent geworden van iemand die MOMENTEEL geen cliënt is van Centrelink, dient uw partner een
formulier Gegevens partner (buiten Australië) (AUS174) in te vullen. Bel het Department of Human Services,
International Services als u niet over dit formulier beschikt of ga naar onze website humanservices.gov.au
De op dit formulier ingevulde informatie kan worden gebruikt om uw rechten op uitkeringen of diensten van
Centrelink opnieuw te beoordelen. Er wordt contact met u opgenomen als het aan u uitgekeerde bedrag
verandert, als meer informatie vereist is of als u aanspraak kunt maken op een andere uitkering.
www.
www.
For more information
Voor meer informatie
Call the Department of Human Services on +61 3 6222 3455. You can call the Department of Human Services
between 8.00 am and 5.00 pm (Australian Eastern Standard time), Monday to Friday. Outside of these times,
you will be able to leave a message with our answering service and we will return your call. Please leave your
name, your Centrelink Reference Number (CRN) and your phone number (including country and area code).
Note: Call charges apply – calls from mobile phones may be charged at a higher rate.
• You can write to us by:
mail at:
Department of Human Services
International Services
PO Box 7809
Canberra BC ACT 2610
AUSTRALIA
fax to:
+61 3 6222 2799
Please include your phone number (including country and area code), so we can quickly respond to your
query.
• Information online – If you would like further information on Centrelink services and payments, you can
go to our website humanservices.gov.au
U kunt bellen met het Department of Human Services op +61 3 6222 3455. U kunt het Department of Human
Services bellen op maandag t/m vrijdag tussen 08.00 en 17.00 uur (Australian Eastern Standard tijd). Buiten
deze uren kunt u een bericht achterlaten bij onze telefonische antwoorddienst, waarna wij u terugbellen.
Vermeld uw naam, uw Centrelink Referentienummer (CRN) en uw telefoonnummer (met landnummer en
kengetal).
N.B.: Voor dit gesprek worden kosten in rekening gebracht. Gesprekken vanaf mobiele telefoons kunnen onder
een hoger tarief vallen.
• U kunt ons schrijven via:
post naar:
Department of Human Services
International Services
PO Box 7809
Canberra BC ACT 2610
AUSTRALIA
fax naar:
+61 3 6222 2799
Vermeld uw telefoonnummer (incl. landnummer en kengetal), zodat we snel op uw vraag kunnen reageren.
• Informatie online – als u meer informatie wilt over diensten en betalingen van het Department of Human
Services, kunt u naar onze website humanservices.gov.au gaan.
www.
www.
AUS202NL.1402
1 of 4
Filling in this form
Dit formulier invullen
Please use black or blue pen.
Mark boxes like this
with a tick or .
Gebruik een zwarte of blauwe pen.
Markeer vakjes als
met een vinkje of met .
Returning your form
Uw formulier opsturen
Check that you have answered all the questions and that you and your partner have signed and dated this form.
Return this form to the Department of Human Services, International Services within 28 days.
Ga na of u alle vragen hebt beantwoord en of u en uw partner dit formulier hebben getekend en gedateerd.
Stuur dit formulier binnen 28 dagen terug naar het Department of Human Services, International Services.
IMPORTANT INFORMATION Privacy and your personal information
BELANGRIJKE INFORMATIE Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the Australian
Government Department of Human Services for the assessment and administration of payments and services.
This information is required to process your application or claim.
Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of research,
investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law.
You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage your
personal information, including our privacy policy at humanservices.gov.au/privacy or by requesting a copy
from the department.
Privacy en uw persoonlijke gegevens
Uw persoonlijke gegevens worden wettelijk beschermd, onder meer door de Privacy Act van 1988, en worden
door het Australische overheidsdepartement van Sociale Zaken verzameld met het oog op de beoordeling en
het beheer van betalingen en diensten. Deze gegevens zijn vereist voor de verwerking van uw aanvraag of
claim.
Uw gegevens kunnen door het departement worden gebruikt of aan derden doorgegeven ten behoeve van
research, onderzoek of voor zaken waarbij u met het gebruik akkoord bent gegaan of waar het wettelijk is
vereist of toegestaan.
U kunt meer informatie krijgen over de manier waarop het Department of Human Services uw persoonlijke
informatie beheert, inclusief ons privacybeleid, op humanservices.gov.au/privacy of een exemplaar
aanvragen bij het departement.
www.
www.
AUS202NL.1402
2 of 4
You (customer to complete)
U (in te vullen door cliënt)
1
Your name
Uw naam
Mr
Mrs
De heer
Mevr.
Family name
Achternaam
Your partner (partner to complete)
Uw partner (in te vullen door partner)
6
Miss
Mej.
Ms
Mw.
Other
Anders
Partner’s name
Naam partner
Mr
Mrs
De heer
Mevr.
Family name
Achternaam
First given name
Voornaam
First given name
Voornaam
Second given name
Tweede voornaam
Second given name
Tweede voornaam
Miss
Mej.
2
Your sex
Uw geslacht
Male
Man
Female
Vrouw
7
Partner’s sex
Geslacht partner
Male
Man
Female
Vrouw
3
Your date of birth
Uw geboortedatum
8
Partner’s date of birth
Geboortedatum partner
Day/dag Month/maand
/
Year/jaar
Day/dag Month/maand
/
/
Ms
Mw.
Other
Anders
Year/jaar
/
4
Your Centrelink Reference Number (if known)
Uw Centrelink Referentienummer (indien bekend)
9
5
Do you give permission for your partner to discuss your payments
with us?
Geeft u toestemming aan uw partner om met ons over uw
uitkeringen te spreken?
10 Do you give permission for your partner to discuss your payments
Partner’s Centrelink Reference Number (if known)
Centrelink Referentienummer van partner (indien bekend)
with us?
Geeft u toestemming aan uw partner om met ons over uw
uitkeringen te spreken?
You can change this authority at any time.
Ik heb begrepen dat ik deze toestemming op elk moment kan
intrekken.
You can change this authority at any time.
Ik heb begrepen dat ik deze toestemming op elk moment kan
intrekken.
No
Nee
No
Nee
Yes
Ja
Yes
Ja
CLK0AUS202NL 1402
AUS202NL.1402
3 of 4
12 Please read this before answering the following question.
Relationship status
Status relatie
Lees dit eerst voordat u de volgende vraag beantwoordt.
Refer to Privacy and your personal information on page 2.
Zie Privacy en uw persoonlijke gegevens op pagina 2.
11 Please read this before answering the question.
Lees dit eerst voordat u de volgende vraag beantwoordt.
We recognise both opposite-sex and same-sex relationships.
This includes de facto relationships and relationships registered
under Australian state or territory law. If you and your same-sex
partner have married or had your relationship registered outside
Australia, please indicate your relationship as ‘partnered’ in the
list below.
Select ONE option below that best describes your current
relationship status.
Wij erkennen relaties van zowel verschillend als gelijk
geslacht. Dit omvat de facto-relaties en volgens Australische
wetgeving geregistreerde relaties. Geef, als u en uw partner
van hetzelfde geslacht gehuwd zijn of als uw relatie buiten
Australië is geregistreerd, voor doelstellingen aangaande
Centrelink uw relatie op als ‘partnerschap’.
Selecteer hieronder EEN optie die uw huidige relatiestatus het
beste weergeeft.
Statement
Verklaring
13 Statement
I declare that:
• the information provided in this form is complete and correct.
I understand that:
• giving false or misleading information is a serious offence.
• the Australian Government Department of Human Services
can make relevant enquiries to ensure I receive the correct
entitlement.
Verklaring
Ik verklaar dat:
• de in dit formulier vermelde informatie volledig en juist is.
What is your CURRENT relationship status?
Wat is de status van uw HUIDIGE relatie?
Married
Getrouwd
Ik heb begrepen dat:
• het opzettelijk verstrekken van onjuiste of misleidende
informatie een ernstige overtreding is.
• het Department of Human Services van de Australische
overheid de benodigde informatie kan inwinnen,
zodat ik het juiste uitkeringsrecht krijg.
Date of marriage
Trouwdatum
Day/dag Month/maand
/
Year/jaar
/
Registered relationship
(opposite-sex or same-sex
relationship registered
under Australian state or
territory law)
Geregistreerde relatie
(volgens Australische
wetgeving geregistreerde
relatie van verschillend of
gelijk geslacht)
Date relationship was registered
Datum waarop relatie werd
geregistreerd
Partnered
(living together in an
opposite-sex or same-sex
de facto relationship)
Partnerschap
(samenwonend in een
relatie van verschillend of
gelijk geslacht, inclusief
de facto)
Date you started living together
as a couple
Datum waarop u als paar bent
gaan samenwonen
Other
Anders
Give details below
Vermeld gegevens hieronder
Day/dag Month/maand
/
Your signature
Uw handtekening
Year/jaar
/
Date
Data
Day/dag Month/maand
/
Day/dag Month/maand
/
Your partner’s signature
Handtekening van partner
Year/jaar
/
Date
Data
Day/dag Month/maand
/
Go to next question
Ga naar de volgende vraag
AUS202NL.1402
Year/jaar
/
4 of 4
/
Year/jaar