Transcript modulo delega al ritiro dell`abbonamento “mi muovo insieme

Mod. Delega-2016
MODULO DELEGA AL RITIRO
DELL’ABBONAMENTO “MI MUOVO INSIEME” ANNO 2016
TPER S.p.A. Via di Saliceto, 3
40128 – Bologna
C.F. e P.I. 03182161202
Io sottoscritt__
(da compilare in stampatello)
Cognome
Nome
Nato/a il
Comune
Comune di residenza
Provincia
Stato
C.A.P.
Provincia
Via/Piazza
Identificazione del delegante:
N°
Tipo documento
Patente
N° documento _______________________________
Carta d’Identità
Altro
Rilasciato da __________________________________________________
Delego
Il/la Sig./Sig.ra
Cognome
Nome
Nato/a il
Comune
Comune di residenza
Provincia
Stato
C.A.P.
Provincia
Via/Piazza
N°
al ritiro, per proprio ordine e conto, dell’Abbonamento annuale “Mi Muovo Insieme” a tariffa agevolata anno 2016. Allo scopo si allega
fotocopia di un proprio documento di identità in corso di validità.
___________________________________________
(firma dell’intestatario dell’abbonamento)
Il delegato si presenti con un documento d’Identità in corso di validità
Identificazione del delegato:
Tipo documento
Patente
N° documento _______________________________
Carta d’Identità
Altro
Rilasciato da __________________________________________________
1