Transcript Modulo Coppie - ASD Semplicemente Danza

3° TROFEO MARE E MONTI
Nominativo ASA :
Danze di Coppia - Classi D e C
Codice Fids :
Tel. / Fax :
Domenica 10 aprile 2016, Palasport di Quiliano - P.za della Costituzione, 2 Quiliano (SV)
Si chiede la cortesia di compilare in stampatello MAIUSCOLO in modo chiaro e leggibile
Indicare la Classe nella relativa Disciplina
Pos.
N. Tessera
Cognome Nome Cavaliere
N. Tessera
Cognome Nome Dama
CAT.
Stand
Lat.
Am
altro
Lsico Lsico Lsico B. da Comb Comb Comb
Trad. Uniif. Ligure Sala . Naz. . Cub. . Port.
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Note:
Info; Valentino Mari: 340.41.59.661 - Luisella Frumento: 346.60.71.949
Far pervenire entro il 03-04-2016 a: [email protected] - oppure via FAX allo 019.812941
Versamento su c/c bancario IT02 S033 5901 6001 0000 0115 207
Intestato a: ASD SEMPLICEMENTE DANZA, VIA FIUME 2B - 17100 - SAVONA
Causale: CONTRIBUTO SPESE ISTITUZIONALI
Totale da Versare :
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