Transcript Le Funzioni Orali - riabilitazione logopedica

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI
“FEDERICO II”
Corso di Laurea in Logopedia
A.A. 2011/2012
dott.ssa Paola Villari
Logopedia III
“Le Funzioni Orali”
FUNZIONI ORALI
Con il termine “funzioni orali” si intende
l’insieme di funzioni svolte dal quadrivio
orofaringeo. Tali funzioni sono:
Ø  Suzione
Ø  Respirazione
Ø  Deglutizione
Ø  Masticazione
Ø  Articolazione
Queste funzioni sono connesse tra di loro perché
sono svolte dagli stessi organi.
L’alterazione di una di una di esse
influisce sulle altre anche se non in
maniera stabile.
L’inquadramento del disturbo delle
funzioni orali deve avvenire con un
approccio e un intervento
multidisciplinare, e con una stretta
collaborazione tra:
l  Odontoiatra
l  Logopedista
l  Otorinolarigoiatra
Classificazione
I disturbi delle funzioni orali, sono:
l  primari: l’eziologia è da ricercare in
un’incoordinazione del sinergismo muscolare.
l  secondari: conseguenti a patologia organica ( IVF,
schisi del palato, interventi demolitivi del cavo orale,
disturbi di origine centrale)
VALUTAZIONE
• Anamnesi
• Esame obiettivo:
- Valutazione di records statici
- Valutazione dei records dinamici
Anamnesi
l  Modalità
respiratoria
l  Presenza di allergie
l  Roncopatia notturna
l  Pregressi interventi in regione ORL
l  Presenza
o attuali.
di vizi orali e/o alimentari pregressi
La Respirazione
La respirazione a riposo è di tipo nasale, con
un’alternanza narinale di 6 ore circa per narice.
L’uso preferenziale di una via respiratoria orale è da
definirsi patologica; essa può essere influenzata da
una particolare morfologia delle labbra .
Viene definita respirazione
orale una situazione
patologica in cui il
passaggio dell’aria avviene
principalmente attraverso
il cavo orale.
RESPIRAZIONE ORALE:
OBBLIGATA: nel caso di un’ostruzione naso-faringea
determinata dalla presenza di un impedimento
meccanico alla respirazione nasale (ipertrofia adenoidea,
tonsillare, palato ogivale,…)
ABITUALE: nel caso sia ricondotta ad una pregressa
patologia respiratoria che ha ormai “abituato” il
soggetto a respirare con la bocca
IPERTROFIA ADENOIDEA
IPERTROFIA TONSILLARE
PALATO OGIVALE
Un’alterazione della funzione respiratoria può
essere responsabile di importanti cambiamenti
sia a livello organico che a livello locale, dove
la respirazione orale realizza un adattamento
consequenziale anatomo –funzionale del
sistema neuro – muscolare con ripercussioni
sulla morfologia cranio – facciale.
L’aspetto tipico del respiratore orale, viene
descritto in letteratura come
Caratteristiche del respiratore orale
ü 
Incompetenza labiale
ü 
Labbro superiore ipotonico
ü 
Postura bassa della lingua
ü 
Deglutizione atipica
ü 
Labbro inferiore estroflesso ed ipertonico
ü 
Diminuzione del tono e della sensibilità tattile e discriminativa
del dorso della lingua (si ritiene sia determinato dalla continua
esposizione della lingua all’aria, dalla sua minore idratazione
e dalla mancanza di engrammazioni propriocettive)
ü 
Riduzione dei diametri trasversi dell’arcata superiore
ü 
Affollamento dell’arcata superiore
ü 
Lingualizzazione degli incisivi inferiori (determinata dalla
contrazione della muscolatura periorale inferiore)
Prove cliniche per la valutazione delle
difficoltà respiratoria
Prova di Rosenthal:
l’espansione delle narici, a seguito di atti respiratori normali e
forzati, indica una respirazione di tipo orale.
Test del riflesso narinale di Gudin:
la bocca del soggetto deve essere chiusa; l’esaminatore serra le
narici per un secondo e le rilascia, osservando i movimenti
delle ali del naso. Al rilascio, il movimento delle ali nasali
indica che la respirazione è corretta.
I vizi orali
l  suzione
(dito, labbra, guance, ciucciotto,
biberon, oggetto sostitutivo…)
l  onicofagia
l  bruxismo
l  lapisfagia
l  Suzione abituale di oggetti
Conseguenze ortodontiche
Il dito premendo sulla volta palatale svolge
un’azione di leva causando:
•  Vest. degli inc. sup. con incremento OVJ
•  II classe dentaria e scheletrica
•  Retroposizionamento mandibolare
L’interposizione digitale tra le arcate determina
morso aperto, mantenuto ed aggravato da
deglutizione atipica
La compressione della muscolatura periorale
(nei settori laterali) non adeguatamente
bilanciata da una pressione lingualeà Palato
ogivale con cross post, con possibile deviazione
funzionale mandibolare
I vizi alimentari
l  Modalità
di allattamento
l  Durata dell’allattamento
l  Difficoltà nella masticazione
l  Preferenza di cibi con determinate
consistenze
La Masticazione
Funzione stomatognatica che coinvolge i muscoli
masticatori, preposti a guidare i movimenti
mandibolari:
Ø 
M. masseteri, temporali e pterigoidei interni:
determinano l’innalzamento della mandibola,
consentendo il contatto occlusale
Ø 
I fasci posteriori del m. temporale: permettono la
retrazione della mandibola.
Ø 
I m. pterigoidei interni ed esterni: sono deputati ai
movimenti di lateralità della mandibola.
I muscoli masticatori stabiliscono, in
condizioni fisiologiche, uno stato di
equilibrio nel quale il loro tono muscolare è
reciprocamente bilanciato, assicurando una
corretta funzione masticatoria ed una
crescita cranio-facciale
armonica.
Alterazioni del tono dei m. masticatori
variazioni nel modello di sviluppo
maxillo - facciale
Esame obiettivo
l  Valutazione
dei records funzionali statici
(morfologia e strutture anatomiche).
l  Valutazione
dei records funzionali dinamici
(esame delle prassie e valutazione della cinetica
articolatoria).
Valutazione dei records STATICI
v  DISTRETTO
LINGUALE:
Dimensioni:
normale
macroglossia
Ø 
Ø 
Morfologia:
normale
festonata
Ø 
Frenulo:
normale
corto
Postura linguale a riposo:
-  Corretta
-  Interdentale
-  Bassa
-  Contro gli incisivi superiori
Postura linguale
corretta
Postura linguale
scorretta
La postura linguale a riposo è importante!
E’ importante fare alcune considerazioni sullo stato in cui
la lingua trascorre la maggior parte del tempo, cioè
nella postura di riposo. In questa posizione si
sviluppano forze leggere ma di notevole rilevanza
sull’occlusione dentale in ragione dei tempi prolungati
per cui sono esercitate; queste forze risultano essere
molto più significative dal punto di vista morfogenetico
rispetto a quelle ben maggiori esplicitate durante le
varie prassie.
La lingua rappresenta l’unica forza centrifuga nella
cavità orale, e quindi il centro verso il quale i denti
vengono spinti dalla pressione dei muscoli periorali.
La lingua in quanto tale rappresenta un
VETTORE DI CRESCITA.
Lo sviluppo armonico dell’osso mascellare è garantito
dall’equilibrio di due forze opposte che si esercitano
su di esso:
- Forza centrifuga esercitata dalla lingua
- Forza centripeta esercitata dalle labbra e dalle guance
v DISTRETTO
LABIALE
Filtro:
normale
lungo
corto
Frenulo superiore: normale
corto
(Un frenulo del labbro superiore corto
può essere causa di diastema incisale)
Frenulo inferiore:
normale
corto
Rima labiale:
-  competente;
-  Incompetente
Presenza di contrazioni periorali
v DISTRETTO
MANDIBOLARE
Free-way space:
normale
aumentato
ridotto
A riposo, fisiologicamente, le arcate dentali non sono a
contatto tra loro (esiste uno spazio detto “free-wayspace” o spazio libero interocclusale di circa 0,5-2 mm);
Durante la deglutizione la mandibola s’innalza grazie alla
contrazione dei muscoli elevatori (massetere, temporale
e pterigoideo interno) portando a contatto i denti;
subito dopo la deglutizione si pongono le mani
esternamente in corrispondenza delle arcate dentarie;
il recupero del free-way-space è indice dell’avvenuta
deglutizione.
v MORFOLOGIA
- 
- 
- 
DEL PALATO:
Palato normale
Palato ogivale
normoconformato e ristretto posteriormente
Valutazione dei records DINAMICI
v DISTRETTO LINGUALE
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Protrusione
Retrazione
Lateralizzazione
Circonduzione
Elevazione dorso
Elevazione predorso
Schiocco intramuscolare
Stiramento del frenulo
v DISTRETTO
• 
• 
• 
• 
• 
• 
LABIALE
Protrusione della rima labiale chiusa
Protrusione della rima labiale aperta
Stiramento della rima labiale chiusa
Stiramento della rima labiale aperta
Movimenti alternati di stiramento e protusione
Capacità contenitiva delle labbra
v DISTRETTO
• 
• 
• 
• 
• 
• 
MANDIBOLARE
Abbassamento
Elevazione
Lateralizzazione
Rotazione
Protrusione
Retrazione
Fondamentale limitare l’interferenza di gruppi
muscolari non congrui all’esame.
La deglutizione
l  La
deglutizione è un processo neuromuscolare
articolato e complesso che consente la progressione
ed il trasporto del bolo alimentare, liquido e solido,
dalla cavità orale verso le vie digestive inferiori.
l  E’ un’attività che è soggetta a evoluzione
neuromuscolare del bambino, agli stimoli legati alla
diversità degli alimenti, alle esperienze sensoriali.
l  Il passaggio da una deglutizione infantile a quella
adulta avviene in corrispondenza della eruzione
dentale decidua, con le modifiche della consistenza
alimentare.
v MECCANISMO
• 
• 
• 
DEGLUTITORIO
Corretto
Atipico con anteroversione dell’apice e :
1) con spinta linguale semplice:
contrazione evidente dei muscoli orofacciali (orbicolare,
mentoniero, elevatori mandibolari), spinta linguale
anteriore, arcate dentali serrate;
• 
2) con spinta linguale complessa:
contrazione evidente dell’orbicolare e del mentoniero,
nessuna contrazione dei muscoli elevatori della
mandibola, spinta linguale anteriore, arcate dentali
aperte con lingua e/o labbro inferiore interposto.
l  Si
definisce “deglutizione atipica”
l’anomalia funzionale presente quando la
deglutizione di tipo infantile persiste
anche in età adulta caratterizzata da un
alterato comportamento neuromuscolare
orofacciale
Il passaggio dalla deglutizione infantile a
quella adulta,avviene autonomamente.
Fino a 6 mesi: la lingua occupa interamente il
cavo orale. La deglutizione avviene con lingua
interposta tra i cuscinetti gengivali e la
muscolatura facciale stabilizza la mandibola.
Intorno ai 18-20 mesi: inizia il graduale
passaggio dalla deglutizione infantile a quella
di tipo adulto.
Si può ritenere ancora fisiologica fino ai 5 – 7
anni.
La deglutizione adulta si
differenzia da quella infantile per:
Ø 
Lo spostamento della lingua da interalveolare (arcate
edentule) anteriore a retroalveolare superiore;
Ø 
La retropulsione della lingua;
Ø 
La fissazione della mandibola da parte della muscolatura
masticatoria;
Ø 
La perdita di tono delle muscolatura periorale e geniena;
Ø 
L’insorgenza di una pressione negativa nel tratto orofaringeo determinata dal movimento linguale e da quello
peristaltico della muscolatura faringea
Valutazione della deglutizione
l  Manovra
l  Tecnica
di Munier
di Payne (valutazione semistrumentale)
L’articolazione
L’articolazione è un fenomeno complesso soggetto
ad evoluzione in rapporto con la maturazione
neuromotoria del soggetto; intorno ai 5 anni i
soggetti hanno appreso correttamente la
produzione di tutti i fonemi .
Una immaturità delle funzioni orali determina
anche una approssimazione della cinetica
necessaria alla produzione corretta dei foni
v CINETICA
- 
- 
• 
• 
ARTICOLATORIA
Corretta
Alterata
Le alterazioni più frequentemente riguardano:
interdentalizzazioni dei foni apico-alveolare /t/
e /d/;
laterodeviazioni o avanzameti mandibolari
nell’articolazione dei foni predorso-alveolari /
s/, /z/, /ts/ e /dz/.
La presenza di squilibri muscolari oro-facciali può
comportare:
recidiva dopo trattamento ortodontico
l  indebolimento parodontale degli elementi dentari
l  dolore miofacciale
l  aerofagia
l  globo isterico (nodo alla gola da tensioni
muscolari)
l  sindrome della lingua urente (può essere dovuta
alla spinta continua della lingua contro i denti)
l 
Teoria della Matrice Funzionale di Moss
Forma e funzione sono intimamente correlate tra
di loro in rapporto reciproco di causa ed effetto.
L’ipotesi della matrice funzionale afferma che l’origine, la crescita e il
mantenimento di tutti i tessuti e gli organi scheletrici sono sempre
fenomeni necessariamente secondari e compensati da altri avvenimenti
precedenti che si verificano in tessuti non scheletrici, organi o spazi
funzionali (matrici funzionali) ad essi specificatamente correlati.
Quindi le struttura ossee e cartilaginee non sono dotate di un proprio
schema
di crescita, ma si accrescono secondariamente ai tessuti che li circondano
(matrici
funzionali), per cui il controllo genetico è al di fuori della componente ossea.
Quest’ipotesi fornisce una valida base all’idea che le funzioni
contribuiscano a determinare la morfologia nella crescita normale e che
l’alterazione delle funzioni determini un’alterazione della morfologia.
Alcuni concetti ortodontici
Per malocclusione dentale si intende un’errata chiusura delle arcate dentali.
Le malocclusioni si distinguono in:
-DENTARIE: relativa ai soli elementi dentari
-SCHELETRICHE: relativa alle basi ossee
Esse possono riguardare il piano:
- SAGITTALE: alterazioni su questo piano riguardano
la misura dell’overjet.
- VERTICALE: alterazioni su questo piano riguardano
la misura dell’overbite.
- TRASVERSALE:alterazioni su questo piano
possono essere i crossbite mono o bilaterali.
Classi dentali
l  I
classe
l  II classe
l  III classe
Overjet
Overbite
Alterazioni sul piano
trasversale
Affollamento dentario
Diastemi
TRATTAMENTO
Per il mantenimento a distanza dei
risultati ottenuti è opportuno eseguire
una terapia miofunzionale, per
rieducare la funzione muscolare,
riproducendo prima in modo conscio i
singoli comportamenti che permettono
l’espletarsi delle respirazione e della
deglutizione, per poi trasferire quanto
appreso a livello inconscio.
Timing trattamento ortodontico-logopedico
L’intervento è differenziato in base ad età e problematiche
ortodontiche e miofunzionali riscontrate:
l 
Entro i 6 anni eliminazione dei vizi orali;
l 
Il comportamento clinico nel periodo che va dai 6 anni
alla completa permuta degli elementi dentari, circa 12
anni, è differente a seconda delle situazione:
–  Malocclusione di I classe con diastemi in assenza di
cross-bite: terapia miofunzionale e rivalutazione per un
eventuale terapia ortodontica (per la completa
chiusura dei diastemi)
l 
Malocclusione di I classe dento-scheletrica con
morso aperto e cross-bite:
– 
correzione ortodontica con ERP o apparecchiatura
simile
– 
Rivalutazione logopedica dopo rimozione
dell’espansore
– 
Terapia riabilitativa logopedica al fine di correggere
le anomalie funzionali presenti.
l 
Malocclusione di II classe dento-scheletrica con o senza
cross-bite: fondamentale valutazione del picco di crescita
per l’inizio di una terapia ortopedico-ortodontica:
se il paziente è lontano dal picco di crescita, per
l’inserimento di apparecchiature funzionali, per la
correzione della classe scheletrica : terapia
logopedica ed ortodontica combinata
l  se il paziente in II classe è vicino al picco di crescita
mandibolare, effettuerà una prima fase con
apparecchiature fisse o removibili per la correzione
della classe scheletrica. Successiva rivalutazione
logopedica per stabilire eventuali cambiamenti e
l’eventuale fattibilità della rieducazione miofunzionale
l  se il paziente è oltre il picco di crescita e pronto ad una
terapia ortodontica fissa: può eseguire in combinato
una fase riabilitativa, ma è consigliabile effettuarla
nelle fasi finali del trattamento ortodontico (al fine di
non prolungare troppo la terapia miofunzinale
stessa).
l 
l 
Malocclusione di III classe dento-scheletrica: com’ è noto
dalla letteratura, questi pazienti hanno spesso pattern di
crescita sfavorevoli, con patologie respiratorie connesse ed
alterazioni della postura linguale : terapia ortodontica e
successiva terapia logopedica per il ripristino delle funzioni
orali alterate.
l 
Morso aperto: terapia logopedica pre TO, successiva
terapia ortodontica intercettiva e controlli periodici
logopedici
l 
Morso coperto: terapia ortodontica e successiva
eventuale terapia miofunzionale per il ripristino delle
funzioni orali alterate
l  L’approccio
multiprofessionale permette
di stabilire anche l’ordine di priorità di
intervento fra le varie componenti
secondo un progetto.
l  E’ fondamentale la precocità della presa
in carico.
l  Il trattamento sarà inutile se non viene
ripristinata una corretta respirazione
nasale e se non vengono eliminati i vizi
orali.
Posizionamento elastici
Posizionamento elastici
Posizionamento elastici
…e molto altro
ancora…..