Transcript le resezioni anteriori per cancro del retto sottoperitoneale

LA RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO
PELVICO DOPO
CHIRURGIA DEL RETTO
Nel 1908 Ernest Miles descrisse l’intervento di amputazione
addomino perineale (APP) che ancor oggi porta il suo nome.
Questo intervento pur determinando una grave mutilazione
conseguente all’asportazione del retto e del complesso
sfinteriale , offriva sicuramente maggiori garanzie di radicalità
rispetto ad interventi più limitati ( Karske, Rankin etc).
Quest’intervento, pur con importanti modifiche atte a garantire
una maggiore radicalità, presenta ancor oggi indicazioni ,
anche se fortunatamente molto più limitate.
Grazie alle innovazioni tecnologiche e al miglioramento delle
conoscenze in oncologia è stato possibile realizzare interventi
che garantissero la continuità intestinale anche per tumori del
retto basso.
L’intervento di resezione anteriore del retto (RAR) ,fu proposta
da Dixon negli anni ’40 come alternativa all’AAP inizialmente
nei tumori del retto prossimale.
Nel 1980 Knight e Griffen proposero la tecnica di anastomosi
con doppia suturatrice nelle resezioni anteriori del rettoe oggi la
RAR è l’intervento di scelta per le neoplasie del retto medio,
basso e ultra basso (< a 5 cm dall’o.a.)
Negli ultimi anni la ricerca si è sempre più occupata della
verifica dei risultati funzionali dopo chirurgia del retto con
salvataggio degli sfinteri.
Infatti una volta realizzata la continuità intestinale, spesso il
paziente presenta per periodi più o meno lunghi disturbi della
defecazione tali da determinare un più o meno marcato
peggioramento della qualità di vita una volta guarito.
FISIOLOGIA
FUNZIONI ANORETTALI
SECREZIONE ED ASSORBIMENTO
ATTIVITÀ MOTORIA:
 Continenza
 Defecazione
FISIOLOGIA
CONSISTENZA DELLE FECI
COMPLIANCE RETTALE
ANGOLO ANORETTALE
SENSIBILITA’ ANO-RETTALE
SFINTERI ANALI
CONTINENZA
da “Chirurgia Proctologica Ambulatoriale” M. Trignano
Antonio Delfino Editore
FATTORI DETERMINANTI
IL MECCANISMO DELLA CONTINENZA
FATTORI DETERMINANTI
IL MECCANISMO DELLA COMPLIANCE RETTALE
STUDIO MANOMETRICO-FUNZIONALE ANO-RETTALE
50mmHg
Tono basale
Contrazione
Rilasciamento
FISIOPATOLOGIA
ANO-RETTALE DOPO SPP
Funzione di serbatoio della neo-ampolla
1. Riduzione della compliance rettale con
aumento del numero delle evacuazioni
2.
COMPLIANCE
DIST. OA
Mc Donald , Heald
3.
COMPLIANCE con anast. meccaniche.
Di Matteo
4.
La compliance dipende dal segmento
intestinale adottato.
5.
La ridotta compliance è compensata da un
aumento della attività riflessa dello SEA
Corman
FISIOPATOLOGIA
ANO-RETTALE DOPO SPP
Attività dello sfintere anale interno
1.
2.
3.
L’attività dello SAI è responsabile del 80%
dell’ART.
Lesioni iatrogene dello sfintere o
dell’innervazione intrinseca o estrinseca
deterninano una dell’ART.
Le manovre di dilatazione condotte
cautamente ( div. di Parks , CEEA ) non
determinano permanente dell’ART.
Yoshioka – Jeng Kai Jiang
4.
Nelle mucosectomie transanali eseguite per
anastomosi colo-anali il rischio di lesioni
dirette dello SAI.
Keighley
FISIOPATOLOGIA
ANO-RETTALE DOPO SPP
Attivita dello sfintere anale esterno e pavimento pelvico
1.
Le lesioni dirette dello SAE o neurologiche
(nn pudendi) sono rare.
Yamagata; Gregoire M
2.
Dopo anastomosi colo rettali o colo anali si
osserva un incremento della attività riflessa
dello SAE che può supplire alla della
compliance del neo retto.
Tonelli F
3.
L’angolo ano rettale non viene modificato
dopo RAR, se non in soggetti predisposti
(SDR da perineo discendente).
Bartolo;Swash M
Il 5% dei pazienti sottoposti a RAR
presenta incontinenza.
Mc Donald P J ;Br J Surg 1983
 Il 60% presenta soiling o importanti
cambiamenti dell’alvo dopo RAR.
Lewis W G; Dis Colon Rectum 1995
 Il 16 % fa uso di panno.
Il 63,2% è incapace di discriminare fra
gas e feci
Yik-Hong Ho; World J. Surg. 2001
Il 36 e il 18% rispettivamente dopo HAR
e dopo LAR presenta costipazione.
Jaana H Vironen. Dis Colon Rectum 2006
ANTERIOR RESECTION SYNDROME
(ARS)
ANTERIOR RESECTION SYNDROME (ARS)
Definizione:
“The anterior resection syndrome consists of
frequency, urgency, fragmentation and incontinence of
faeces, in patients who have reciveded surgical resection
of colorectal cancer.”
L. DeSnoo, S. Faithfull .European Institute of Health and Medical Sciences 2006
ANTERIOR RESECTION SYNDROME (ARS)
K.E. Matzel et al – Colorectal Disease 2002, 5, 458-464
COLONIC RESERVOIR AFTER ARR
COLONIC J POUCH
Nel 1986 Lezorthes e coll. propongono la
realizzazione di una J pouch colica , al fine di creare un
resevoir che ovviasse alla asportazione totale o parziale
del retto nei pazienti sottoposti a RAR.
L’intervento inizialmente prevedeva la costituzione di
un pouch colico di 8 – 12 cm di lunghezza.; attualmente
viene adottata una lunghezza del di 5 – 6 cm.
In studi comparati, Colonic J pouch vs straight RAR
si evidenzia:
 Allungamento tempi operatori
 Ugual incidenza di complicanze postoperatorie
 Richiede maggior esperienza da parte dell’ Equipe
COLONIC J POUCH: risultati funzionali
J POUCH VS STRAIGHT ANASTOMOSIS
“…….either a colonic J-pouch or a straight anastomosis performed on the descending
colon in low-anterior resection with TME are methods that can be used with similar
expected surgical and functional results……..”
Teleky B e Coll. 2006
“… In patients undergoing a restorative resection for low rectal cancer, a colonic JP offers
significant advantages in function over a straight anastomosis or a coloplasty …”
Fazio VW e Coll.2007
ARR : TRATTAMENTO
BIOFEEDBACK
ELETTROSTIMOLAZIONE
BIOFEEDBACK
BFB NELLA RIABILITAZIONE POSTOPERATORIA
Indispensabile almeno
l’integrità dello SAE .
BFB nella riabilitazione post
La riabilitazione mira a migliorare la capacità contrattile dello SAE senza
operatoria
e con stimoli volumetrici endoluminali.

In
questo modo si mira da un lato a migliorare le performances sfinteriali
e dall’altro a innalzare la soglia volumetrica scatenante il RIRA.
Ciclo
di 10 sedute bisettimanali, che prevedono la associazione di BFB e
di ES nella stessa seduta.
CONCLUSIONI
1. Oggi il trattamento radicale del tumore del retto medio e basso
prevede la Resezione Anteriore del Retto associata alla TME
come gold standard.
2. Pur associando all’intervento
la NERVE SPARING
TECNIQUE, l’incidenza di disturbi della defecazione post
operatori rimane significativo.
3. La realizzazione di COLONIC RESERVOIR sembrerebbe utile
per la prevenzione dei sintomi da ARS, ma i risultati di
letteratura non sono univoci.
4. Un precoce trattamento riabilitativo mediante BFB ed ES
inteso come complemento terapeutico essenziale, permette una
più rapida ripresa postoperatoria e un miglioramento della
qualità di vita del paziente sottoposto a trattamento radicale .