Transcript Modello All. II GPL con zavoli

Allegato II
MODELLO DI DICHIARAZIONE DELL' ALLESTITORE DI IMPIANTI GPL
ALL' UFFICIO PROVINCIALE DI
M. C. T. C.
A - DATI ISTALLATORE
Ditta
Città
Via
Firma Depositata M.C.T.C. di Rg Prot. N°
Partita I.V.A.
Tel
del
B - DATI VEICOLO
Fabbrica e tipo
Direttice CE inquinamento (1)
TARG.
C - DATI IMPIANTO GPL
1 - Serbatoi
Numero serbatoi e n° serie (2)
Capacità (3)
Marca e Tipo
Omologazione ECE 67/01
Ubicazione
2 - Valvola di sovrappressione ( PRV ) (4)
Omologazione ECE 67/01
Portata
3 - Valvola termofusibile (PRD) (4)
Omologazione ECE 67/01
Portata
4 - Camera stagna di ventilazione (4)
Marca
Omologazione ECE 67/01
5 - Riduttore
Marca
Omologazione ECE 67/01
6 - Complessivo per veicoli rispondenti
a direttive CE inquinamento (4)
12-mag
67R013018
23,40
4,4
ZAVOLI
67R0100276
67R010118
tipo
DGM
D - PROVA IDRAULICA
Le tubazioni ad alta pressione escluso il riduttore sono state sottoposte alla prova idraulica con pressione non
(5)
SI
NO
inferiore a 4500 kPa presso la sede della ditta .
(5)
del
(4)
Autorizzazione alla prova idraulica prot. N°
NOTE : (1) specificaregli estremi della direttiva e la fase di attuazione, se ricorre - (2) indicare il numero di serbatoi istallati ed il numero di serie - (3)
indicare la capacità di ogni serbatoio istallato - (4) compilare solo se ricorre - (5) barrare la dizione che ricorre
AVVERTENZA : fino all' esito positivo della visita e prova presso il competente Ufficio
Motorizzazione Civile, l' impianto di alimentazione a GPL/CNG , non può essere utilizzato ed il veicolo
deve circolare con il/i serbatoio/serbatoi vuoto/vuoti .
Firma dell' intestatario del veicolo