Transcript Codice Totem

Spett.le
AGESCI
Piazza Pasquale Paoli 18
00186 ROMA
RICHIESTA TOTEM
Cod. ordinale Gruppo
Codice Fiscale per la fatturazione (obbligatorio)
GRUPPO
NOME BRANCO
RICHIEDENTE:
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Residenza
CAP
Via/Piazza
N°
Città
Indirizzo di consegna
Prov
(compilare se diverso dalla residenza):
Presso
Via/Piazza
CAP
N°
Città
Prov
(compilare obbligatoriamente)
Telefono
Mail
data ____________ Firma ______________________________________________
RISERVATO ALLA SEGRETERIA CENTRALE
TIPOLOGIA DELLA RICHIESTA

protocollo
AGESCI – REGISTRO TOTEM
DATA REGISTRAZIONE

Nuovo
Duplicato
in questo caso indicare il
precedente
Codice Totem
______________________________
Verifica
Inviare per posta oppure per fax (06.68166236) oppure per e-mail ([email protected])