Transcript scheda. iscrizione 2016 - Biennale d` Arte Contemporanea

Biennale di Arte Contemporanea
Anagni, Frosinone, Provincia
www.biennaleartevisivacontemporanea.it
SCHEDA D’ ISCRIZIONE
COGNOME E NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
RESIDENTE A
IN VIA/PIAZZA
TEL.
MOBILE
FAX
EMAIL
Partecipo alla Biennale presentando la fotografia, con titolo sottoscritto, relativa alle opere qui sotto
descritte:
Opera n. 1
TITOLO OPERA
ANNO DI REALIZZAZIONE
TECNICA
SEZIONE DI PARTECIPAZIONE:
□ Pittura □Scultura
□Arte Fotografica
□Video Arte □Arte Virtuale
DIMENSIONI REALI
SUPPORTO
Opera n.2
TITOLO OPERA
ANNO DI REALIZZAZIONE
TECNICA
SEZIONE DI PARTECIPAZIONE:
□ Pittura □Scultura
□Arte Fotografica
□Video Arte □Arte Virtuale
DIMENSIONI REALI
SUPPORTO
L’Artista autorizza la pubblicazione del materiale allegato. L’Artista si impegna, inoltre, a
manlevare la Biennale da ogni contestazione o eventuale pretesa per danni che dovessero derivare
da incendi, furti o danni di qualsiasi natura.
DATA
FIRMA
DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE DEL REGOLAMENTO DEL CONCORSO E DI ACCETTARLO IN OGNI
SUA PARTE. RILASCIO IL CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. 196/2003 A DETENERE I DATI PERSONALI AI
SOLI FINI ORGANIZZATIVI E PROMOZIONALI PER FUTURE ANALOGHE MANIFESTAZIONI.
FIRMA PER ADESIONE E ACCETTAZIONE
RISERVATO ALLA SEGRETERIA
COGNOME E NOME
N. ISCRIZIONE
DATA ISCRIZIONE
HO VERSATO LA QUOTA DI PARTECIPAZIONE DI EURO
HO VERSATO IN FORMA RIDOTTA IN QUANTO UNDER 25
FIRMA PER RICEVUTA
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Bollettino Postale intestato alla Biennale di Arte Contemporanea, n. 1004263032, con la causale “Iscrizione Biennale di
Arte Contemporanea 2016", nome e cognome, mail e telefono dell’artista.
Bonifico Bancario alla Banca Popolare del Frusinate: IBAN IT 76I0529714801000010346674 con causale “Iscrizione
Biennale di Arte Contemporanea 2016", nome e cognome e telefono dell’artista.
Non si accettano addebiti di spese bonifico pena l’annullamento dell’iscrizione;
Comune di Frosinone Tel. 0775.265591, Comune di Anagni n. 0775-730453 Mobile 333.7844222
Indirizzo postale: Via Cesare Terranova, 50 (già Via Fedele Calvosa) 03100 Frosione (FR)
Email. [email protected]