Transcript Inschrijfformulier - Perfect Pilates Apeldoorn

INSCHRIJFFORMULIER CURSUS PERFECT PILATES APELDOORN TEVENS OVEREENKOMST
Ondergetekende schrijft zich in voor de cursus Perfect Pilates Apeldoorn waarbij de condities en afspraken van
toepassing zijn volgens de algemene voorwaarden.
Naam cursist:
Straat:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
Email adres:
Bank/gironummer:
Datum en Tijdstip (wordt ingevuld in overleg met de instructrice)
Aanvangsdatum cursus:
Einddatum cursus:
Tijdstip van de cursus:
LESGELD:
Het lesgeld bedraagt per maand 28 EURO voor 1 x per week. 48 EURO bij 2 x of meer per week.
De cursist machtigt hierbij Perfect Pilates Apeldoorn om voornoemd bedrag van haar bank- of gironummer af te
schrijven bij aanvang van de cursus.
Voor akkoord inschrijving en algemene voorwaarden.
Datum:
Naam cursist:
Handtekening:
Wilt u zo vriendelijk zijn onderstaande vragen te beantwoorden?
Heeft u lichamelijke/geestelijke klachten/beperkingen waar rekening mee gehouden dient te worden?
Zo ja, welke?
Bent u doorverwezen?
Zo ja, door wie en met welke reden?