Nome azienda Indirizzo Luogo P. IVA Egr. Sig.

Mario Rossi Via di Casa n° 1 00000 CITTA' c.f. RSS MRI 55A22 G482X Data ../../….

Oggetto: Cessazione rapporto di agenzia in data ../../…. -

Prospetto di liquidazione delle indennità

1) risoluzione del rapporto (FIRR).

2) Indennità Suppletiva di Clientela 3) Indennità Meritocratica 1.000,00 4) Indennità Per il Patto di non Concorrenza 5) Indennità Incasso 1.000,00 1.000,00 Ritenuta d’acconto IRPEF 20% Totale indennità Totale netto Esclusa da IVA ai sensi dell’art. 2, comma 3, lett. a), DPR 633/1972.

1.000,00 1.000,00 ========== € 5.000,00 € 1.000,00 ========== € 4.000,00 Per accettazione della liquidazione Pagamento a mezzo Bonifico Bancario Iban.............................................