Transcript prescrizione medica dispositivo ortodontico

PRESCRIZIONE MEDICA PER DISPOSITIVO ORTODONTICO SU MISURA
Laboratorio ortodontico Odt.Edoardo Veronesi
specializzato nella produzione “P.U.L.”
Laboratorio di riferimento PUL CONCEPT per l'Italia
Via Porto 87/a
37057
San Giovanni Lupatoto (VR)
tel. 333 49 99 984
FATTURARE A:
CONSEGNARE A:
Dr.
Dr.
P.IVA/C.F:
Indirizzo:
Cap:
Prov:
Città:
Data consegna dispositivo:
Paziente:
Età:
Sesso:
M
F
Data: …../...../.....
MATERIALE ALLEGATO
Impronta:
■
■ Sup
■ Inf
Cera di occlusione abituale
Modello:
■
Sup
■
Inf
■ Cera in avanzamento
Allergie:
■
Bande
Materiale utilizzato:
SI RICHIEDE L'ESECUZIONE DEL DISPOSITIVO INDIVIDUALE
Duplicare
■ Sup
■ Inf
■ Colare da lavoro
■ Modelli Tweed
Personalizzazione con pellicola: n°..................
Colore resina:..................................
□ Si desidera essere chiamati per questo caso
□ Note risultanti la progettazione clinica e tecnica del dispositivo:....................................................................
Firma medico prescrittore: