Transcript Pneumotorace Spontaneo - Master in Pneumologia Interventistica

Il PNT: trattamento medico
5° Master di II° livello in
Pneumologia interventistica
Firenze 28.4.2014
Carlo Pomari
Responsabile Servizio di Fisiopatologia Respiratoria
Endoscopia Toracica
Ospedale Classificato Sacro Cuore-Don Calabria, Negrar (VR)
Pneumotorace Spontaneo: trattamento
Obiettivi
1. rimuovere l’aria dallo spazio
pleurico (fare riespandere il
polmone)
2. evitare o ridurre il # delle
recidive
Pneumotorace spontaneo(SP):
classificazione
• 1- Primario SP (PSP): non è nota la causa
- Secondario SP (SSP; COPD, Tbc, catameniale,
Fibrosi cistica, etc.)
• 2 -Iatrogeno/traumatico
• 3 -Fistola broncopleurica
Ampiezza Pneumotorace: distanza polmone-parete toracica
MH Baumann Delphi ACCP Chest
2001/119:590-602
British Thoracic Society Pleural
Disease Guideline 2010. Thorax
2010;65 Suppl 2:ii18-31.
PE Van Schill Current Management of SP
Monaldi Arch Chest Dis 2005/63:204-212
Tentativo di correzione tridimensionale
Small < 3 cm, Large > 3 cm
Small < 2cm, Large > 2cm
Ampiezza: indice Light
DL
Size PTX (%) = (1 -
Radiologica tradizionale: r = 0.71; TC: r = 0.99
Radiografie digitali: la misura in valori assoluti non è
più così valida
3
) x 100
3
DH
Dimensioni del pneumotorace
Nel definire una strategia di gestione, le
dimensioni di un pneumotorace sono meno
importanti della compromissione del quadro
clinico
La differenziazione di
'grande' o 'piccolo'
pneumotorace continua ad essere rappresentato
dalla presenza di un bordo visibile > 2 cm tra il
margine del polmone e la parete toracica (a il
livello dell'ilo) ed è facilmente misurata con il
Sistema PACS.
I calcoli dimensionali di pneumotorace sono più
accurati e migliori quando realizzati da TC.
Pneumotorace Spontaneo: trattamento
1° Obiettivo
Rimozione dell’aria dallo
spazio pleurico
•
Il paziente con pnt deve essere sempre
trattato ?
•
Se è indicata la rimozione dell’aria
quale è la tecnica da adottare ?
Pneumotorace Spontaneo: gestione
P = patologia associata
N = numero di episodio/i
T = tipo
Tipo I : no lesioni parenchimali
Tipo II : piccole bolle con aderenze
pleuroparenchimali
Tipo III : Bolle o Bleb diametro < 2 cm
Tipo IV : bolle o Bleb diametro > 2 cm
Thoracoscopie sous
anesthésie locale.
Vanderschueren RG. Poumon-Coeur
1981; 37: 21-23
Management of
pneumothorax: guidelines?
ACCP: Dephi Consensus statement (Chest 2001;119:590-602)
BTS guidelines: (Thorax 2003;58(Suppl II:ii 39-52 and
2010;65 (Suppl II:ii 18 – 31)
Belgian guidelines 2005
Trattamento Pnt Spontaneo
Osservazione o Intervento?
PSP: Paziente non dispnoico, pnt Small:
1. Osservazione e dimissione
2. Se ricoverati ossigeno ad alto flusso 10 l/min
3. Se dispnea intervenire
ACCP 2001 e BTS 2010
ACCP (2001) Quando è in grado di mantenere una frequenza respiratoria
inferiore a 24 respiri / min, una frequenza cardiaca tra 60-120
battiti / min, una pressione sanguigna normale, SpO2 ≥ 90%
in aria ambiente
BTS : (2010) Quando non vi è nessun disturbo respiratorio
Tuberc Respir Dis 2014;76:99-104
Secondo le linee guida ACCP, pazienti clinicamente stabili devono
essere osservati per 3-6 ore e possono essere dimessi solo se la
ripetizione della radiografia del torace esclude la progressione del
pneumotorace, il che indica che la lesione causale si è chiusa
Tuberc Respir Dis 2014;76:99-104
Ossigenoterapia:
In aria ambiente il tasso di assorbimento di gas dalla cavità
intra-pleurica è di circa 1,25% per ogni giorno. Quindi un
pneumotorace che occupa il 25% della cavità richiederà 20 giorni
per essere completamente assorbito. Per contro, quando il paziente
riceve ossigeno, supplementare,
il tasso di assorbimento
accelera 3-4 volte; questo effetto è particolarmente importante
quando un grande volume di gas occupa il cavità pleurico. Linee
guida BTS raccomandano l'uso di alto flusso di ossigeno (10 L /
min) in pazienti sintomatici. Tuttavia, si deve esercitare cautela
per evitare l’ipercapnia nei pazienti con BPCO.
Tuberc Respir Dis 2014;76:99-104
La scelta di un intervento iniziale per PSP dovrebbe tener
dell’esperienza dell'operatore e la scelta del paziente.
conto
NA è meno dolorosa dell’inserzione di un drenaggio toracico, ma il
fallimento in circa un terzo dei pazienti potrebbe richiedere una seconda
procedura.
ABSTRACT:
In primary spontaneous pneumothorax (PSP) requiring intervention, removal of air
from the pleural space can be achieved by manual needle aspiration or by pleural
drainage after insertion of a chest tube. This study aimed to evaluate the efficacy
and safety of a serial-steps approach with a single system (small-calibre
catheter/Heimlich valve: 8,5F+ valvola di Heimlich dop 24-48 h) in a
homogeneous population of patients with a first episode of PSP.
•
•
•
•
n = 41
Tasso di successo 24 h: 61%
Tasso di successo 1 settimana: 85%
Tasso di recidiva 1 anno: 24%
Questi risultati necessitano ulteriori
studi che valutino '‘ un percorso di
gestione ambulatoriale.
Marquette CH, Eur Respir J 2006;27:470
Semplice aspirazione (PSP)
ACCP (2001)
In tutti i pazienti che necessitano di intervento
BTS
(2010)
Posizionamento tubo di drenaggio (PSP)
ACCP (2001) : Nel pneumotorace largo > 3 cm
BTS
(2010) : quando fallisce la semplice aspirazione
Gestione del tubo di drenaggio (PSP)
ACCP (2001): 14-22 F o meno, > solo x grandi perdite di aria o Vent.mec
Diametro del tubo
(se possibile evitarlo) BTS (2010): 14 F, no evidenze che > diametro funzioni meglio
ACCP (2001): solo in caso di mancata riespansione
Aspirazione
BTS (2010): sconsigliata, solo dopo 48 ore ( -10/-20 cmH2O)
ACCP (2001):
Rimozione drenaggio
BTS (2010):
alla completa normalizzazione radiologica
Controllo radiologico con clampaggio del tubo: non vi è accordo
Gestione delle perdite di aria
ACCP (2001) : dopo 4 giorni
BTS
(2010) : dopo 2 giorni o subito se non si riespande
Aspirazione semplice o drenaggio toracico?
Successo
immediato
Successo a
1 settimana
Ricovero
Recidiva
Aspirazione Drenaggio
p<
n=27
59%
n=33
64%
ns
93%
85%
ns
52%
100%
<001
26%
27%
ns
Am J Respir Crit Care Med 2002/165/1240-1244
Il vantaggio di questa tecnica (NA) è la sua disponibilità, bassa
morbilità correlata alla procedura, riduzione del dolore e il tasso di
ospedalizzazione più basso.
Eur Respir J 2006; 27: 477–482
Pneumotorace Spontaneo: trattamento
2° Obiettivo
Prevenzione della recidiva
•
Quando: nel primo episodio di pnt o
nella prima o successive recidive ?
•
Quale è la tecnica ottimale in termini di
efficacia e di costo/beneficio ?
Efficacia & Efficienza
Treatment of SP: goals
“ Debate continues regarding the best
management of SP”
Schramel. Eur Respir J 1997; 10: 1372
Eur Respir J 2007; 29: 757_760
Queste linee guida sul pneumotorace differiscono dalle ultime
linee guida BTS del 2003
Nella stragrande maggioranza dei casi, la prevenzione del pneumotorace
ricorrente deve essere effettuato chirurgicamente utilizzando un approccio
aperto o VATS. Il tasso di recidiva a seguito di pleurodesi chirurgica tramite
toracotomia o VATS è di gran lunga inferiore alla semplice pleurodesi
medica , anche se studi comparativi diretti sono carenti.
Thorax 2010;65(Suppl 2):ii18eii31.
La pleurodesi medica può essere adottata solo in casi
selezionati di pazienti che sono inoperabili o non
disposti a sottoporsi a qualsiasi trattamento chirurgico
Thorax 2010;65(Suppl 2):ii18eii31.
Procedure per la prevenzione delle
recidive o interrompere le perdite di
aria
Chirurgica
Pleurodesi
Quando intervenire
Procedura Chirurgica
ACCP (2001)
BTS
Raccomandano l’approccio chirurgico
(2010)
ACCP (2001) : - pleurectomia paritale + bullectomia (1% recid);
- Abrasione pleura paritale (1/2 superiore) +
bullectomia (5% recidive)
BTS
(2010) : se possibile pleurectomia parietale +
abrasione della pleura parietale
+
pleurodesi con talco
Pleurodesi
( se il paz. non vuole l’intervento o non può)
ACCP (2001) : Talco e doxicillina somministrati attraverso
il tubo di drenaggio
BTS
(2010) : solo per chi non può essere operato
Tempi di intervento
ACCP (2001) : (85% degli esperti raccomandano l’intervento,
l’ 81% solo dopo la prima recidiva)
BTS
(2010) : la seconda volta ispilaterale
la prima volta dal lato opposto
nei casi di pnt bilaterale
Abstract
(n°= 787 sogg)
Le linee guida cliniche non specificano il tipo di pleurodesi che deve essere
svolta, a causa della mancanza di studi comparativi sulle diverse tecniche. Lo
scopo di questo studio era di confrontare l’efficacia della metodica con talco
poudrage con l'abrasione pleurica nel trattamento del pneumotorace spontaneo.
Talco poudrage mostra tassi di re-intervento, tempi chirurgici, durata del soggiorno
e morbilità inferiori. Non sono state osservate differenze statisticamente
significative in ricorrenza, perdite d'aria persistenti, atelettasia o emotorace.
Efficacia
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 0 (2012) 1–5
Obiettivo : Studio Europeo randomizzato controllato: semplice talcaggio
sotto toracoscopia (TT) rispetto tubo di drenaggio (CTD)
Risultati : n = 108 PSP -> 2 gruppi: TT contro CTD
nessuna complicazione
nessuna differenza tra i costi complessivi
nessuna differenza nella capacità o dolore residuo
1 mese di lavoro dopo aver lasciato l'ospedale
Tasso di fallimento del 5% vs 34%: 5 anni FU (p <0.01)
Conclusioni: Il talcaggio con toracoscopia medica in anestesia locale è
superiore al trattamento conservativo dal tubo di drenaggio
toracico in caso di PSP che non si risolve con la semplice
aspirazione, purché vi sia un controllo efficace del dolore
Eur Respir J 2002; 20: 1003–1009
PSP: recidiva, cosa fare?
Qual’è la sede della perdita d’aria nel PSP ?
Molti AA
provocata
all’interno
viscerale.
come:
considerano la sede della perdita d’aria sia
dalla rottura di spazi contenenti aria
od immediatamente al di sotto della pleura
Questi spazi possono essere classificati
Pneumotorace: sede della perdita d’aria
Videothoracoscopic appearance of first and
recurrent pneumothorax
82 pazienti: 61 (74%) 1° episodio; 21 (26%) recidiva
Conclusioni:
• non ci sono differenze tra i quadri endoscopici di
pazienti con 1° episodio o recidiva di pnx
• pazienti senza alterazioni macroscopiche (toracoscopia
e/o TC) hanno la stessa probabilità di recidiva di quelli
con bolle o blebs
• la recidiva dopo il 1° episodio di pnx non viene predetta
dal quadro toracoscopico
Janssen JP et al. Chest 1995; 108:330-34
Pneumotorace Spontaneo Primario: recidiva
E allora:
• La SISTEMATICA bullectomia in tutti i pts NON deve
essere effettuata per prevenire le recidive:
– la bolla non è necessariamente la sede della perdita
d’aria in tutti i pts !
– non aggiunge alcun vantaggio alla pleurodesi
– è ad alto costo
Baumann, Chest 2001;11
Autofluorescence thoracoscopy in normal subjects
and patients with PSP
Esame eseguito in toracoscopia: confronto fra la visione
con Luce bianca (WLT) vs Autofuorescenza con
fluorosceina (FEAT)
• Risultati
- WLT:anormalità riscontrate nel PSP (antracosi,
bleb/bolle, malformazioni)
- FEAT: riscontro maggiore di aree anomale, anche in
zone apparentemente normali alla luce bianca
Noppen M. Am J Respiratory Care Med 2006;174:26
PNEUMOTORACE SPONTANEO
PRIMARIO (PSP)
La formazione della bleb avviene a seguito della
rottura alveolare secondaria a ostruzione
bronchiale “a valvola” da flogosi od infezione.
Un ruolo importante sembra acquisire in molti
casi il fumo di sigaretta.
Su 505 di casi con pnx, raccolti da 4 studi, il 91 % erano fumatori
(Light RW. Pleural Disease. Ed Williams & Wilkins, 1995).
Il rischio di PSP è strettamente correlato al
numero di sigarette.
MN/00
 7 volte più alto nei fumatori lievi (< 12 sig/die)
 21 volte nei fumatori moderati (13-22 sig/die)
 102 volte nei forti fumatori (> 22 sig/die)
Ci sono due ipotesi che spiegherebbero la formazione delle bleb e delle bolle
Un meccanismo congenito:
- Il tessuto polmonare del lobo superiore cresce più velocemente del tessuto
vascolare, causando una carenza vascolare e quindi la formazione della bolla.
Il secondo meccanismo è correlato con la pressione della cavità pleurica:
- la pressione della cavità pleurica diviene più negativa nella regione apicale del
polmone. In certe persone tale pressione può essere aumentata, come pure la
pressione alveolare e ciò può essere causa di formazione delle bolle e quindi
del pneumotorace
Tuberc Respir Dis 2014;76:99-104
Artificial Neural Network (ANN)
• Elaboration network
inspired from biology
• ANN analysis
– High number of
variables
– High probability of non
linear relationship
• Environment & PSP
clusters
– Incomplete observations
– High white noise
S. Croce e Carle Hospital, Cuneo (Italy)
Conclusions
• PSP incidence affected by environment
– Some factors could be modified
• PSP occurrence increases
– Warm windy days
–  Pressure
–  [NO2]
S. Croce e Carle Hospital, Cuneo (Italy)
Pneumotorace Spontaneo Primario: trattamento
Nei
casi
in
cui, dopo
la
semplice
aspirazione, il
trattamento
conservativo
con
drenaggio toracico falliscano, la
pleurodesi
con
talcaggio, eseguita mediante toracoscopia medica, in
anestesia locale, si è dimostrata
una
tecnica
sicura
e
con
un
ottimo rapporto costo –
beneficio
Efficienza
Eur Respir J 2006; 28: 637-650
Pneumotorace Spontaneo: gestione
Nel trattamento del PSS on PSP complicato ( es.
persistente o ricorrente), il trattamento diffuso della
pleura viscerale deve essere fatto:
- talcaggio ( poudrage) in toracoscopia medica,
- video toracoscopia–assistita chirurgica (VATS)
Eur Respir J 2006; 28: 637-650
Pneumotorace Spontaneo: conclusioni

La plurodesi (chimica o chirurgica) costituisce
l’intervento indispensabile ad assicurare una
efficacia terapeutica

Il talcaggio toracoscopico (“talc poudrage”) ha
un’efficacia sovrapponibile alle altre tecniche

L’opzione del trattamento delle anomalie polmonari
(bullectomia)
deve essere
considerata, in
particolare nei casi di fallimento del trattamento
sinfisante
Eur Respir J 2007; 29: 637-650
Pneumotorace Spontaneo Secondario: recidiva
1.
La prevenzione della recidiva deve essere considerata per
ogni paziente, anche al 1° episodio
2.
Il talcaggio toracoscopico (“talc poudrage”) rimane
verosimilmente la tecnica di scelta.
Quest’ultima è, ovviamente condizionata dalla primitiva
patologia polmonare
(Noppen, Eur Respir J 1997;10:412-7)
La toracoscopia medica e la VATS, sono tecniche
sovrapponibili in termini di efficacia e sicurezza,
ma devono essere meglio standardizzate per poter
permettere un confronto mediante studi controllati
e randomizzati
Eur Respir J 2006; 28: 637-650
Solo dal confronto delle idee può scaturire la verità
Marc Noppen
Linee Guida AIPO: Consensus Conference, Bologna 1998
PNEUMOTORACE SPONTANEO
1° EPISODIO
incompleto
< 20%
RECIDIVA
completo
> 20%
OSS/RIPOSO
ASP. DISC.
TORACOSCOPIA
DRENAGGIO
NO
RISOLUZIONE
TORACOSCOPIA MEDICA
SI
VATS
1° TIPO
2° TIPO
3° TIPO
4° TIPO
Assenza lesioni
parenchimali
Aderenze pleuroparenchimali
Blebs/Bolle < 2 cm
Blebs/Bolle > 2 cm
• talcaggio
• talcaggio
• talcaggio
• coagulazione
di bolle (< 1.5)
• bullectomia
• pleurectomia
• talcaggio