Transcript modulo richiesta unipass 2014/2015

N. __________
TESSERA UNIPASS
Anno Accademico 2 0 1 4 / 2 0 1 5 MODULO DI RICHIESTA
Università di Pavia
( EMISSIONE / RINNOVO )
DA
COMPILARE
A
CURA
DELLO
STUDENTE
DATI GENERALI
Sesso M F
CODICE FISCALE
(barrare)
Cognome
Nome
N. Matricola
Universitaria
Categoria
(barrare)
Data di
nascita
STUDENTE
DOTTORANDO
Luogo di
nascita
gg
mm
SPECIALIZZAND
O
Stato
aaaa
città
prov.
RESIDENTE O DOMICILIATO IN
Via /
P.zza
N.
Città
CAP
Provincia
Stato
RECAPITI
Cellulare
Telefono
Indirizzo e-mail
Università
Indirizzo e-mail
personale
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 D.Lgs. 196/03 e conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati forniti nell'ambito
di comunicazione e nelle modalità ivi indicate, nel rispetto dell'Allegato B al D. Lsg. 196/03 "Disciplinare tecnico in materia di misure di sicurezza", per le
finalità di cui ai paragrafi:
Pavia, li
1.A
do il consenso
nego il consenso
1.B
do il consenso
nego il consenso
SPAZIO RISERVATO A LINE
Firma del Richiedente
IMPORTO RICEVUTO
EMISSIONE / RINNOVO
,
DUPLICATO
€
Usura tessera
Smarrimento / Furto
DATA EMISSIONE
TESSERA UNIPASS N.
Firma addetto LINE
Numero della tessera UNIPASS così come verrà poi
stampato sulla tessera stessa
RESTITUIRE LA PRESENTE RICEVUTA ALL'ATTO DEL RITIRO DELLA TESSERA UNIPASS
RICEVUTA
LAUREANDO
Ricevuta valida
dal
al
Cognome
Nome
La tessera potrà essere ritirata non prima di 6 giorni lavorativi dalla data di rilascio della presente ricevuta
TIMBRO e FIRMA ADDETTO LINE