Transcript MODULO ASSUNZIONE RESPONSABILITA` da SCARICARE E

II° CIASPOLATA NOTTURNA
Pasturo – Rifugio Antonietta
Pasturo 23 Gennaio 2016
DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’
(Compilare in stampatello)
Il Sottoscritto/a: Cognome ………………………………….…………………..Nome……………………………………………………………………………….
Nato a ……………………………………………………………………..il ……/.……/……… Residente a ……………..………………………………………...
Via …………………………………………..……………………………………………..C.A.P. …………..… Pr. ……..
Iscritto/a alla “II° Ciaspolata notturna ” che si svolge a Pasturo il 23 Gennaio 2016,
DICHIARO
di assumermi ogni e qualsivoglia responsabilità e di manlevare l’organizzazione da ogni responsabilità
per danni subiti da persone e cose, compresi infortuni personali e/o morte, dichiaro, inoltre di assumermi piena ed esclusiva
responsabilità per danni eventualmente da me cagionati a terzi o a beni di proprietà di terzi nel corso della manifestazione.
Consapevole anche dell’ambiente in cui si svolge la manifestazione, mi assumo anche ogni rischio connesso, quali cadute di sassi,
smottamenti, condizioni meteorogiche, ecc….
Pasturo, 23 Gennaio 2016
FIRMA:_____________________________________________________________________________________
AUTORIZZO INOLTRE
Il Team Pasturo al trattamento dei miei dati e alla pubblicazione delle immagini che mi ritraggono durante la manifestazione “II°
Ciaspolata notturna”, il giorno 23 Gennaio 2016 lungo il percorso per uso di diffusione televisiva, Internet, locandine, brochure
anche ad uso di terzi sponsor della manifestazione per finalità funzionali alla sua attività e con criteri di correttezza e liceità ai
sensi della legge 196 del 30/06/2003.
La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la propria dignità personale ed il
decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente
ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
Pasturo, 23 Gennaio 2016
FIRMA:_____________________________________________________________________________________