Transcript Inschrijf-formulier 2016 PDF

INSCHRIJFFORMULIER CHAMPION SHOW 2016
21, 22 en 23 januari 2016 in de BEURSFABRIEK te Nieuwegein
Specificatie inschrijfgelden
Aantal dieren
0,00
Inzender in meerdere diergroepen:
Code
ja * nee *
Enkele nrs. Ko/Ca/Ho/Dw/Se/Sv/Od/Wa/Sd
à
5,50
€
Konijnen
Trio's Ho / Dw / Koppels oorspr.Watervogels
à
10,00
€
Cavia's
Naam:
Tomen Ho / Dw + Volières Sd
à
15,00
€
Kleine Knagers
Geboortedatum:
Erkenningen Ko/Ca/Sd/Vrije klasse-Spiegel
à
3,00
€
Sierduiven
Adres:
Inzendingen jeugdleden alle diergroepen
à
3,00
€
Hoenders
Postcode:
Kleine Knagers
à
2,00
€
Dwerghoenders Woonplaats:
Verkoopkaart
à
2,00
€
Serama's
Telefoon vast:
Adm. kosten jeugdlid
à
2,00
€
Siervogels+Od
Telefoon mobiel:
Adm. kosten overige inzenders
à
4,00
€
4,00
Watervogels
E-mailadres:
10,00
Trio's
IBAN nummer:
Catalogus (verplicht, behalve voor jeugdlid)
à
10,00
€
Catalogus (verplicht voor Kleine Knagers)
à
3,50
€
Tomen+Volières Fokkersnummer KLN:
Ver:
-
Doorlopende entreekaart
à
13,00
€
Erkenningen
Fokkersnummer NBS:
Ver:
-
Spiegel/Jeugd
Ik ben beschikbaar om tijdens de keuring
Totaal
te helpen als:
€
Ereprijs
Totaal te betalen
Ras
€
14,00
-
0
M/V
Kleur
O/J
Tr/To/V/K A/B/C
AOC
V-kl
Te koop
voor €
Oormerken
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Toelichting:
M=man, V=vrouw, Tr=trio, To=toom, V=volière, K=koppel (man en vrouw apart opgeven als KM en KV, komen samen in één kooi)
O=oud, J=jong, A=A-klasse, B=B-klasse, C=C-klasse,V-kl=vrijeklasse/spiegel. De prijs bij te koop wordt voor de koper met 10% verhoogd.
Reservering kooien voor vrije verkoopbeurs Sierduiven, voor het reglement zie vraagprogramma
Aantal kooien:
Sluiting inschrijving maandag 4 januari 2016
Het inschrijfformulier per e-mail sturen naar één van onderstaande diergroepsecretarissen. U ontvangt een bevestiging van ontvangst.
Geldt ook bij verzending per post indien uw e-mailadres is ingevuld.
Diergroepsecretaris
Konijnen
Mw. N.S. (Ninja) Meijer
Nieuweweg 10 E
9301 GR Roden
050-5016212/06-46675180
email: [email protected]
Diergroepsecretaris
Cavia's en Kleine Knagers
B. (Bertus) van Dijk
Parkstraat 1
4021 CA Maurik
06-51750103
email: [email protected]
Diergroepsecretaris Hoenders
Dwerghoenders, Serama's
B.R.M. (Ben) Makker
Roerdomp 18
3755 GH Eemnes
035-5311332 (na 18:30 uur)
email: [email protected]
Diergroepsecretaris Sierduiven
Sier & Watervogels/Oorspr. Duiven
J.J. (Jouke) v/d Siepkamp
Violier 9
3434 HE Nieuwegein
030-6064308
email: [email protected]
Machtiging tot automatische incasso van het verschuldigde inschrijfgeld.
Ondergetekende geeft hierbij toestemming aan de Championshow om de verschuldigde inschrijfkosten van zijn/haar bankrekening te incasseren.
Het verschuldigde bedrag zal rond 14 januari 2016 automatisch van onderstaande bankrekening worden afgeschreven.
IBAN rekeningnummer
t.n.v.
Handtekening of naam:
Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u via uw bank het bedrag laten terugboeken.
Contactpersoon gezamenlijk vervoer
(zie vraagprogramma)
Naam
Betaling vervoer bij opstapplaats
Inschrijven via internet, zie: www.championshow.nl
Indien u geen gebruikt maakt van automatische
incasso dient uw betaling uiterlijk 5 januari 2016
te worden overgemaakt naar IBAN rekening
NL48 RABO 0302 5313 27; BIC: RABONL2U
t.n.v. Champion Show
met vermelding van fokkersnummer inzender
Bent u voor openstelling op zondag
JA
NEE