Transcript Mal di testa - Biblioteca Medica

Il “mal di testa”
Dott. Ferrari Giuliana
Scuola di specializzazione in Medicina Generale
16 febbraio 2011
z Il
“mal di testa” è ,per frequenza, la nona
causa di richiesta di visita medica
nell’ambulatorio del MMG
z Si calcola che nelle sue diverse espressioni
cliniche , questo sintomo abbia colpito
almeno una volta nel corso della loro vita
80% dei nostri pazienti .
Il “mal di testa” rappresenta
una delle espressioni cliniche
non solo di patologie
neurologiche anche gravi,ma
anche di molte patologie
sistemiche acute e croniche
Il colloquio col paziente
affetto da “mal di
testa”
Fattori che identificano la natura ed
la gravità del “mal di testa”
La qualità del dolore :
dolore pulsante ,gravativo o trafittivo.
La localizzazione del dolore:
dolore generalizzato
dolore localizzato
alle strutture extracraniche
(denti.occhi,seni paranasali ,rachide cervicale,art.
temporo-mandibolare ,arteria temporale)
alle strutture intracraniche
(emicranio, nuca ,fronte )
L’insorgenza del dolore e la sua durata
cefalea insorta in modo iperacuto
cefalea insorta in pochi minuti e aumentata in
alcuni minuti
cefalea insorta lentamente ,sorda,costante nel
volgere di alcune ore o qualche
giorno o settimana e aumentata
progressivamente
L’identificazione di fattori che possano aver
causato la cefalea
fattori infettivi o traumatici
fattori alimentari
(vino rosso,cioccolata,insaccati,formaggi stagionati)
fattori posturali e/o comportamentali
attività fisica intensa
cambiamenti di posizione del capo
assunzione d alcune posture durante il lavoro
i colpi di tosse
il ponzamento
l’atto sessuale
il mancato riposo
fattori olfattori
fattori fisiologici (la fame , la mestruazione)
cambiamenti climatici
La presenza di patologie concomitanti
Intensità del dolore
pazienti stoici
pazienti istrionici
I sintomi che accompagnano il “mal di testa”
nausea vomito fotofobia fonofobia
I comportamenti del paziente con il “mal di
testa”
interrompe quello che sta facendo
si sdraia in una stanza al buio in silenzio
L’assunzione di farmaci per il dolore
La frequenza del “mal di testa”
Domande chiave del colloquio col
paziente affetto da “mal di testa”
1 Da quando è iniziato il mal di testa?
2 Il dolore prende tutta la testa o una parte della testa ?
3 Pulsa (batte) o è un dolore continuo,come un peso sulla testa? E’ un dolore
continuo o arriva e se ne va improvvisamente?
4 Il dolore ha sempre avuto le stesse caratteristiche da quando è iniziato o è
aumentato nel tempo?
5 Ci sono dei sintomi che ti stanno avvertendo che sta per arrivare il mal di
testa?
6 Ci sono dei sintomi che accompagnano il mal di testa?
7 Quanto dura il mal di testa? Vi sono dei comportamenti che alleviano il mal di
testa?
8 Se assumi farmaci tipo analgesici OTC , il dolore regredisce? In quanto
tempo?
9 Ogni quanto tempo viene il mal di testa? Vi sono degli eventi o delle posture
che lo scatenano?
10 Il mal di testa è cambiato negli ultimi tempi?
I° Caso clinico
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Donna di 38 anni
Paziente depressa ha problemi col marito e con la figlia
Soffre di una particolare forma di ipocondria per cui so benissimo che ad
ogni nuovo sintomo che lamenta dice “mi sentivo come morire”
Ha seguito vari corsi di medicina naturale
Fissa un appuntamento presso il mio ambulatorio il mercoledì pomeriggio
Si presenta con la figlia
Al suo arrivo si accomoda sulla poltrona ed inizia a descrivermi i suoi
disturbi rachidei
So che è stata operata di una ernia discale L5/S1 e dopo un periodo di
iniziale regressione dei sintomi dopo l’intervento ,da alcuni anni ha
ricominciato a presentare rachialgie lombari a volte anche molto intense
Dice di essersi decisa a venire perché nelle ultime settimane il dolore al
rachide si è ripresentato in modo accessuale ma ora si presenta
accompagnato anche da “mal di testa” e dolore a tutta la “schiena” fino al
collo dove avverte a tratti come i muscoli contratti
II° Caso clinico
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Ragazza di 19 anni
Ha una mamma ipocondriaca che conosco benissimo perché mi assilla da anni con
richieste ripetute di esami e indagini strumentali per controllare una sua epatite HCV
correlata e un ipotiroidismo assolutamente non evolutivi ma che la spaventano molto
E’ giugno .Mi telefona alle 7,30 del mattino per chiedermi di andare a domicilio a
visitare la figlia che dalla sera prima ha iniziato a presentare febbre alta
Poiché devo recarmi in ambulatorio , le riferisco che andrò sicuramente a vedere la
figlia non appena avrò terminato le visite in ambulatorio.
Alle ore 13,30 la mamma della paziente mi telefona per chiedermi a che ora potrò
andare a visitare la figlia perché le sembra molto peggiorata : non vuole mangiare
nulla , e ,dopo aver assaggiato un po’ di pasta asciutta dietro sua pressante
insistenza , ha vomitato . Sta rannicchiata sul divano e non parla .
Decido di andare immediatamente a visitarla posticipando il mio pranzo
Al mio arrivo ,la ragazza appare veramente rannichiata sul divano della sala e non
risponde al mio saluto. Con fatica riesco ad ottenere delle risposte a monosillabi alle
mie domande e mi dice di avere solo un “violento mal di testa” e una intensa nausea
e le da’ fastidio la luce
Mi riferisce sempre a monosillabi che la sera prima è andata in discoteca con gli amici
ma al suo ritorno ha iniziato a presentare febbre ,nausea e mal di testa alla nuca e
alla fronte.
III° Caso clinico
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Ragazza di 19 anni
E’ una universitaria che lavora però anche nel laboratorio di maglieria della mamma
Da alcune settimane, circa un mese e mezzo ,ha iniziato a lamentare uno strano “mal
di testa”,non “forte”,ma presente soprattutto al mattino
In questo periodo ha continuato sempre a seguire tutti gli impegni della sua vita
studentesca e familiare ,ma ultimamente chiede sempre al fidanzato di
riaccompagnarla a casa presto la sera perchè “ il mal di testa” sta diventando
“insopportabile”
Finora non è mai andata dal medico per questo problema perché “non aveva tempo”
E’ sabato sera e la mamma si decide ad accompagnarla in Pronto Soccorso perché
“questa figlia deve imparare a mangiare bene perché oramai da troppo tempo
quando assume alcuni tipi di alimenti ,vomita.”
Mi riferisce di averle più volte chiesto di andare dal medico a farsi visitare perché
“sicuramente ha una allergia alimentare o un’ appendicite,ma questa figlia non trova
il tempo e io non riesco ad accompagnarla durante la settimana perché devo
lavorare”.
Durante il colloquio mi trovo costretta ad allontanare la mamma perché non permette
alla figlia di rispondere alle domande , interviene continuamente in prima persona e
soprattutto non ascolta neppure le mie domande ,continuando a ripetere che vuole la
visita di un chirurgo e/o di un gastroenterologo
IV° Caso clinico
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Donna di 64 anni
Diabetica ipertesa
La conosco da molti anni e i nostri colloqui sono sempre stati rivolti ad aumentare la
sua adesione al programma di controllo del diabete che la paziente segue in modo
molto “personale”
Ha un bellissimo carattere E’ una persona solare e trasparente Le piace scherzare
Fatico a farmi seguire quando le prescrivo terapia ed analisi perché sostanzialmente
“fa quello che vuole”
E’ settembre .La vedo arrivare durante le ore si ambulatorio senza appuntamento che
faccio al mattino
E’ raro vederla in questa fascia oraria perché , come tutti i diabetici ha appuntamenti
fissi per le visite di controllo e non manca molto alla data del suo prossimo controllo
glicemico
E’ venuta perché le è successo una fatto molto strano e me lo racconta quasi ridendo
, ma io so che ,se è venuta oggi è perché l’ha molto preoccupata: mentre guidava la
macchina si è accorta dal rumore di ferraglia che ha provocato, che ha investito con il
suo lo specchietto retrovisore della macchina parcheggiata .
La cosa che l’ha sorpresa è che non aveva assolutamente visto la macchina
parcheggiata prima di girarsi verso destra attratta dal rumore dello scontro.
NON HA MAI AVUTO ALCUN MAL DI TESTA
L’esame obiettivo del paziente
cefalalgico
★Valutiamo le condizioni generali del
paziente
★Valutiamo la temperatura corporea
★La frequenza respiratoria
★La pressione arteriosa e la frequenza
cardiaca
★La glicemia
Ispezione del capo e del collo
★La cute
infezioni cutanee
escoriazioni o ferite
lesioni herpetiche
angiomi al volto
macchie cutanee
distensione e nodularità dolorose dell’arteria
temporale
Esame della zona ove è localizzato il
dolore
★Occhio
valuteremo la presenza di miosi, midriasi,ptosi,enoftalmo
anidrosi, rinorrea, diplopia
★Seni paranasali
dolore alla digitopressione dei seni paranasali
★Zona mascellare e/o mandibolare
dolore scatenato dalla masticazione e/o dalla palpazione
dell’articolazione temporo-mandibolare e/o dolore scatenato
dalla massima apertura o dalla chiusura dell’articolazione
★Zona cervicale
rigidità nucale (segni di Kernig e Brudzinsky)
rigidità ai movimenti di lateralità del collo
contrattura dei muscoli latero-cervicali
spinalgia cervicale
masse e/o adenopatie laterocervicali
soffi carotidei
Esame obiettivo neurologico
a paziente seduto
★Capacità mentali ed eloquio
★Nervi cranici:
campo visivo e motilità estrinseca ed intrinseca degli occhi
e delle pupille
riflesso corneale e la sensibilità grossolana del volto
la capacità acustica del paziente
la motilità del volto ,del collo ,della lingua e del palato
molle
Esame obiettivo neurologico
a paziente supino
★Il sistema motorio
ispezione e palpazione delle masse muscolari
presenza di fascicolazioni
prove di forza globale e segmentarie ai 4 arti
riflessi osteo-tendinei e cutaneo-plantare (Babinsky)
★La coordinazione motoria
prova Indice-Naso
prova Calcagno-Ginocchio
★La sensibilità
tattile
tatto-puntoria
somatochinestesica
Esame obiettivo neurologico
a paziente in ortostatismo
★La postura e la deambulazione
prova del saltellamento
★La coordinazione del tronco
prova di Romberg
prova di Fournier
★Le prove vestibolari
prova di Hunterberger
prova della “marcia a stella
Esami diagnostici nel paziente con
cefalea
★Esami bioumorali
esame emocromocitometrico completo
sideremia ferritina
funzionalità tiroidea
★Radiografia del rachide cervicale
★Radiografia dei seni paranasali
★Radiografia delle articolazioni temporomandibolari
★Risonanza magnetica encefalo e/ rachide
cervicale
Coffee break
INTERNATIONAL
CLASSIFICATION
of
HEADACHE DISORDERS
(ICHD-IIR1)
Per una buona gestione del paziente
emicranico è preliminare formulare una
corretta diagnosi della cefalea
z Corretto
inquadramento della cefalea
z Conoscenza della clinica
z Conoscenza dei criteri diagnostici ICHD-II
z Attenta diagnosi differenziale
z
z
con le altre cefalee primarie
con le cefalee secondarie o sintomatiche
CORRETTO INQUADRAMENTO
DELLA CEFALEA
Anamnesi accurata
Obiettività generale
e neurologica
Eventuale esecuzione di esami
strumentali e di laboratorio
Diagnosi
CLASSIFICAZIONE IHS-II 2004
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
EMICRANIA
CEFALEA DI TIPO TENSIVO
CEFALEA A GRAPPOLO E ALTRE TACs
ALTRE CEFALEE PRIMARIE
CEFALEA ATTRIBUITA A MALATTIE VASCOLARI INTRACRANICHE O
CERVICALI
CEFALEA ATTRIBUITA A TRAUMA CRANICO O DEL COLLO
CEFALEA ATTRIBUITA A MALATTIE INTRACRANICHE NON VASCOLARI
CEFALEA ATTRIBUITA ALL’UTILIZZO DI SOSTANZE O ALLA LORO
SOSPENSIONE
CEFALEA ATTRIBUITA AD INFEZIONI
CEFALEA ATTRIBUITA AD ALTERAZIONI DELL’OMEOSTASI
CEFALEA O DOLORE FACCIALE ATTRIBUITO A PATOLOGIE DEL CRANIO,
COLLO, OCCHI, ORECCHI, NASO, SENI PARANASALI, DENTI, BOCCA O
ALTRE STRUTTURE CRANICHE O FACCIALI
CEFALEA ATTRIBUITA A PATOLOGIE PSICHIATRICHE
NEVRALGIE CRANICHE E CAUSE CENTRALI DI DOLORE FACCIALE
ALTRE CEFALEE, NEVRALGIE CRANICHE, DOLORE FACCIALE CENTRALE
O PRIMARIO
CEFALEE PRIMARIE
1. EMICRANIA
1.1 Emicrania senza aura
1.2 Emicrania con aura
1.3 Sindromi periodiche
dell’infanzia
1.4 Emicrania retinica
1.5 Complicanze dell’Emicrania
1.6 Probabile Emicrania
1.1 EMICRANIA SENZA AURA
z
z
z
z
z
Precedenti definizioni: emicrania comune, emicrania
semplice
Descrizione ICHD-II 2004: cefalea ricorrente che si
manifesta con attacchi della durata di 4-72 ore.
Caratteristiche tipiche della cefalea sono la localizzazione
unilaterale, la qualità pulsante, l’intensità media o
severa, l’aggravamento con la normale attività fisica e
l’associazione con nausea e/o foto e fonofobia
È il sottotipo emicranico più frequente (80%)
Prevale nel sesso femminile (2-3:1) dopo il menarca
Insorge nella II-III decade, picco di prevalenza sui 40-45
anni (25-30% F – 10% M)
1.1 EMICRANIA SENZA AURA
A. Almeno 5 attacchi che soddisfano B-D
B. Durata di 4-72 ore senza farmaci o trattata senza successo
C. Almeno due delle seguenti caratteristiche:
- unilateralità
- dolore pulsante
- intensità moderata o forte
- peggioramento indotto da attività fisica
D. Durante la cefalea, almeno uno dei seguenti sintomi:
- nausea e/o vomito
- fono e fotofobia
E. Storia clinica, esame obiettivo e neurologico escludono l’origine
secondaria, oppure pongono il sospetto, escluso però
da appropriate indagini strumentali
1.1 EMICRANIA SENZA AURA
z
Se Se sono soddisfatti i criteri per Emicrania senza
aura (1.1) ma sono presenti meno di 5 attacchi la
diagnosi attribuita deve essere di Emicrania senza aura
probabile (1.6.1)
z
il paziente si addormenta durante l’attacco e si
risveglia senza cefalea, la durata dell’attacco deve
essere calcolata fino al momento del risveglio
z
Quando gli attacchi si presentano con frequenza ≥15
giorni/mese per >3 mesi, si configura la diagnosi di
Emicrania cronica (1.5.1)
z CEFALEE
PRIMARIE
1. EMICRANIA
1.1 Emicrania senza aura
1.2 Emicrania con aura
1.3 Sindromi periodiche
dell’infanzia
1.4 Emicrania retinica
1.5 Complicanze dell’Emicrania
1.6 Probabile Emicrania
1.2 EMICRANIA CON AURA
z
z
z
z
z
Precedenti terminologie: emicrania classica, oftalmica,
emiparestesica, emiplegica, afasica, emicrania accompagnata o
complicata
Descrizione ICHD-II 2004: disordine ricorrente
caratterizzato da attacchi con sintomi neurologici focali reversibili
che si sviluppano gradualmente in 5-20 minuti e che terminano
entro 60 minuti. La cefalea, con le caratteristiche dell’emicrania
senza aura, usualmente segue i sintomi dell’aura. Meno
frequentemente, la cefalea non ha caratteristiche emicraniche o è
completamente assente
Meno frequente: rappresenta il 15-18% delle emicranie
Prevale nel sesso femminile (2.2:1) dopo il menarca
Esordisce di norma nella II-III decade (più tardivamente
1.2 EMICRANIA CON AURA:
criteri diagnostici ICHD-II 2004
z
La nuova classificazione IHS 2004 (ICHD-II) ha
notevolmente modificato questo capitolo
z
Sono state introdotti nuovi sottotipi e ne sono
stati esclusi altri già presenti nella ICHD-I del
1988
z
L’emicrania con aura e l’emicrania senza aura
possono coesistere nello stesso soggetto, tuttavia
nella maggioranza dei casi (84,3% degli uomini e
69,9% della donne) l’emicrania con aura si
presenta in forma isolata
1.2 EMICRANIA CON AURA:
criteri diagnostici ICHD-II 2004
z
z
z
z
A. Almeno 2 attacchi che soddisfino il
criterio B
B. L’aura emicranica soddisfa i criteri B e C per
uno dei sottotipi 1.2.1 – 1.2.6
C. Non attribuibile ad altre patologie (1)
Nota (1) : la storia clinica, l’esame obiettivo e neurologico
escludono i disturbi elencati nei gruppi 5-12; oppure la storia
clinica, l’esame obiettivo e neurologico suggeriscono uno di tali
disturbi, che però non è confermato da appropriate indagini
strumentali, oppure il disturbo è presente, ma gli attacchi di
emicrania non si presentano per la prima volta in stretta
relazione temporale con il disturbo stesso
1.2 EMICRANIA CON AURA:
criteri diagnostici ICHD-II 2004
z
z
Molti pazienti possono avere sia attacchi con
aura che senza aura (codificare sia 1.2 che 1.1)
Sintomi premonitori possono capitare ore fino
a 1-2 giorni prima dell’attacco emicranico (con o
senza aura). Sono inclusi vari sintomi (astenia,
difficoltà di concentrazione, tensione cervicale,
ipersensibilità alla luce e rumore, nausea, visione
offuscata, sbadigli e pallore). I termini di
prodromi o di sintomi di avvertimento sono da
evitare perché talora sono stati usati
erroneamente per includere l’aura
1.2 EMICRANIA CON AURA:
criteri diagnostici ICHD-II 2004
z Sottotipi
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
dell’emicrania con aura
Aura tipica con cefalea emicranica
Aura tipica con cefalea non emicranica
Aura tipica senza cefalea
Emicrania emiplegica familiare (FHM)
Emicrania emiplegica sporadica
Emicrania tipo basilare
1.2.1 Aura tipica con cefalea
emicranica
descrizione ICHD-II 2004
L’aura tipica consiste in sintomi visivi e/o sensitivi e/o del linguaggio.
Lo sviluppo graduale, la durata non superiore all’ora, le
manifestazioni sia positive che negative e la completa reversibilità
caratterizzano l’aura, che è associata a cefalea che soddisfa i criteri
per 1.1 Emicrania senza aura:
La cefalea dura 4-72 ore (se non trattata o trattata con insuccesso)
Presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
z Sede unilaterale
z Dolore pulsante
z Intensità media o severa
z Aggravamento da cause evitabili o normale attività fisica
z Durante la cefalea, almeno 2 dei seguenti sintomi:
z Nausea e/o vomito
z Fotofobia e fonofobia
z
z
1.2.1 Aura tipica con cefalea
emicranica
descrizione ICHD-II 2004
z
z
A. Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B. L’aura consiste in almeno uno dei seguenti sintomi, ma non
deficit motori:
z
z
z
z
1. Sintomi visivi completamente reversibili, comprendenti manifestazioni positive (es.
fosfeni, macchie, linee luminose) e/o negative (es. deficit visivi)
2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, comprendenti manifestazioni positive
(es. parestesie) e/o negative (es. ipoestesie)
3. Disturbi dell’eloquio completamente reversibili (es. s. afasici)
C. Almeno 2 dei seguenti:
z
z
z
1. Sintomi visivi omonimi (1) e/o sintomi sensitivi unilaterali
2. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in oltre 5 minuti e/o i
differenti sintomi dell’aura seguono in successione per > 5 minuti
3. Questi sintomi durano da > 5 minuti a < 60 minuti
D. La cefalea soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senza aura ed
inizia durante l’aura o dopo ma entro 60 minuti
z E. Non attribuibile ad altre patologie (2)
z
z
z
Nota 1: talora sono descritti deficit od offuscamenti della visione centrale
Nota 2: vedi prima, nota 1 di 1.2
1.2.1 Aura tipica con cefalea
emicranica
descrizione ICHD-II 2004
È la forma più frequente di emicrania con aura
La diagnosi è di norma evidente dopo una accurata anamnesi,
anche se talora devono essere considerate forme simili secondarie
(dissecazione carotidea, MAV, epilessia)
z L’aura visiva è quella più frequente, segue quella sensitiva, meno
frequente quella con turbe del linguaggio. Se l’aura include deficit
motori, si codifica 1.2.4 o 1.2.5 (Emicrania emiplegica fam/spor)
z I sintomi dell’aura di norma seguono in successione, prima i visivi
poi quelli sensitivi e infine quelli del linguaggio, ma sono descritti
anche altri ordini di comparsa
z Spesso il paziente scopre che è difficile descrivere i sintomi dell’aura,
può fornire dati imprecisi e talora deve essere istruito a cogliere i
particolari dell’aura in appositi diari
z
z
Sottotipi dell’emicrania con aura
(cenno dei restanti sottotipi)
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
Aura tipica con cefalea emicranica
Aura tipica con cefalea non emicranica
Aura tipica senza cefalea
Emicrania emiplegica familiare (FHM)
Emicrania emiplegica sporadica
Emicrania tipo basilare
z Sottotipi dell’emicrania con
(cenno dei restanti sottotipi)
1.2.1 Aura tipica con cefalea emicranica
1.2.2 Aura tipica con cefalea non emicranica
1.2.3 Aura tipica senza cefalea
1.2.4 Emicrania emiplegica familiare (FHM)
1.2.5 Emicrania emiplegica sporadica
1.2.6 Emicrania tipo basilare
aura
1.2.3 Aura tipica senza cefalea
descrizione ICHD-II 2004
z L’aura
tipica consiste in sintomi visivi e/o
sensitivi con o senza disturbi del linguaggio.
Lo sviluppo graduale, la durata non
superiore all’ora, le manifestazioni sia
positive che negative e la completa
reversibilità caratterizzano l’aura, che non è
associata ad alcuna cefalea
z Precedenti terminologie:
z Aura emicranica senza cefalea (ICHD-I 1988)
z Emicrania decapitata, abortita, dissociata, sine
emicrania (anteriori al 1988)
1.2.3 Aura tipica senza cefalea
commenti ICHD-II 2004
Un piccolo numero di pazienti presenta esclusivamente 1.2.3
Più comunemente, in pazienti con 1.2.1 (Aura tipica con
cefalea emicranica), nell’invecchiare, la cefalea può perdere le
caratteristiche emicraniche o sparire completamente anche se
l’aura continua. Alcuni soggetti, principalmente maschi,
presentano 1.2.3 sin dall’esordio
z In assenza di cefalea che soddisfa i criteri per 1.1 (Emicrania
senza aura), diventa ancor più importante una precisa
diagnosi dell’aura e distinguere sintomi simili dovute a serie
patologie (es. TIA). Questa distinzione può richiedere
indagini, per escludere altre cause, specie se l’aura esordisce
dopo i 40 anni, quando predominano sintomi negativi (es.
emianopsia), quando l’aura è prolungata o molto breve
z
z
z Sottotipi dell’emicrania con
(cenno dei restanti sottotipi)
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
Aura tipica con cefalea emicranica
Aura tipica con cefalea non emicranica
Aura tipica senza cefalea
Emicrania emiplegica familiare (FHM)
Emicrania emiplegica sporadica
Emicrania tipo basilare
aura
1.2.4 Emicrania Emiplegica Familiare
(FHM)
z
z
z
z
z
z
descrizione ICHD-II 2004
Emicrania con aura che include deficit motori e nella
quale almeno un parente di I o II grado è affetto da
attacchi simili
I recenti studi genetici hanno permesso una definizione ancor più precisa
della FMH rispetto a prima. [Trasmissione autosomica dominante].
Sono stati identificati specifici sottotipi genetici di questa entità clinica
Nella FHM1: mutazione del gene CACNA1A del cromosoma 19 [55%]
Nella FHM2: mutazione del gene ATP1A2 del cromosoma 1 [15%]
Necessità di studio di Neuroimaging e di altri accertamenti
z Sottotipi dell’emicrania con
(cenno dei restanti sottotipi)
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
Aura tipica con cefalea emicranica
Aura tipica con cefalea non emicranica
Aura tipica senza cefalea
Emicrania emiplegica familiare (FHM)
Emicrania emiplegica sporadica
Emicrania tipo basilare
aura
1.2.5 Emicrania Emiplegica Sporadica
descrizione ICHD-II 2004
z
Emicrania con aura che include deficit motori ma
nella quale nessun parente di I o di II grado
presenta auree emicraniche con deficit motori
I casi sporadici hanno la stessa prevalenza dei casi familiari
I casi sporadici hanno le stesse caratteristiche cliniche di quelli
familiari
z Necessità di studio di Neuroimaging e di altri accertamenti
z
z
Sottotipi dell’emicrania con aura
(cenno dei restanti sottotipi)
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
Aura tipica con cefalea emicranica
Aura tipica con cefalea non emicranica
Aura tipica senza cefalea
Emicrania emiplegica familiare (FHM)
Emicrania emiplegica sporadica
Emicrania tipo basilare
1.2.6 Emicrania tipo basilare
z
Precedenti terminologie: Emicrania dell’arteria
basilare, Emicrania basilare (ICHD-I 1988)
[Emicrania di Bickerstaff ICHD-I 1988]
z
Descrizione ICHD-II 2004: emicrania con aura
caratterizzata da sintomi che originano chiaramente
dal troncoencefalo e/o da entrambi gli emisferi
simultaneamente affetti, ma senza deficit motori
1.5 COMPLICANZE
DELL’EMICRANIA
1.5.1
1.5.2
1.5.3
Emicrania cronica
Stato emicranico (cefalea > 72 ore)
Aura persistente senza infarto
(> 1 sett)
1.5.4 Infarto emicranico
1.5.5 Emicrania scatenante crisi
epilettiche
1.5.1 EMICRANIA CRONICA
descrizione ICHD-II 2004
Cefalea emicranica che si presenta per
15 giorni o più al mese per più di 3
mesi, in assenza di abuso di farmaci
1.5.1 EMICRANIA CRONICA
descrizione ICHD-II 2004
A. La cefalea soddisfa i criteri C e D per 1.1
Emicrania senza aura, è presente per almeno 15 o
più giorni al mese per più di 3 mesi
z B. Non attribuibile ad altra patologia (1,2)
z
Nota (1): la storia e l’esame clinico non suggeriscono alcuna
delle patologie elencate nei gruppi 5-12, o la storia e/o l’esame
clinico e/o gli accertamenti neurologici suggeriscono tali
patologie ma sono state escluse da appropriati accertamenti o
tali patologie sono presenti ma la cefalea non compare per la
prima volta in stretta relazione temporale con tale patologia
z Nota (2): quando è presente abuso di farmaci e si soddisfa il
criterio B per uno dei sottogruppi di 8.2 Cefalea da abuso di
farmaci, il criterio B per 1.5.1 Emicrania cronica non è
soddisfatto fino a 2 mesi dopo che il farmaco è stato sospeso
senza miglioramento
z
2. cefalea di tipo tensivo
2.1 Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica
2.2 Cefalea di tipo tensivo episodica frequente
2.3 Cefalea di tipo tensivo cronica
2.4 Probabile cefalea di tipo tensivo
Cefalea di tipo tensivo
Episodi di cefalea di durata variabile da minuti a giorni.Il
dolore è tipicamente bilaterale di qualità gravativo
costrittiva,di intensità da lieve a media e non risulta
aggravato dalla attività fisicadi routine. La nausea è
assente,ma possono essere presenti fonofobia e fotofobia.
Cefalea di tipo tensivo episodica
sporadica
A Almeno 10 episodi che si verifichino in media <1 giorno al mese
(<12 giorni all’anno) e che soddisfino i criteri B-D
B La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni
C La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
z
z
z
z
D
Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
z
z
E
localizzazione bilaterale
qualità gravativo-costrittiva (non pulsante)
intensità lieve o media
non è aggravata dall’attività fisica di routine, come camminare o
salire le scale
assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia)
può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe
Non attribuita ad altra condizione o patologia
2. cefalea di tipo tensivo episodica
frequente
A
Almeno 10 episodi che si verifichino ≥1, ma <15 giorni al mese per
almeno 3 mesi (≥12 e <180 giorni all’anno) e che soddisfino i criteri BD
B La cefalea ha una durata compresa fra 30 minuti e 7 giorni
C La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
z
z
z
z
D
Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
z
z
E
localizzazione bilaterale
qualità gravativo-costrittiva (non pulsante)
intensità lieve o media
non è aggravata dall’attività fisica di routine, come camminare o
salire le scale
assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia)
può essere presente fotofobia oppure fonofobia, ma non entrambe
Non attribuita ad altra condizione o patologia
2. cefalea di tipo tensivo cronica
A
La cefalea è presente ≥15 giorni al mese da >3 mesi (≥180 giorni
all’anno) che soddisfa i criteri B-D
B
La cefalea dura ore o può essere continua
C
La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
z
z
z
z
localizzazione bilaterale
qualità gravativo-costrittiva (non pulsante)
intensità lieve o media
non è aggravata dall’attività fisica di routine, come camminare o
salire le scale
D Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
z
z
non più di uno tra i seguenti sintomi: fotofobia, fotofobia e nausea
lieve
assenza di nausea moderata o forte e di vomito
E Non attribuita ad altra condizione o patologia
3.Cefalea a grappolo
z
Attacchi caratterizzati da dolore intenso,
strettamente unilaterale, orbitario,
sovraorbitario, temporale, o in varie
combinazioni di tali sedi, della durata di 15- 180
minuti, che si manifestano con una frequenza
variabile da una volta ogni due giorni a 8 volte al
giorno. Gli attacchi si associano a uno o più dei
seguenti segni omolaterali al dolore: iniezione
congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale,
rinorrea, sudorazione della fronte e del volto,
miosi, ptosi, edema palpebrale. Molti pazienti
sono irrequieti o agitati durante l’attacco.
3.1 Cefalea a grappolo
A
Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
B
Dolore di intensità forte o molto forte, unilaterale, in sede
orbitaria, sovraorbitaria e/o temporale, della durata di 15-180 minuti
(senza trattamento)
C
La cefalea è associata ad almeno uno dei seguenti sintomi o
segni:
z
z
z
z
z
z
iniezione congiuntivale e/o lacrimazione omolaterali
ostruzione nasale e/o rinorrea omolaterali
edema palpebrale omolaterale
sudorazione facciale e frontale omolaterale
miosi e/o ptosi omolaterali
irrequietezza o agitazione
D La frequenza degli attacchi è compresa tra uno ogni due giorni e 8
al giorno
E Non attribuita ad altra condizione o patologia
3.3 short-lasting unilateral neuralgiform
headache attacks with conjunctival injection
and tearing SUNCT
Questa sindrome è caratterizzata da attacchi
di dolore unilaterale, di durata nettamente
inferiore a quanto osservato in qualsiasi
altra TAC (cefalea autonomicotrigeminale). Nella maggior parte dei casi
si associano lacrimazione intensa e
iperemia congiuntivale omolaterali.
4. Altre cefalee primarie
z
z
z
z
z
z
z
z
4.1 cefalea primaria trafittiva
4.2 cefalea primaria da tosse
4.3 cefalea primaria da attività fisica
4.4 cefalea primaria associata ad attività
sessuale
4.5 cefalea ipnica
4.6 cefalea primaria a “rombo di tuono”
4.7 Hemicrania continua
4.8 New daily-persistent headache (NPDH)
5 Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale
6 Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali
7 cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari
8 cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione
9cefalea attribuita a infezione
10 cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi
11 cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi del cranio, collo, occhi
,orecchi ,naso, seni paranasali,denti,bocca e altri strutture facciali o
craniche
12 cefalea attribuita a disturbo psichiatrico
13 nevralgie craniche e algie facciali di origine centrale
14 altre cefalee,nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale o
primari
5.Cefalea attribuita a trauma cranico e/o
cervicale
z
z
z
z
z
z
z
5.1 cefalea post-traumatica acuta
5.2 cefalea post-traumatica cronica
5.3 cefalea acuta attribuita a colpo di frusta
5.4 cefalea cronica attribuita a colpo di frusta
5.5 cefalea attribuita a ematoma intracranico
traumatico
5.6 cefalea attribuita ad altri traumatismi cranici
e/o cervicali
5.7 cefalee post-craniotomia
6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari
cranici o cervicali
z
z
z
z
z
z
z
6.1 cefalea attribuita a ictus ischemico o ad attacco
ischemico transitorio
6.2 cefalea attribuita a emorragia intracranica non
traumatica
6.3 cefalea attribuita a malformazione vascolare che
non ha sanguinato
6.4 cefalea attribuita ad arterite
6.5 dolore a partenza dall’arteria carotide è vertebrale
6.6 cefalea attribuita a trombosi venosa cerebrale
(CVT)
6.7 cefalea da attribuire ad altro disturbo vascolare
intracranico
7.cefalea attribuita a disturbi intracranici
non vascolari
z
z
z
z
z
z
z
z
z
7.1 cefalea attribuita a ipertensione liquorale
7.2 cefalea a attribuita a ipotensione liquorale
7.3 cefalea attribuita a malattie infiammatorie non
infettive
7.4 cefalea attribuita a neoplasia intracranica
7.5 cefalea attribuita a iniezione intratecale
7.6 cefalea attribuita a crisi epilettica
7.7 cefalea a attribuita a malformazioni di Chiari tipo I
7.8 cefalea a e deficit neurologici transitori con
linfocitosi liquorale (HaNDL)
7.9 cefalea attribuita ad altre patologie intracraniche
non vascolari
8. cefalea attribuita all’uso di una sostanza o
alla sua sospensione
●
z
z
z
8.1 cefalea indotta da uso o esposizione acuta ad
una sostanza
8.2 cefalea da uso eccessivo di farmaci
8.3 cefalea come evento avverso attribuito all’uso
cronico di farmaci
8.4 cefalea attribuita a sospensione di sostanze
9. cefalea attribuita a infezione
z 9.1
cefalea attribuita a infezione
intracranica
z 9.2 cefalea a infezione sistemiche
z 9.3 cefalea attribuita a HIV/AIDS
z 9.4 cefalea cronica post-infettiva
10. cefalea attribuita a disturbi
dell’omeostasi
z
z
z
z
z
z
z
10.1 cefalea attribuita a ipossia/ipercapnia
10.2 cefalea da dialisi
10.3 cefalea attribuita a ipertensione arteriosa
10.4 cefalea da ipotiroidismo
10.5 cefalea attribuita a digiuno
10.6 cefalea cardiaca
10.7 cefalea attribuita ad altri disordini
dell’omeostasi
11.cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi del cranio,
collo, occhi ,orecchi ,naso, seni paranasali,denti,bocca e
altri strutture facciali o craniche
z
z
z
z
z
z
z
z
11.1 cefalea attribuita a disturbi del cranico
11.2 cefalea attribuita a disturbi del collo
11.3 cefalea attribuita a disturbi oculare
11.4 cefalea attribuita a disturbo dell’orecchio
11.5 cefalea attribuita a rinosinusite
11.6 cefalea attribuita a disturbi dei denti,delle arcate
dentarie o delle strutture correlate
11.7 cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi
dell’articolazione temporo-mandibolare
11.8 cefalea attribuita ad altri disturbi di
cranio.collo.occhi.orecchie,seni paranasali,denti bocca
o altre strutture facciali o craniche
12. cefalea attribuita a disturbo
psichiatrico
z 12.1
Cefalea attribuita disturbo di
somatizzazione
z 12.2 cefalea attribuita a disturbo psicotico
13. nevralgie craniche e algie facciali
di origine centrale
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
13.1 Nevralgia trigeminale
13.2 nevralgia glossofaringea
13.3 nevralgia del nervo intermedio
13.4nevralgia del nervo laringeo superiore
13.5 nevralgia nasociliare
13.6 nevraldia sovraorbitaria
13.7 nevralgia di altri rami terminali
13.8 nevralgia occipitale
13.9 sindrome collo-lingua
13.10 cefalea da compressione esterna
13.11 cefalea da freddo
13.12 dolore costante causato da compressione ,irritazione o distorsione dei nervi cranici o delle
radici cervicali superiori ad opera di lesioni strutturali
13.13 neurite ottica
13.14 neuropatia diabetica oculare
13.15 dolore cranico o facciale attribuito a Herpes zoster
13.16 Sindrome di Tolosa Hunt
13.17 emicrania oftalmoplegica
13.18 cause centrali di dolore facciale
13.19 altre nevralgie craniche o dolori facciali mediati a livello centrale
13.1 Nevralgia trigeminale
La nevralgia del trigemino è un disturbo unilaterale
caratterizzato da dolori di breve durata, a tipo scossa
elettrica; il dolore – tipicamente – inizia e termina in
modo brusco ed è limitato al territorio di distribuzione di
una o più branche trigeminali. Il dolore è spesso
innescato da stimoli (fattori scatenanti) innocui e
comuni, quali lavarsi il volto o i denti, radersi, fumare,
parlare, ma spesso si presenta anche spontaneamente.
Piccole aree del solco naso-labiale e/o del mento sono
particolarmente suscettibili allo scatenamento del dolore
(“zone grilletto” o trigger). Il decorso presenta
solitamente fasi di remissione di durata variabile.
13.1 Nevralgia trigeminale
A
B
Attacchi di dolore parossistico della durata da una
frazione di secondo a 2 minuti, con interessamento di
una o più branche del nervo trigemino, che soddisfino i
criteri B e C
Il dolore presenta almeno una delle seguenti
caratteristiche:
z
z
C
D
E
forte, acuto, superficiale o trafittivo
precipitato dalla stimolazione di “zone grilletto” o da fattori
scatenanti
Gli attacchi sono stereotipati nel singolo paziente
Assenza di deficit neurologici clinicamente evidenti
Non attribuita ad altra condizione o patologia
13.13 Neurite ottica
Dolore dietro uno o entrambi gli occhi, associato ad
alterazione della visione centrale per demielinizzazione
del nervo ottico.
z Criteri diagnostici:
A Dolore sordo retrobulbare che interessa uno o entrambi
gli occhi, aggravato da movimenti oculari, e che soddisfi
i criteri C e D
B Visione alterata per scotoma centrale o paracentrale
C L’esordio del dolore e il disturbo della visione avvengono
a meno di 4 settimane di distanza l’uno dall’altro1
D Il dolore si risolve entro 4 settimane
E Esclusione di lesioni compressive
13.16 SINDROME DI TOLOSA-HUNT
Dolore orbitario episodico associato alla paralisi del terzo,
quarto, e/o sesto nervo cranico, di solito a remissione
spontanea, ma con tendenza a successive recidive e
remissioni.
z
Criteri diagnostici:
z
Uno o più episodi di dolore orbitario unilaterale che, se
non trattato, persiste per settimane
z
Paralisi di uno o più fra terzo, quarto e/o sesto nervo
cranico e/o riscontro di tessuto granulomatoso all’esame
bioptico o alla RM
z
La paresi si manifesta contemporaneamente al dolore o
entro le 2 settimane successive
z
Il dolore e la paresi si risolvono entro 72 ore in seguito a
trattamento adeguato con corticosteroidi
z
Esclusione di altre cause, mediante metodiche adeguate
14.altre cefalee,nevralgie craniche e dolori facciali
di origine centrale o primari
z 14.1
cefalea non classificata altrove
z 14.2 cefalea non specificata
La terapia delle cefalee
primarie
Terapia dell’attacco acuto
z
z
L’emicrania rappresenta una patologia largamente
sottostimata nei database dei medici di Medicina
Generale
Nello studio Meteor coordinato dalla SIMG nel 2000 si
evidenzia come, con dati di prevalenza* delle crisi
emicraniche nella popolazione pari al 16%,
solo nel 2% delle cartelle dei medici aderenti allo studio
la diagnosi era stata codificata
*(Data la natura episodica dell’emicrania, solitamente il
parametro più considerato negli studi epidemiologici è la
prevalenza (N° di casi presenti in un dato intervallo temporale)
Terapia farmacologica dell’attacco
di emicrania
z
z
z
z
Da preferire quando la frequenza è
< a 3 - 4 attacchi al mese
< a 5 gg di emicrania al mese
Da associare ad una terapia profilassica
> a 3- 4 attacchi al mese
> a 5 gg di emicrania al mese
Secondo il criterio “ multi-assiale”
Seguendo le raccomandazioni delle linee
guida
TERAPIA “MULTIASSIALE “
Trattamento
specifico
1^ linea
analgesici
Valutazione
2^ Linea
Attacco
di
Emicrania
Consulto
Medico
Diagnosi
di
Emicrania
HIS
trattamenti
combinati
3^ linea
farmaci
specifici
Feedback positivo
LIVELLI DI
RACCOMANDAZIONE
LINEE GUIDA TERAPEUTICHE
I
Forza
scientifica
Beneficio
clinico
II
III
IV
Buona
Elevata
Buona
Buona
Scarsa
Elevato
Buono
Modesto
Buona
Scarsa
Eventi
avversi
Rari
Non gravi
a) Non gravi
Non gravi
b) Sicurezza
dubbia
Gravi
Non gravi
Gruppo I
livello di raccomandazione
farmaci di elevata efficacia supportata da una notevole
significatività statistica e ottimo beneficio clinico
• ac. acetilsalicilico per os ( 1000 mg ..)
• ac. acetilsalicilato di lisina + metoclopramide per os (
migpriv.. )
. diidroergotamina im. ev. ( non disponibile in Italia ) effetti
collaterali
. Diidroergotamina spray nasale
. ibuprofene per os ( brufen ..)
• naproxene sodico per os ( synflex. axer alfa..naprosyn..)
( In ordine alfabetico )
farmaci di elevata efficacia supportata da una notevole
significatività statistica e ottimo beneficio clinico
z almotriptan
per os
z frovatriptan per os
Gruppo I
z rizatriptan per os,
z sumatriptan per os, s.c., supp. Spray
nasale
z zolmitriptan per os
Farmaci sintomatici dell’emicrania in base al
livello di raccomandazione Gruppo II
farmaci con significatività statistica meno elevata, con
beneficio clinico meno significativo e con eventi avversi lievi
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
clorpromazina im. ev. ( largactil ..)
diclofenac per os ( voltaren ..)
ergotamina im. sc.( ergotan..ergotamina tartrato ..)
Flurbiprofene per os (froben ..)
lidocaina intranasale
ketoprofene per os ( orudis ,flexen.. )
ketorolac im .(lixidol, toradol ..)
Metoclopramide ev.( plasil..) come adiuvante
naprossene ( synflex ..)
paracetamolo ( 1000 mg ..)
proclorperazina (im. ev non disponibile in Italia).supp (
stemetil) come adiuvante
Farmaci sintomatici dell’emicrania in base al
livello di raccomandazione Gruppo III
farmaci con evidente efficacia statistica ma non clinica
( evidenze conflittuali e non conclusive )
z
z
z
z
z
z
z
butalbitam, aspirina, caffeina per os ( optalidon ..) r.di abuso
ergotamina +caffeina ( cafergot ..) r. di abuso
indometacina + proclorperazina+ caffeina ( difmetre ) ( r.di
abuso)
lidocaina ev. ( breve durata e recidiva della cefalea )
metoclopramide im. supp.
paracetamolo per os
piroxicam rapida dissoluzione ( brexin ..cicladol..feldene ..)
Farmaci sintomatici dell’emicrania in base al
livello di raccomandazione Gruppo IV
farmaci la cui efficacia è provata, ma con frequenti e
gravi eventi avversi o farmaci senza differenza col placebo o senza
disponibilità di evidenze a riguardo
z
z
z
z
z
z
z
paracetamolo + propilfenazone + caffeina ( saridon ..)
..r. di abusi
desametazone per os ( se stato di male emicranico )
idrocortisone ev.
(
“
“
)
granisetron ( kytril ) domperidone (peridon..)
antiemetici ,come adiuvante
metoclopramide per os ( plasil ..) come adiuvante
nimesulide per os ( un solo studio della e.mestraule )
zatosetron ev.
Analgesici - FANS ed altri
z
z
z
z
z
z
z
Seguendo i principi generali:
il farmaco deve essere assunto prima possibile
a dosi adeguate
la via orale è possibilmente da evitare
sono preferiti farmaci con un solo principio attivo
sono da adottare misure complementari ( riposo in
letto,al buio in silenzio...tranquillizzare il paziente ed i
Suoi parenti sulla benignità della crisi , specie se sono
bambini )
z FANS
sono sempre molto usati
perché di basso costo
perché spesso preferiti dal medico di base
perché spesso autoprescritti
spesso da associare a
ansiolitici
antiemetici im.
I TRIPTANI
il ruolo della serotonina
z
La serotonina è un neurotrasmettitore del sistema
antinocicettivo con un controllo inibitorio sulle afferenze
dolorifiche
z
Ha un ruolo importante sul tono dell’umore , sul sonno,
sul vomito , fenomeni spesso associati alla emicrania
z
L’ipotesi piu’ recente spiega l’attacco emicranico come
“deficit funzionale”del sistema serotoninergico a livello
del S.N.C.
TRIPTANI
formulazioni disponibili e dosaggi massimi
consigliati
TERAPIA DELL’ATTACCO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE
ALMOTRIPTAN
12.5 mg cp
25
RIZATRIPTAN
20
5-10 mg cp
SUMATRIPTAN
50-100 mg per os
6 mg f s.c.
25 mg supp
20 mg spray nasale
ZOLMITRIPTAN
7.5
2.5 mg cp
2.5 mg rapimelt 7.5
300
12
50
40
ELETRIPTAN
40 mg cp
20 mg cp
FROVATRIPTAN
2.5 mg cp
5mg max die
80
80
I triptani per via orale nel trattamento
acuto
dell’emicrania: una meta-analisi di 53 studi
M.Ferrari e altri The Lancet novembre 2001
risposta a 2 h. Assenza dolore
sumatrip. 50mg
sumatrip. 25mg
zolmitrip. 2,5mg
zolmitrip. 5 mg
naratrip. 2,5mg
rizatrip. 5mg
rizatrip. 10mg
eletrip. 20mg
eletrip. 40mg
eletrip. 80mg
almotrip.12.5mg
=
=
=
=
+
=\+
+(+)
=
=
=\=
=
=
+
=\+
+
+
costanza
=\=
=
=
++
=
=
+
tollerabilità
=
+
=
=
++
=
=
=
=
++
Il follow-up del paziente
cefalalgico
Come tutte le patologie
croniche l’emicrania
rappresenta una patologia che
deve essere gestita dal
medico di Medicina Generale
Monitoraggio della cefalea
primaria
▶Diario clinico delle crisi
▶Questionario MIDAS
Il diario della cefalea
Il diario consente di valutare:
A
la frequenza degli attacchi
il rapporto con il periodo mestruale
il rapporto con l’assunzione della pillola
il rapporto con eventuali terapie ormonali
la propria situazione (al paziente stesso)
B
il successo della terapia sintomatica
il successo della terapia profilattica
IL QUESTIONARIO MIDAS
MIGRAINE DISABILITY ASSESSMENT SCALE
UNO STRUMENTO PER VALUTARE IN MODO OBIETTIVO
E RIPRODUCIBILE LA GRAVITÀ DELL’ATTACCO
EMICRANICO.
UNO STRUMENTO
PER DEFINIRE IL GRADO
DI DISABILITÀ FRA PAZIENTI.
UNO STRUMENTO PER IDENTIFICARE
LA TERAPIA APPROPRIATA IN BASE
ALLA GRAVITÀ DI CIASCUN PAZIENTE
IL MIDAS
Semplice conteggio dei giorni persi
- al lavoro/scuola,
- nelle attività domestiche,
- nelle attività del tempo libero
Conteggio aggiuntivo dei giorni nei quali
la produttività è stata ridotta del 50% o
più
- al lavoro/scuola,
- nelle attività domestiche
IL QUESTIONARIO MIDAS
1) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi si è assentato
da scuola o dal lavoro a causa della CEFALEA?
2) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento a scuola o
al lavoro era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA?
3) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi non ha potuto svolgere
i lavori di casa a causa della CEFALEA?
4) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento nello
svolgere
i lavori di casa era ridotto della metà o più a causa della
CEFALEA?
5) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi ha dovuto rinunciare ad
attività familiari, sociali o di svago a causa della CEFALEA?
Sommare i punteggi dalla domanda 1 alla domanda 5
07-Apr-99
I GRADI MIDAS
Grado MIDAS
Punteggio MIDAS
I: disabilità minima o assente
II: disabilità lieve
III: disabilità moderata
IV: disabilità grave
0-5
6-10
11-20
21+
Applicazione del MIDAS alla terapia
stratificata
Questionari
o MIDAS
Consultazione
Diagnosi
(criteri IHS)
Il paziente
emicranic
o
Consult
a il
medico
Diagnosi
di
emicrani
a
LIEVE
Grado I
MODERAT
A
Grado II
GRAVE
Grado III/IV
Punteggio MIDAS 0
0–5
–5
Semplice analgesico
Punteggio MIDAS 6-10
6-10
Trattamento combinato/
analgesico/profilassi
Puntegio MIDAS 11+
Triptano/profilassi
IL CIRCOLO VIZIOSO DELL’EMICRANIA
Attacco di emicrania
Disabilità psicologica e
funzionale fra gli attacchi
Timore per l’attacco successivo
Disabilità in corso
di attacco
Sintomi Clinici
Dolore
Nausea
Fonofobia
Fotofobia
Vomito
La terapia delle cefalee
primarie
Terapia di prevenzione
Abbiamo già detto che la terapia di
prevenzione delle crisi cefalalgiche va
iniziata quando il paziente presenta più di
> a 3- 4 attacchi al mese
> a 5 gg di emicrania al mese
Oppure quando c’è un Questionario Midas
che segnala 11 o +
I farmaci di profilassi delle cefalee
primarie
Beta-bloccanti
atenololo (livello di raccomandazione I ) 100mg /dì,
propranololo(livello di raccomandazione I) 80-240 mg/dì,
nadololo (livello di raccomandazione II ) 40-240 mg/dì
metoprololo (livello di raccomandazione II ) 100-200mg/dì
Effetti collaterali: affaticabilità ,modificazione del tono dell’umore
bradicardia,ipotensione ortostatica, impotenza,
disturbi del sonno,allucinazioni
Controindicati :età avanzata, gravidanza,cardiopatia ,patologia vascolare
periferica , depressione, asma, uso concomitante di ergotaminici,emicranica
con aura
I farmaci di profilassi delle cefalee
primarie
Calcio-antagonisti
Flunarizina (livello di raccomandazione I) 5-10 mg/dì
Cinnarizina (livello di raccomandazione II)75-150mg/dì
Verapamil (livello di raccomandazione II) 240mg/dì
Effetti collaterali: la flunarizina e la cinnarizina :depressione e
parkinsonismo e aumento del peso corporea
il verapamil ipotensione ortostatica
Controindicazioni: il verapamil è controindicato dopo un IMA,
nell’insufficienza cardiaca ,renale ed epatica.
I farmaci di profilassi delle cefalee
primarie
Antidepressivi triciclici
amitriptilina(livello di raccomandazione I) 10-20 mg/dì
Effetti collaterali :secchezza delle fauci, costipazione
sedazione,aumento di peso corporeo, ipotensione ortostatica
Controindicazioni: gravi malattie cardiache ,epatiche, renali
prostatiche e tiroide,glaucoma ipotensione arteriosa e pregresse
crisi epilettiche
I farmaci di profilassi delle cefalee
primarie
SSRI
fluoxetina,
paroxetina,
fluvaxamina,
sertralina
sono spesso utilizzati nella pratica clinica ma non hanno
molte evidenze scientifiche a tutt’oggi che giustifichino il
loro impiego
Vengono spesso utilizzati per la loro grande tollerabilità
I farmaci di profilassi delle cefalee
primarie
Antiepilettici
acido valproico
gabapentin
lamotrigina
topiramato
levetiracetam
Antiserotoninergici
Pizotifene- Sandomigran R*
Sono farmaci la cui prescrizione va definita dallo specialista
Il medico di Medicina Generale deve
essere in grado di:
1)Riconoscere i quadri clinici generali di presentazione delle
condizioni cefalalgiche;
2)Valutare in modo “mirato” l’anamnesi e obiettività;
3)Riconoscere i sintomi e i segni di “allarme”;
4) Sospettare o riconoscere le cefalee secondarie della
ICHD-IHS II;
5)Formulare direttamente la diagnosi delle condizioni di
cefalea primaria a maggior prevalenza;
6)Inviare a consulenza specialistica i casi dubbi o che
richiedono una diagnosi di livello più avanzato.
7)Seguire con un adeguato follow-up il paziente emicranico
Grazie per l’attenzione