Transcript klik hier voor het inschrijfformulier SVB healthy fit

Inschrijfformulier Healthy Fit 1e kwartaal 2016
Sport Vereniging Borssele
Graag inleveren vóór 31 december 2015
Reeds lid van SVB ja/nee
Naam
Straat
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Email
Telefoon
Mobiele telefoon
Naam ondertekenaar:
Plaats
.........................
Datum
Handtekening
.......................................................................
Na afloop van dit kwartaal bekijkt SVB of Healthy Fit wordt voortgezet. Naar keuze kan het worden omgezet naar een
algemeen lidmaatschap. Hiervoor dient een algemeen inschrijfformulier en doorlopende machtiging te worden
ingevuld . Bestaande leden van SVB kunnen ook deelnemen aan Healthy Fit, zij betalen eenmalig € 39,95 waarbij de
huidige contributie vervalt. Op 1 april gaat het reeds lopende abonnement gewoon door. Bij tussentijdse beëindiging
van de deelname aan Healthy Fit vindt geen restitutie plaats. Door ondertekening van dit formulier gaat u ermee
akkoord dat er foto's van u op onze website www.svborssele.nl of onze Facebook pagina kunnen worden geplaatst.
Eenmalige machtiging
S€PA
OOK IN TE VULLEN DOOR BESTAANDE LEDEN!
Naam incassant : Sport Vereniging Borssele
Adres incassant : Oostsingel 6
Postcode incassant : 4454 BA Woonplaats incassant : Borssele
Land incassant* : Nederland
Incassant ID : NL34ZZZ403092960000
Kenmerk machtiging: Healthy Fit SVB en naam lid
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Sport Vereniging Borssele om een eenmalige incassoopdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens: contributie Sport vereniging
Borssele en uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Sport
Vereniging Borssele. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor
binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam rekeninghouder : …………………………………………………………………………………………………………….………
Adres : ……………………………………………………………………………………………………….……………
Postcode : ………..……………… Woonplaats: ..……………….…………….…………….………………..
Land* : ……………….……………………………………………………………………………………………………
Rekeningnummer [IBAN] : ………..………………………………………. Bank Identificatie [BIC]** :…..……………………………
Plaats en datum : …..………………….…..…………………….. Handtekening
*Indien het land van de incassant en de geïncasseerde gelijk zijn, hoeft dit niet gevraagd of ingevuld te worden.
**Geen verplicht veld bij Nederlands rekeningnummer
Inschrijfformulier sturen naar Sport Vereniging Borssele, Oostsingel 6, 4454 BA Borssele of afgeven tijdens de lessen.
Voor vragen mail naar: [email protected]