Transcript modulo di scarico responsabilita

Cognome e nome_______________________________________________
nato/a __________________________
il _____________________
Indirizzo___________________________________
Partecipazione alle Ugopiadi 2014 – 11 edizione
05 otobre, via di Cà Lo Spelli - Guastcce - Collesalvet (LI) 57017 – Agriturismo Ca' Lo Spelli
MODULO DI SCARICO RESPONSABILITA'
Nel corso della Manifestazione mi impegno a seguire le seguent raccomandazioni:
• Rispetare sempre la natura
• Non accendere fuochi
• Adotare tute le cautele al fne di prevenire situazioni di pericolo a danno della
manifestazione e dei suoi partecipant.
DICHIARO
• Di avere preso visione delle raccomandazioni di cui sopra
• Di avere preso visione del luogo dove si terrà la Manifestazione
• Di assumermi, anche ai sensi dell’art. 2049 c.c., ogni responsabilità per i danni
cagionat a terzi o a cose dall’animale (cane) di mia proprietà;
• Di sollevare l’associazione Ugopiadi da ogni responsabilità civile per danni a me
medesimo, al cane di mia proprietà, ad animali, a cose ed a persone che possano
derivare dallo svolgimento della manifestazione.
I dat richiest nel presente modulo sono ad esclusivo uso dell’associazione Ugopiadi ai fni
della partecipazione alla Manifestazione delle Ugopiadi 2014 – 11 edizione.
Nel pieno rispeto della legge sulla privacy non è prevista la divulgazione a terzi e
l'archiviazione dei dat comunicat.
Luogo_____________________
Firma_____________________
Associazione Ugopiadi – Via Bernardina, 3/a - 57125 Livorno - PIVA 01597620499 - Tel./Fax 0586.887362
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