Transcript MBT - VGCt Najaarscongres 2015

Evidence based
behandeling van
borderline patiënten:
mentalisation based
therapy (MBT),
transference focused
therapy, schema
gerichte therapie en
dialectische
gedragstherapie op één
podium
Dawn Bales
Mentaliseren
Een nieuw woord voor een oud concept;
Het doen en laten van zichzelf en van anderen impliciet en
expliciet waarnemen en begrijpen in termen van
intentionele mentale toestanden
(bv. gevoelens, gedachten, bedoelingen en verlangens)
Mentaliseren
ZELF
ANDER
RELATIES
Biobehavioral ‘switch’ model
(gebaseerd op Luyten, Mayes, et al. 2009)
Variatie in ‘Switchpoint/schakelpunt’
Nature vs. Nurture
Hyperactivatie
van het
gehechtheidssysteem
Constitutionele
factoren
Switchpoint
van gecontroleerd  automatisch
mentaliseren
Vroege
gehechtheidservaringen
• Variatie in switchpoint, afhankelijk van
– Meer stabiele factoren: constitutionele factoren, genetische factoren
– Situationele variaties: verschillen in geschiedenis van
hechtingsrelaties, vroegtijdige blootstelling aan stress en trauma
 Mate van arousal die een (interpersoonlijke) situatie veroorzaakt
Biobehavioral ‘switch’ model
(gebaseerd op Luyten, Mayes, et al. 2009)
Psychische equivalentie modus
De interne werkelijkheid = de externe werkelijkheid
Hoe ziet het eruit?
 Concreet begrijpen (ik voel dat, dus het is zo)
 Extreem rigide gedachtegangen, absolute overtuigingen, etc.
 Gedachten van anderen kunnen lezen, ‘weten’ hoe ze zijn, etc.
 Geen ruimte voor alternatieve zienswijzen
 Negatieve cognities over zichzelf worden als té waar beleefd
 Interne ervaringen kunnen angstaanjagend zijn (flashbacks)
 Wantrouwen en vijandigheid zijn vaak het affect
Alsof modus/pretend mode
De interne wereld is losgekoppeld van de externe wereld
Hoe ziet het eruit?
 Gekoppeld aan leegheid, betekenisloosheid en dissociatie
 In de sessie eindeloos en inconsequent gepraat over gedachten
en gevoelens. Betekenisloos
 Risicovolle gedragingen zoals middelengebruik, koopdrang,
vreetbuien, zelfbeschadiging (patiënt wil weer voelen)
 Het interne mentale bestaan wordt niet ervaren als afhankelijk van
het fysieke bestaan: zelfbeschadiging, suïcidepogingen
Teleologische modus
“Wat ik zie, is werkelijkheid; Eerst zien, dan geloven”
Hoe ziet het eruit?

Het begrijpen van de acties van anderen is gebaseerd op fysieke
effecten

Effect van gedrag van de ander = diens bedoeling
 Vb. Struikelen over been => de ander wilde mij pijn doen

Alleen verandering in het fysieke domein als een betrouwbare maat
voor de bedoeling van de ander zien
 Vb. Alleen geliefd voelen door fysiek contact
 Vb. Therapeut moet betrokkenheid ‘bewijzen’ door extra sessies
MBT ontwikkelingsmodel
 Constitutioneel kwetsbaar
 Onveilig gehecht

Verminderd vermogen tot mentaliseren

Klachten en interpersoonlijk problemen
Focus MBT: bevorderen mentaliserend vermogen
Behandelprogramma’s MBT
 Evidence based behandeling
 Deeltijdbehandeling MBT
 Intensieve ambulante MBT
 Doelgroep is ernstige BPS met:
 veel en uiteenlopende As-I problematiek
 meerdere persoonlijkheidsstoornissen
 nauwelijks exclusiecriteria: schizofrenie, IQ onder 80,
organische deficits, reisafstand langer dan 1 uur
 In Engeland ontwikkeld door A. Bateman & P.Fonagy
 Uitwerking van en gebaseerd op de gehechtheidstheorie,
bio-psycho-sociaal model
MBT Onderzoek
Is MBT effectief?
 RCT Deeltijdbehandeling
 Partiële replicatie
 MBT vs. OPT
(1999, UK)
(2012, NL)
(2014, NL, sub.)
Zijn de effecten blijvend?
 18 maanden follow-up study
 8 jaar follow-up study
(2001, UK)
(2008, UK, NL)
Wat kost MBT?
 Kosten studie
(2003, UK)
Werkt MBT in andere doseringen?
 RCT ambulante MBT
(2009,UK; 2012 DM)
Implementatie:
kloof tussen evidentie en
dagelijkse praktijk
Missie BTF: Hoe kunnen we ervoor zorgen dat zoveel mogelijk
(BPS) patienten een kwalitatief goede behandeling krijgen?
Studie Trimbos:
• Slechts 1/5 van BPS-patienten die in behandeling komen met de
diagnose BPS krijgen – in lijn met de richtlijn – psychotherapie
• Hoeveel krijgen een bewezen effectieve vorm van psychotherapie?
• Hoeveel krijgen een goed uitgevoerde vorm van een bewezen effectieve vorm van psychotherapie?
VWS na Project ‘Geestkracht’:
• Kennis is er, het veld moet nu maar implementeren!
Belangrijke aspecten bij implementatie (MBT?):
• Organisatie:
– Draagvlak op alle niveaus
– Budget
– Enige continuiteit en stabiliteit management en organisatie
– Besef van belasting voor personeel,…
•
Team:
– Duidelijke leiderschap
– Duidelijkheid (rollen, taakverdeling)
– Betrouwbaarheid
– Reflectieve houding,…
– Voldoende expertise en supervisie
– Evenwichtige teamsamenstelling
•
Therapeuten:
– Commitment aan model
– Persoonskenmerken
– Competent / Adherent
Evidence based
behandeling van
borderline patiënten:
mentalisation based
therapy (MBT),
transference focused
therapy, schema
gerichte therapie en
dialectische
gedragstherapie op één
podium
Dawn Bales
Therapeutische houding en
interventieprincipes
De therapeutische houding
Het niet weten
• De interacties worden door patiënt en therapeut als impressionistisch ervaren.
• Bescheidenheid vanuit een niet wetende houding
• Vaste overtuigingen over onbewuste processen en onderliggende innerlijke
conflicten worden gezien als een uiting van ‘weten’, i.e., een niet mentaliserende
houding
• Actief bevragen van de patiënt over zijn/haar ervaring – meer gedetailleerde
beschrijvingen van de ervaring (“hoe”-vragen) dan verklaringen (“waarom”- vragen)
• Ruimte creëren waarbinnen het mogelijk is om verschillende perspectieven te
identificeren en onderzoeken om zich te bevrijden van maar één werkelijkheid
• Legitimeren en accepteren van verschillende perspectieven
Monitor je eigen “fouten”
• Fungeer als oprecht en moedig model, geef eigen ‘fouten’ toe
• Wijs er op dat fouten een kans bieden om dingen te herzien en meer te leren van
context, ervaringen en gevoelens
Interventies
 Principes
 Spectrum van interventies
 Timing van interventies
Interventieprincipes








Eenvoudig
In het hier en nu
Procesgericht (in plaats van op de inhoud)
Gericht op affect (liefde, verlangen, pijn, opwinding)
Gericht op de mentale toestand van de patiënt
(niet op gedrag)
Ook gericht om patiënt over de ander/relatie te
laten mentaliseren
Breng het in verband met de actuele gebeurtenis
of activiteit – mentale toestand
Leg de nadruk op bewuste of bijna-bewuste
inhouden en niet zozeer op onbewuste lagen
Interventiespectrum
minst
Steunend en empathisch reageren
Verduidelijken, uitwerken en uitdagen
meest
Mentaliseren en affect focus
Mentaliseren in/van de relatie
Gerangschikt naar complexiteit, diepte en emotionele intensiteit
Timing van de interventies
 Het type interventie hangt nauw samen met de emotionele
intensiteit van het moment!
 Begin bij twijfel bovenaan het spectrum met steun en empathie.
Ga naar ‘diepere’ niveaus als de stappen daarvoor al zijn gezet.
 Indien het gevaar van overspoelende emoties merkbaar wordt,
ga naar vroegere interventies (hoger op de ladder, minder
complex en intensief).
 Steunende en empathische interventies wanneer de patiënt
overspoeld raakt (dreigt te raken) door zijn emoties; en het
mentaliseren in/van de relatie wanneer de patiënt kan blijven
mentaliseren terwijl hij zijn emotie ‘vast houdt’.
 Hou rekening met dimensies van mentaliseren
Essentiële factoren
 Zeer gestructureerd
 Consistent en betrouwbaar
 Intensief
 Theoretisch coherent
 Flexibel
 Focus op relatie
 Outreaching
 Individueel behandelplan
 Nabehandeling op maat
Afkomstig uit the Practice Guideline for the treatment of patients with BPD
Goed versus slecht mentaliseren herkennen
Hoe ziet goed mentaliseren er uit?
De persoon:
•
•
•
•
•
Beseft dat mentale toestanden nauwelijks zichtbaar zijn;
Heeft oprechte belangstelling;
Is ontspannen en flexibel, zit niet vast;
Kan speels zijn, met humor;
Kan problemen oplossen door te geven en te nemen, is
vergevingsgezind;
• Geeft meer de eigen ervaringen aan dan ervaringen en
intenties van anderen;
• Neemt verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag, het
overkomt hem niet;
• Is nieuwsgierig naar gezichtspunten van anderen, en
verwacht dat anderen dat gezichtspunt kunnen verbreden.
Hoe ziet goed mentaliseren er uit?

De perceptie van het eigen psychisch functioneren.
o Positieve waardering van veranderbaarheid
o Ontwikkelingsgericht
o Realistische twijfels
o Besef van het bestaan van voorbewuste inhouden
o Bewust van de invloed van affect
 Zelf-presentatie, bijvoorbeeld continuïteit in de
levensgeschiedenis
 Algemene normen en attitudes, bijvoorbeeld een zekere
mate van onderzoekbaarheid en gematigdheid
Hoe ziet het niet-mentaliseren er uit?

Zeer veel details zonder drijfveren, gevoelens of gedachten.

Focus op externe sociale factoren
(bv. school, buren, counselor)

Focus op fysieke of structurele etiketten
(bv. moe, lui, slim, zelf-destructief, depressief, kort lontje).

Gepreoccupeerd met regels (“moeten” en “niet-moeten”)

Ontkenning van betrokkenheid bij het probleem.

Zoeken naar “de schuldige, de foute”.

Stelligheid over gevoelens en gedachten van anderen,
“weten”.
Hoe ziet heel erg slecht mentaliseren er uit?
 Anti-reflectief
 vijandigheid
 actieve vermijding
 non-verbale reacties
 Falen van adequate verheldering
 geheel geen integratie
 geheel geen uitleg
 Niet passende reacties
 non-sequitur
 vergaande aannames over de therapeut
 letterlijke betekenis van de woorden
Mentaliseren en overlappende constructen
(Choi-Kain & Gunderson, Am J Psych 2008)
Klinische kenmerken van BPS (DSM-IV: 5/9)
• Een patroon van onstabiele relaties
• Ongepaste,
intense boosheid
Affectieve
disregulatie
• Angstige pogingen om verlating te voorkomen
Impulsiviteit
• Affectieveinstabiliteit
• Impulsieve acties
Instabiele
relaties
• Terugkerend zelfdestructief gedrag & suicidaliteit
• Chroniosche
gevoelens van leegheid en
Identiteitsproblemen
verveling (dysphorie)
• Voorbijgaande, stress-gerelateerde paranoide
gedachten
• Identiteitsproblemen en ernstige dissocitatieve
symptomen
Extreme Borderline Group Prevalence
Interactie tussen familiale geschiedenis van
psychiatrische stoornis en geschiedenis van
mishandeling
Positive Family History
Maltreatment
No Maltreatment
No Family History
MaltreatmentNo Maltreatment
1,116 families with twins were followed from birth to age 12 years (retention 96%).
Belsky, Caspi, Arseneault, Bleidorn, Fonagy, Goodman, Houts,
and Moffitt (2012). Development & Psychopathology.
Ontwikkelingsmodel BPS
Constitutionele
factoren
Gebrekkige
affectregulatie
Negatieve emotioneel
geladen herinneringen
en cognities
Uitlokkende factoren
Trauma/
Stress
Vroege
gehechtheidservaringen
Kwetsbaarheidsfactoren
Hyperactivatie
van het
gehechtheidssysteem
BPS: Prementaliserende
subjectiviteit
Wantrouwen, paranoïde
gedachten en
verlies mentaliserend vermogen
Formation risk
factors
Algemene doelen
 Commiteren aan de behandeling
 Verminderen van psychiatrische symptomen
 Verbeteren van sociaal en interpersoonlijk functioneren
 Verminderen van zelfdestructief gedrag en suïcidepogingen
 Verbeteren van sociaal-maatschappelijk functioneren