Transcript Machtiging opvragen gezondheidsgegevens

Machtiging
voor opvragen gezondheidsgegevens
Dit formulier
Met dit formulier geeft u toestemming aan uw arts om
gezondheidsgegevens door te geven aan DUO. Lees de uitleg.
Opsturen
Schrijf op de voorkant van de envelop ‘vertrouwelijk’
Stuur het ingevulde formulier terug naar
Dienst Uitvoering Onderwijs
t.a.v. Servicecentrum Inburgering
Postbus 764
9700 AT Groningen
Meer informatie
Inburgeringstelefoon (050) 599 96 00
www.inburgeren.nl
1
Uw gegevens In te vullen door de inburgeraar
1.1Burgerservicenummer
VoornaamOverige voorletters
1.2Voornaam en overige voorletters
en geslacht
||
1.3 Voorvoegsel en achternaam
||
Man
Vrouw
VoorvoegselAchternaam
Dag Maand Jaar
1.4 Geboortedatum
|
1.5 Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
1.6 Telefoonnummer
|
1.7 E-mailadres
2
Wie is ziek of ziek geweest
Ikzelf > Ga naar vraag 3
2.1Bent u niet op tijd ingeburgerd
door ziekte? Wie is ziek? Of ziek
geweest?
Mijn partner > Ga naar vraag 4
Een familielid > Ga naar vraag 5
3
Uw gezondheidsgegevens
Lees de uitleg
3.1Bent u ziek? Of bent u ziek geweest? Vul hier in om welk ziekte
het gaat.
|
3.2Ik geef de arts toestemming om
informatie over mijn gezondheidsgegevens aan DUO te geven
|
Handtekening
10101-001
MOG
2 van 3
4
Gezondheidsgegevens partner
Lees de uitleg
4.1Is uw partner ziek? Of ziek geweest?
Vul hier in om welke ziekte het gaat.
|
4.2 Burgerservicenummer partner
VoornaamOverige voorletters
4.3 Eerste voornaam en overige
voorletters partner
||
4.4 Voorvoegsel en achternaam
partner
||
4.5De partner geeft de arts toestemming om informatie over zijn/haar
gezondheidsgegevens aan DUO te
geven
|
5
VoorvoegselAchternaam
Handtekening partner
Gezondheidsgegevens familielid
Lees de uitleg
5.1 Welk familielid is ziek of ziek
geweest?
Mijn (schoon)moeder
Mijn (schoon)vader
Mijn (schoon)dochter
5.2 Vul hier in om welke ziekte het gaat
Mijn (schoon)zoon
|
5.3 Burgerservicenummer familielid
VoornaamOverige voorletters
5.4 Eerste voornaam en overige
voorletters familielid
||
5.5 Voorvoegsel en achternaam
familielid
||
5.6Het familielid geeft de arts toestemming om informatie over zijn/
haar gezondheidsgegevens aan
DUO te geven
|
6
Gegevens behandelend arts
6.1 Achternaam arts
|
Voorletter(s)
|
6.2Werkadres
Straat en huisnummer
|
VoorvoegselAchternaam
Handtekening familielid
Postcode en plaats
|
Checklist
• Hebt u het formulier helemaal ingevuld?
• Staat er een handtekening bij vraag 2 of bij vraag 3 of bij vraag 4?
DUO en uw gegevens
Uw gegevens worden opgenomen in de systemen van DUO. DUO gebruikt en beveiligt uw persoonlijke gegevens zorgvuldig om zijn wettelijke taken uit
te voeren. Hierbij voldoen we altijd aan de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP). Wilt u meer informatie over hoe DUO met uw persoonsgegevens
omgaat, kijk dan op www.duo.nl. Uiteraard controleert DUO uw gegevens bij andere instanties om ervoor te zorgen dat u krijgt waar u recht op hebt. In
geval van misbruik doet DUO aangifte bij het Openbaar Ministerie.
Uitleg
Machtiging voor opvragen
gezondheidsgegevens
Algemeen
Bij vraag 5 Gezondheidsgegevens familielid
U had 3 jaar jaar de tijd om in te burgeren. U bent niet binnen
de inburgeringstermijn ingeburgerd. Dit heet een verwijtbare
termijnoverschrijding.
Het gaat om de gezondheidsgegevens van een familielid in 1e graad. Wie
is uw familie in de 1e graad? Kijk in de tabel.
Is een familielid in de 2e of de 3e graad ziek? Dan kunt u geen verzoek
naar DUO sturen.
Bent u om medische of psychische redenen niet op tijd ingeburgerd?
Dan kunt u misschien meer tijd krijgen om in te burgeren. DUO vraagt
informatie over uw gezondheidsgegevens.
Is de handtekening op de machtiging ingevuld? Dan mag de arts
antwoord geven aan de medisch adviseur van DUO.
De medisch adviseur van DUO vraagt medische informatie aan de arts.
Over de ziekte en over de behandeling van de ziekte. Hij vraagt alleen
informatie over de ziekte die u invult bij vraag 3 of vraag 4 of vraag 5.
Bij vraag 3 Uw gezondheidsgegevens
Bent u niet op tijd ingeburgerd omdat u zelf ziek bent? Of ziek bent
geweest? Dan moet u uw eigen gegevens invullen bij vraag 3. En zelf uw
handtekening invullen.
Bij vraag 4 Gezondheidsgegevens partner
Woont uw partner in Nederland? En bent u niet op tijd ingeburgerd
omdat uw partner ziek is? Of ziek is geweest? Dan moet u bij vraag 4
de gegevens van uw partner invullen. Uw partner moet zijn of haar
handtekening invullen.
1e graad familie 2e of 3e graad familie
moederzus
vaderbroer
dochterschoonzus
zoonzwager
schoonmoederoma
schoonvaderopa
schoondochterkleinkind
schoonzoontante
oom
nicht
neef
Woont uw familielid in Nederland? En bent u niet op tijd ingeburgerd
omdat uw familielid ziek is? Of ziek is geweest? Dan moet u bij vraag
5 de gegevens van het zieke familielid invullen. Is die persoon ouder
dan 18 jaar? Dan moet die persoon zijn of haar handtekening invullen.
Is die persoon jonger dan 18 jaar? Dan moet de ouder of wettelijk
vertegenwoordiger zijn of haar handtekening invullen.
Informatie voor de behandelend arts
De medisch adviseur van DUO kan vragen naar deze onderwerpen:
• bevindingen bij onderzoek en aanvullend onderzoek
• diagnose beschrijvend
• eventueel behandelplan
• behandelbeloop
• verdere beleid