SCHEDA ISCRIZIONE Bassiano 28.04.16

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Transcript SCHEDA ISCRIZIONE Bassiano 28.04.16

8 crediti ECM
per Infermieri/Infermieri Pediatrici - Max 100 Persone
(Dopo le ore 9 non si potrà più accedere al corso)
”LA RESPONSABILITÀ DEI PREPOSTI ALLA LUCE DELLA
NORMATIVA DI IGIENE E SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO”
Relatore: Dott. Beppe BRAGA
BASSIANO 28 APRILE 2016 - h. 8.30/18.00
AUDITORIUM COMUNALE – Via Aldo Manuzio, 117 - BASSIANO
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
LUOGO DI NASCITA
INDIRIZZO
CITTA’- CAP-PROVINCIA
E-MAIL
TELEFONO
COD. FISCALE
AZIENDA DI LAVORO
CITTA' AZIENDA
UNITA' OPERATIVA
QUALIFICA
ISCRITTO IPASVI
SI NO LATINA
Numero ____
ISCRIZIONE IPASVI
IPASVI DI _______ Numero ____
Ai sensi del Dlgs. 196/2003 autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai soli fini
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Data ________________________
Firma ________________________
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ESEGUIRE IL VERSAMENTO SUL C/C POSTALE N. 52319449 INTESTATO A COLLEGIO PROV.LE IPASVI DI LATINA –
SERVIZIO CORSI ED INVIARE LA RICEVUTA DEL VERSAMENTO INSIEME ALLA SCHEDA D’ISCRIZIONE, COMPILATA IN OGNI
SUA PARTE, PENA ESCLUSIONE DAL CORSO, AL NUMERO DI FAX. 0773624633.
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ISCRITTI IPASVI LATINA € 10,00 in
(Pranzo incluso).
regola con i pagamenti della tassa di iscrizione
NON ISCRITTI IPASVI LATINA € 30,00 (Pranzo incluso).