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Dante
Anno VII - n. 1 - Aprile 2008
In questo numero:
• Maspina e adenocarcinoma prostatico
• Carcinoma uroteliale e test FISH (2a parte)
• Rassegna stampa
• Leggi e professione
Delivery of AdvaNced TEchnology
Ruolo della maspina
nell’adenocarcinoma prostatico
Giuseppe Pizzicannella, Alfonso D’Orazio, Mimma Fattore
U.O. di Anatomia ed Istologia Patologica, Presidio Ospedale
“F. Renzetti” - Lanciano
Maspina: campi di applicazione
I
ndividuata negli anni ’90 la maspina è una proteina appartenente alla famiglia degli inibitori
della proteasi sierica che possiede
la proprietà di inibire lo sviluppo
sia dell’angiogenesi che delle metastasi, dimostrandosi così un soppressore della progressione tumorale.
Mette in evidenza le cellule mioepiteliali di cui colora il nucleo e il citoplasma e pertanto è stata soprattutto
testata a livello mammario, dove riveste un ruolo diagnostico in quanto permette, con l’evidenziazione
delle cellule basali, di orientare la
diagnosi verso una patologia benigna. Nel pancreas invece non è presente nel tessuto normale, mentre si
manifesta a livello del nucleo e del
citoplasma nei carcinomi in situ e
nelle forme infiltranti.
Il campo di applicazione puramente
diagnostico non è esaustivo per la
maspina, anche perché esistono marcatori per le cellule mioepiteliali di
eguale se non di superiore specificità.
Sono stati, infatti, proposti nuovi
ruoli per tale marker, specie in campo prognostico dove recenti studi,
sia pure preliminari, dimostrano che
donne affette da carcinoma della
mammella ad alto rischio con alti livelli cellulari di maspina presentano
un rischio di recidive minore, probabilmente in relazione al ruolo rivestito nell’inibizione dell’angiogenesi.
Tali conclusioni, tuttavia, non sono
univoche e spesso sono in contraddizione tra loro.
Nella prostata ci sono ragionevoli evidenze del ruolo prognostico
della maspina: essa è più rappresentata nei PIN e nei carcinomi indifferenziati, mentre nel tessuto
normale e nei carcinomi ben differenziati è sostanzialmente negativa.
Maspina e adenocarcinoma prostatico: un’esperienza di ricerca
A tal fine abbiamo testato 90 biopsie prostatiche appartenenti a
27 pazienti diversi.
Dei 27 casi esaminati, 25 avevano
diagnosi istologica di adenocarcinoma prostatico con diverso grado di differenziazione secondo la
classificazione WHO:
- 7 ben differenziati (score 2-4)
- 7 moderatamente differenziati
(score 5-6)
- 11 poco differenziati (score 7-10).
I risultati da noi ottenuti sono in
accordo con i dati della letteratura,
mostrando una percentuale di positività dell’espressione della maspina che aumenta con il grado
di indifferenziazione della neo-
Figura 1. Evidente espressione citoplasmatica di maspina in un adenocarcinoma prostatico scarsamente differenziato score 9 (5+4)
plasia: infatti negli 11 casi poco differenziati la percentuale di positività
delle cellule neoplastiche raggiunge
il 60% in 2 casi (Figura 1) mentre
gli altri 9 si attestano sul 40%. I 7
adenocarcinomi ben differenziati
(Segue a pag. 2)
Anno VII - n. 1 - Aprile 2008
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Dante
Delivery of AdvaNced TEchnology
Lo studio del danno genetico con test FISH n
e nel monitoraggio del carcinoma uroteliale
Roberto Bandelloni
Anatomia Patologica - Dipartimento Laboratori e Servizi E.O.
Ospedali Galliera di Genova
La prima parte del presente articolo,
relativa allo stato dell’arte sul carcinoma uroteliale superficiale e sulla
metodologia del test FISH, è stata pubblicata, a firma del Dr. Bandelloni,
nel numero 1 2007 della rivista.
Test FISH: i dati di un’esperienza triennale
scopica persistenti. Successivamente
tutti i pazienti sono stati sottoposti a
uretro/cistoscopia e a elettroresezione transuretrale: sia i pazienti con
esame endoscopico positivo per
neoplasia sia quelli con anamnesi positiva per carcinoma uroteliale con
citologia e/o FISH positiva o dubbia.
I nostri dati hanno dimostrato la
presenza di carcinoma uroteliale,
confermato dall’esame istologico,
in 80 su 168 (47,6%) casi. Le diagnosi di carcinoma uroteliale erano
così distribuite per grado e stadio:
basso grado n=25 (31,3%) alto grado n=55(68,7%); Cis n=14 (17,5%),
pTa n=23 (28,7%); pT1 n=33
(41,3%) e pT2-3 in n=10 (12,5%).
TABELLA 1. Accuratezza, sensibilità, specificità, valore predittivo negativo
e positivo della FISH e della citologia nella diagnosi del TCC
Nel triennio dal 2003 al 2006 sono
state eseguite nel nostro laboratorio
450 indagini FISH su urine spontanee, delle quali il maggior numero
riguarda 168 pazienti monitorati
presso la S.C. Urologia per neoplasia
uroteliale. L’età media dei pz. è 66,3
anni (30-99); 133 (79,2%) sono maschi, 35 (20,8%) femmine. In 120
di loro (71,4%) era nota una precedente diagnosi di carcinoma uroteliale. 48 pazienti (28,6%) hanno eseguito gli esami per sintomatologia
disurica e/o ematuria micro-macro-
Accuratezza
Sensibilità
Specificità
Val. pred. Pos.
Val. pred. Neg
FISH
Citologia
Valore di p
88,1%
88,8%
87,5%
86,6%
89,5%
82,7%
70%
94,35%
91,8%
77,6%
0,2
0,006
0,2
0,4
0,03
TABELLA 2. Risultati comparativi FISH e Citologia in relazione al grado nella
diagnosi del TCC
Displasia
Alto grado
Basso grado
FISH n. pos (%)
Citologia n. pos (%)
Valore di p
52/55 (94,6)
19/25 (76)
46/55 (83,6)
10/25 (40)
0,1
0,02
(Segue da pag. 1)
Bibliografia
mostrano una percentuale di positività variabile dal 10 al 20% (Figura
2). I due casi, sottoposti a terapia
ormonale prima della prostatectomia radicale, hanno mostrato una
alta espressione di maspina e questo, in accordo con la letteratura,
suggerisce che l’androgeno può
“smascherare” l’espressione di
maspina nel cancro prostatico lì
dove è frequentemente assente, e
pertanto la sua espressione potrebbe essere usata come un pos-
1) Zhila Khalkhali-Ellis. Maspin: the
new frontier. Clin Cancer Res 2006;
12:7279-7283.
2) Zhiqiang Zou, Wei Zhang, Denise
Young, Martin G. Gleave, Paul
Rennie,Theresa Connell, Roger
Connelly, Judd Moul, Shiv Srivastava,
Isabell Sesterhenn, Maspin expression
profile in human prostate cancer
(CaP) and in vitro induction of maspin expression by androgen ablation.
Clin Cancer Res 2002; 8:1172-1177.
3) Pierson Cr. McGowen R. Grigon D.
Sakr W. Dey J. Sheng S. Maspin is
up-regulated in premalignant prostate epithelia, Depar tment of
Figura 2. Espressione di maspina in
un adenocarcinoma prostatico ben
differenziato score 4 (2+2)
sibile biomarker della sensibilità
alla terapia ablativa androgenica.
La FISH è risultata positiva in 71
su 80 casi di neoplasia (88,7%), la
citologia in 56 su 80 (70%).
Nelle tabelle 1, 2 e 3 sono riportati comparativamente i dati riguardanti la sensibilità e specificità delle
due metodiche totali e in relazione
al grado e allo stadio.
In nessun caso di citologia positiva
la FISH è risultata negativa. Falsa
positività è stata riscontrata in 11 casi per la FISH e 5 per la citologia.
In conclusione, il test FISH per l’identificazione del danno genetico
nelle cellule uroteliali che spontaneamente sfaldano nell’urina, migliora, rispetto alla citologia urinaria anche in fase liquida, la sensibilità della diagnosi del carcinoma
R
R
(seconda parte)
R
nella diagnostica
RassegnaStampa
JCV VIRUS: DA ASINTOMATICO
A CARCINOGENETICO?
L’infezione primaria da John
Cunningham virus colpisce, solitamente in modo asintomatico, il 90%
della popolazione mondiale con
l’80-90% degli adulti sieropositivi
per il virus. Partendo da recenti dati che evidenziano un ruolo oncogenico di tale virus, il gruppo di ricerca giapponese, utilizzando tecniche
PCR e di immunoistochimica evidenzia un chiaro ruolo del JVC come fattore di rischio nell’oncogenesi dei carcinomi della lingua.
Kutsuna T. et al. Virchows Arch 2008;
DOI 10.1007/s00428-007-0534-0
uroteliale, soprattutto nelle forme
di basso grado e stadio.
La FISH è risultata falsamente negativa in alcuni test riguardanti tumori di basso grado e stadio a minore
TABELLA 3. Risultati comparativi FISH e Citologia in relazione allo stadio
nella diagnosi del TCC. I 15 casi di FISH positivi e citologia negativi
erano così suddivisi: 6 pTaG1, 1 pTaG2/3, 3 pT1G1, 5 pT1G3
Stadio
FISH n. pos (%)
Citologia n. pos (%)
Valore di p
CIS
pTa
pT1
pT2-3
14/14 (100)
16/23 (69,6)
31/33 (93,9)
10/10 (100)
14/14 (100)
9/23 (39,1)
23/33 (69,7)
10/10 (100)
0,08
0,02
Pathology, Wayne State University
School of medicine, Detroit PMID:
12430137(PubMed – indexed for
Medline)
4) Abraham S, Zhang W, Greenberg N,
Zhang M, Maspin functions as tumor suppressor by increasing cell
adhesion to extracellular matrix in
prostate tumor cells, Department of
molecular and cellular biology,
Baylor college of medicine, Houston,
Texas PMID: 12576872 (PubMed –
indexed for MEDLINE)
5) D’Aiuto M, Cancro al seno, nuovo test per individuare chi rischia ricadute:
http://guide.dada.net/oncologia/interventi/2003/03/131584.shtml
SARCOMA EPITELIOIDE:
UN CASO INUSUALE
Il sarcoma epitelioide (ES) è, di per
sé, raro. Tumore dei tessuti molli
ad elevata aggressività predilige la
popolazione degli adolescenti e dei
giovani adulti. In questo report viene presentato un ancor più raro
caso di paziente anziano (80 anni)
in cui è insorto il ES con, peraltro,
inusuali caratteristiche “angiomatoidi”. Viene discussa in particolar
modo la diagnosi differenziale con
emangioendotelioma e angiosarcoma epitelioide e il possibile nesso causale tra insorgenza del ES e
processo riparativo delle lesioni da
ustione presentato dal paziente.
Kaddu S. et al. J Cutan Pathol 2008;
35(3): 324-8
glioramenti procedurali per adeguare la quantità di cellule raccolte.
Il test Urovision è divenuto uno
strumento particolarmente utile
nella definizione di un “rischio
individuale” di tendenza alla recidiva e alla progressione, e nella
validazione di nuovi algoritmi di
follow-up in base al pattern molecolare (Figura 1).
Per approfondire
Figura 1. FISH negativa con pattern
normale, doppio segnale per ogni
sonda
possibilità di progressione e ricorrenza, con scarsa componente cellulare. Il dato ha pertanto attivato mi-
1) Kipp RB. Karnes RJ. Brankley SM.
et al. Monitoring intravescical therapy for superficial bladder cancer
using fluorescence in situ hybridization. J. Urol 2005; 173:401-404
2) Zelleweger T. Benz G. Cathomas G.
et al. Multi-target fluorescence in situ hybridization in bladder washings
for predicrtion of recurrent bladder
cancer. Int J Cancer 2006;
119:1660-1665
3) Bollmann M. Heller H. Bankfalvi A.
et al. Quantitative molecular urinary
cytology by fluorescence in situ hybridization: a tool for tailoring surveillance of patients with superficial
bladder cancer? B J U International
2005; 95:1219-1225
4) Kruger S. Thorns C. Stocker W. et
al. Prognostic value of MCM2 immunoreactivity in stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder.
E. Urology 2003; 43:138-145
informazioni in modo chiaro e comprensibile, sì da consentire al secondo di autodeterminarsi liberamente,
in modo pienamente cosciente, tanto
da assumersi gli oneri di una scelta
che è informata nella misura prospettata dal medico.
Come noto, è la stessa Costituzione
Italiana (art. 13 e art. 32 c.2) che proclama la libertà di ogni essere umano
di disporre del proprio corpo: ne consegue che, come riconosciuto dal
Tribunale di Milano (Sez. VII Civile, 14
maggio 1998, n. 551098), “…… l’attività
medica trova fondamento e giustificazione non tanto nel consenso dell’avente diritto (art. 50 Codice Penale)
che incontrerebbe spesso l’ostacolo di
cui all’art. 5 Codice Civile (sugli atti di
disponibilità del proprio corpo n.d.r.),
bensì nella prestazione svolta nel rispetto della libertà personale del paziente, ai fini della tutela di un bene
costituzionalmente garantito……”.
IL CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE
RUOLO DELL’ANATOMO-PATOLOGO
Anche l’anatomo-patologo, in virtù
delle nuove normative e dei sempre
più frequenti contenziosi relativi all’ambito specifico, può essere coinvolto in problematiche inerenti l’acquisizione del consenso informato
(scritto, orale, testimoniato che sia)
da parte del paziente sottoposto a
procedure diagnostico-terapeutiche.
È evidente che i problemi del consenso informato sono rivolti principalmente alle prospettive terapeutiche
che riguardano il paziente, tuttavia il
problema non muta minimamente se
il paziente deve sottoporsi a una procedura meramente diagnostica di tipo invasivo (si pensi per esempio a
una biopsia renale).
Se è vero che l’atto tecnico è opera
del chirurgo, spetta all’anatomo-patologo, per quella che è la sua competenza, informare eventualmente il
paziente dei limiti specifici dell’esame, dei limiti di diagnosticabilità di
una determinata patologia.
Ovviamente può trattarsi solo di un
ruolo “mediato” attraverso il chirurgo, anche se, altrimenti, l’anatomopatologo può essere chiamato a redigere parte del modulo di consenso
da sottoporre al paziente per quanto
riguarda la parte di sua specifica pertinenza.
GLI ASPETTI SANCITI
DALLA VIGENTE LEGISLAZIONE
Fatta questa premessa sul possibile
ruolo dell’anatomo-patologo, al più
generale discorso del consenso informato, preme ricordare una recente
sentenza della Corte di Cassazione
(Sez. III Civile, 14 marzo 2006, n.
5444) in materia di omessa informazione sui rischi di un trattamento
medico. La sentenza consente di
analizzare una problematica complessa e frequente in ambito medicolegale, ricca di risvolti interessanti, vista l’attuale dimensione assunta dal
rapporto interpersonale tra medico e
paziente, in cui il primo, in possesso
delle indispensabili competenze tecniche, deve trasferire all’altro le
Marco Carucci
Specialista in Medicina legale
e delle Assicurazioni,
specialista in Anatomia patologica
...continua nel prossimo numero con
Il consenso informato: ruolo del paziente, ruolo del medico
✃
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Le saremmo grati se, in entrambi i casi soprariportati, volesse fornirci i suoi commenti sull’iniziativa
Spedire, in busta chiusa, a: A. MENARINI Diagnostics, via Lungo l’Ema 7 - 50012 Bagno a Ripoli (FI)
Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs.n°196/2003, il sottoscritto……………………………………………………………… dichiara espressamente
di prestare il consenso all’intero trattamento dei propri dati da parte di Medicom - Divisione di Springer-Verlag Italia Srl. Ai sensi
dell’art. 7 del medesimo D. Lgs. n°196/2003, potrà esercitare i relativi diritti, fra cui consultare, rettificare e cancellare i propri dati scrivendo a Medicom - Divisione di Springer Verlag Italia Srl, Via Decembrio 28-20137 Milano