Transcript Modulo iscrizione - Lions Club Vigevano Sforzesco

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
Primo Concorso di Pittura e Fotografia Artistica " I Premio Sforzesco 2016"
Io sottoscritto, Cognome...............................................................................
Nome………………………...................................................................………..
Data e luogo di nascita......................................................................
Nome per esteso con cui si desidero comparire per evento……………………………………………………..
Recapito:
Via...................................................................................................Cap................................
Città...........................................................................Prov................
Tel......................................cell....................................... Indirizzo e-mail……………...............................................
Chiedo di partecipare al concorso nella seguente categoria:
[ ] PITTURA SEZIONE FIGURATIVA
[ ] PITTURA SEZIONE INFORMALE
[ ] FOTOGRAFIA
Titolo dell'opera..............................................................................................................................................
Misure........................................................... Tecnica......................................................................................
L’artista è responsabile della provenienza e dell’autenticità delle opere esposte, sollevando gli organizzatori
da qualsivoglia responsabilità.
Dichiaro di aver preso visione del regolamento e di accettarlo incondizionatamente. Autorizzo il
trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs 196 del 30 Giugno 2003 art.13.
[ ] DESIDERO LASCIARE LA MIA OPERA PER L'ASTA BENEFICA DEL 15 APRILE 2015
[ ] NON DESIDERO LASCIARE LA MIA OPERA PER L'ASTA BENEFICA DEL 15 APRILE 2015
ho effettuato versamento della quota d' iscrizione in data ..........................................................
Data e firma dell’Artista __________________________________________________________
* Nel caso risultasse vincitore e non potesse partecipare alla serata di premiazione le sarà richiesto codice iban per
poterle recapitare il premio.