Transcript modello delega per ritiro scheda di valutazione

Ministero dell’Istruzione dell’Università e della Ricerca
Istituto Comprensivo Statale “A. Diaz”
Via Giovanni XXIII n. 6 - 20821 MEDA (MB)
Infanzia Polo: MIAA85901Q - Primaria Polo: MIEE859011
Primaria Diaz: MIEE859022 - Secondaria di 1° Grado A. Frank: MIMM85901X
MODELLO DELEGA PER IL RITIRO DELLA SCHEDA DI VALUTAZIONE
Il/La sottoscritto/a __________________________________ nato/a ___________________________
il _________________ residente in via ___________________________________________________
CAP _____________ Comune ___________________________________________ prov. __________
documento di riconoscimento n. _________________________________________________________
rilasciato da _____________________________________________________ il _________________
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il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a ____________________________
il _________________ residente in via ___________________________________________________
CAP _____________ Comune ___________________________________________ prov. __________
documento di riconoscimento n. _________________________________________________________
rilasciato da _____________________________________________________ il _________________
ritirare personalmente la scheda di valutazione del PRIMO/SECONDO quadrimestre di:
alunno/a ______________________________________ nato/a _______________________________
classe _____________________ sezione _____________________ plesso _____________________.
Luogo e data,
_______________________________
Firma del genitore (delegante)
_______________________________
Firma del delegato
_______________________________
__________________________________________________________________________________
N.B.:
E' obbligatorio allegare alla presente delega la fotocopia del documento di identità del delegante
(genitore) e del delegato in corso di validità.
Tel. 0362 70411 – 0362 70960 Fax 0362 333962
E-mail: [email protected] PEC: [email protected] E-mail: [email protected] Sito web: http://www.icdiaz.gov.it
Codice Univoco Ufficio: UFMVVJ Codice Fiscale: 91074020156 - Codice Meccanografico: MIIC85900V
Pratica trattata da: Tiziano Masciadri
X:\CIRCOLARI 2015-2016\CIRCOLARE N.140 ALLEGATO Consegna schede di valutazione PRIMO-SECONDO quadrimestre.docx