Transcript domanda di immatricolazione al master di i livello “diritto della

Segreteria scientifico-didattica
Prof.ssa Antonella Massaro – Dott.ssa Cristina Liverani
Dipartimento di Giurisprudenza
Università degli Studi “Roma Tre”
II piano – Stanza 259
E-mail: [email protected]
DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE AL
MASTER DI I LIVELLO
“DIRITTO DELLA CIRCOLAZIONE STRADALE”
Il sottoscritto/a __________________________________________________________________
C.F.____________________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________ (prov. _____) il ___/____/_________
Residente a ___________________________________(prov. _____) CAP __________________
Via/Piazza _________________________________________________ n. civico ____________
Cell.__________________________________ e-mail ____________________________________
CHIEDE
di essere immatricolato al Master in Diritto della Circolazione Stradale nella formula
o Mista
o On-line
Il sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali derivanti da false attestazioni e da
dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
o di aver conseguito nell’anno accademico _____/_____ con votazione ____/____
in data ____/____/_____ la
laurea vecchio ordinamento 
in _________________________________________________________________________
presso l’Ateneo ______________________________________________________________
o di aver conseguito il Diploma di laurea entro la durata legale del corso di laurea
o che la media degli esami di profitto è compresa tra 27/30 e 30/30. In particolare, la media
dei voti è di __________
o di svolgere attività lavorative in settori attinenti alla materia della circolazione stradale
o di essere dipendente del Comune di_____________________________________(prov. ____)
o di essere iscritto all’ANVU
o di essere iscritto all’ARVU europea
o di essere iscritto a PL-Associazione Professionale Polizia Locale d’Italia
o di essere a conoscenza che per perfezionare l’immatricolazione è necessario consegnare la
presente domanda unitamente alla ricevuta di pagamento rilasciata da Unicredit-Banca di
Roma e alla fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
Ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. 445/2000 «il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera».
L’Università degli Studi Roma Tre effettuerà controlli, anche a campione, sulla veridicità delle
dichiarazioni rese (D.P.R. 403/98, art. 11, c.1).
Il sottoscritto/a, nel rispetto della Legge n. 196/03 s.m.i.,
AUTORIZZA
l’Università degli Studi Roma Tre e Unicredit-Banca di Roma al trattamento dei suoi dati
personali. Qualora i servizi resi nel suo interesse dall’Università prevedano il coinvolgimento
di società terze, autorizza ai sensi della medesima legge, la comunicazione dei suoi dati a tali
soggetti che opereranno come titolari per il trattamento connesso all’erogazione dei servizi di
propria competenza.
Data ______________________________
Firma
______________________
Allegati:
1. Copia fotostatica di un valido documento di identità